巨大胎兒

(一)發(fā)病原因
巨大胎兒是多種因素綜合作用的結(jié)果，很難用單一的因素解釋。臨床資料表明僅有40%的巨大胎兒存在各種高危因素，其他60%的巨大胎兒無(wú)明顯的高危因素存在。根據(jù)Williams產(chǎn)科學(xué)的描述，巨大胎兒常見的因素有糖尿病、父母肥胖、經(jīng)產(chǎn)婦、過(guò)期妊娠、孕婦年齡、胎兒的性別、上胎巨大胎兒、種族和環(huán)境等。
1.孕婦糖尿病 不管是妊娠合并糖尿病，還是妊娠期糖尿病，巨大胎兒的發(fā)病率均明顯升高。在胎盤功能正常的情況下，孕婦糖尿病胎兒的血糖濃度均升高，導(dǎo)致胎兒胰島素分泌反應(yīng)性升高。胎兒高糖血癥和高胰島素血癥使胎兒合成代謝增加，導(dǎo)致巨大胎兒的發(fā)病率上升，最高的可達(dá)20%以上，而正常孕婦中巨大胎兒的發(fā)生率僅為9%。但是，并不是所有糖尿病孕婦的巨大胎兒的發(fā)病率升高。當(dāng)糖尿病合并妊娠的White分級(jí)在B級(jí)以上時(shí)，由于胎盤血管的硬化，胎盤功能降低，巨大胎兒的發(fā)病率并不升高，反而使胎兒生長(zhǎng)受限的發(fā)病率升高。
并且，妊娠合并糖尿病中發(fā)生的巨大胎兒的形態(tài)不同于其他的巨大胎兒。Modanlou和McFarland等通過(guò)測(cè)量胎兒的各徑線后發(fā)現(xiàn)：特別是糖尿病孕婦的胎兒的脂肪大量堆積于肩部和軀干，這些胎兒易發(fā)生肩難產(chǎn)。Bernstein等測(cè)量肩胛下和肱三頭肌的皮下脂肪的厚度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)糖尿病孕婦由于新生兒肥胖引起頭盆不稱導(dǎo)致剖宮產(chǎn)的比例增高。
2.肥胖 孕婦體重過(guò)重、肥胖對(duì)孕婦和新生兒都有不良影響。首先，肥胖者糖尿病、慢性高血壓等疾病的發(fā)病率升高，Calandra等報(bào)道當(dāng)孕婦妊娠期體重大于第95百分位數(shù)，發(fā)生明顯高血壓的危險(xiǎn)性是正常孕婦的10倍，約17%為妊娠期糖尿病。其次，肥胖是獨(dú)立于糖尿病的另一重要因素。肥胖孕婦的巨大胎兒發(fā)生率明顯升高，并且，在肥胖的糖尿病孕婦中，巨大胎兒的發(fā)病率進(jìn)一步升高。Johnson等對(duì)588例體重>113.4kg(250磅)及588例體重<90.7kg(200磅)婦女的妊娠并發(fā)癥比較，發(fā)現(xiàn)肥胖者的妊娠期糖尿病、巨大胎兒以及肩難產(chǎn)的發(fā)病率分別為10%、24%和5%，明顯高于后者的0.7%、7%和0.6%。當(dāng)孕婦體重>136kg(300磅)時(shí)，巨大胎兒的發(fā)生率高達(dá)40%。可見孕婦肥胖與妊娠期糖尿病、巨大胎兒和肩難產(chǎn)等均有密切的相關(guān)性。
3.過(guò)期妊娠 與巨大胎兒有明顯的相關(guān)性，過(guò)期妊娠的巨大胎兒的發(fā)生率明顯大于足月妊娠，根據(jù)1987年Eden統(tǒng)計(jì)，過(guò)期妊娠的新生兒出生體重比足月兒的體重增加120～180g，巨大胎兒的發(fā)生率是足月兒的7倍，肩難產(chǎn)的發(fā)生率比足月兒增加2倍;而且，隨著孕周的增加，巨大胎兒的發(fā)病率不斷增加。Arias等報(bào)道妊娠38～40周的巨大胎兒的發(fā)生率為10.4%，妊娠41～42周的發(fā)生率為20%，妊娠43～44周為42.3%。因此，只要胎盤的功能良好，胎兒不斷生長(zhǎng)，以至孕期越長(zhǎng)，胎兒體重越大。
4.羊水過(guò)多 巨大胎兒往往與羊水過(guò)多同時(shí)存在，二者的因果關(guān)系尚不清楚。Chamberlain等用B超檢測(cè)羊水池的深度，其垂直深度>8cm為羊水過(guò)多。在7096例羊水量正常的病例中，巨大胎兒的發(fā)生率為8.7%，在43例羊水過(guò)多中巨大胎兒的發(fā)生率為33.3%。Benson等的研究發(fā)現(xiàn)巨大胎兒中合并羊水過(guò)多的有17%，而正常體重胎兒合并羊水過(guò)多僅為8%。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.遺傳因素 有一系列過(guò)程參與胎兒的生長(zhǎng)和發(fā)育，包括：器官分化、體重增加和機(jī)體功能完善。胎兒生長(zhǎng)(包括細(xì)胞生長(zhǎng)、分化和蛋白合成)的細(xì)胞水平過(guò)程至今尚未完全闡明。通常情況下，單胎妊娠在36周以后，雙胎妊娠在30周以后胎兒生長(zhǎng)速度減慢。在早孕期和中孕期，不同胎兒的體重大致相似。至晚孕期，遺傳因素和環(huán)境因素(包括母親營(yíng)養(yǎng)和胎盤因素)共同對(duì)胎兒的生長(zhǎng)和發(fā)育起調(diào)節(jié)作用。對(duì)單卵雙胎的研究顯示，遺傳因素對(duì)胎兒體重的影響較大，單卵雙胎的兩個(gè)胎兒體重有顯著的相關(guān)性。種族和胎兒性別等通過(guò)遺傳影響胎兒體重，其中足月產(chǎn)男嬰較女嬰重150～200g。母親較父親能更多通過(guò)遺傳影響胎兒體重。
2.激素、生長(zhǎng)因子
(1)胰島素：是調(diào)節(jié)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的重要激素。由于孕婦胰島素不能通過(guò)胎盤，胎兒胰島素均來(lái)自胎兒體內(nèi)。對(duì)胎猴和胎鼠注射胰島素可使其體重增加10%～25%，對(duì)胎羊和胎鼠輸注葡萄糖可使其體重增加10%～20%。但對(duì)胎豬和胎羊應(yīng)用胰島素未證明可增加其體重。在人類，有報(bào)道顯示胎兒胰島發(fā)育不良可導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限(FGR)，胎兒生長(zhǎng)遲緩始于妊娠30～32周。對(duì)胎羊切除胰腺可導(dǎo)致胎羊體重生長(zhǎng)減少40%～50%，應(yīng)用胰島素替代治療可使胎羊生長(zhǎng)正常。受孕婦胰島素調(diào)節(jié)，孕婦的血糖水平處于較窄的變化范圍，故通過(guò)胎盤達(dá)到胎兒體內(nèi)的血糖水平相對(duì)穩(wěn)定。盡管在孕8～10周的胎兒體內(nèi)即可檢出胰島素，但直到妊娠20周時(shí)胎兒體內(nèi)的胰島素才對(duì)血糖變化起調(diào)節(jié)作用。胎兒體內(nèi)胰島素對(duì)血糖的調(diào)節(jié)作用受胎兒血糖水平影響，慢性胎兒高血糖可增加胎兒分泌胰島素量和胎兒胰腺β細(xì)胞的敏感性。對(duì)胎兒胰島素受體的研究顯示，至妊娠19～25周，胎兒組織胰島素受體水平達(dá)到最高，之后，胎兒組織對(duì)胰島素的親和力也進(jìn)一步提高。
(2)胰島素樣生長(zhǎng)因子(IGF)：存在于胎盤和胎兒體內(nèi)，研究較多的IGF包括IGF-1和IGF-2。IGF-1能促使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)通過(guò)胎盤達(dá)到胎兒，并促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育。母親在饑餓時(shí)胎兒IGF-1水平下降，給胎兒輸注葡萄糖或胰島素可使IGF-1恢復(fù)正常。給晚孕期胎羊輸注IGF-1可增加胎羊頭臀徑，并促進(jìn)其器官的生長(zhǎng)和發(fā)育。IGF-2可影響胎盤生長(zhǎng)，IGF-2通過(guò)影響胎盤影響胎兒的生長(zhǎng)和發(fā)育。IGF-2基因缺失的裸鼠同時(shí)存在胎盤生長(zhǎng)遲緩和胎鼠生長(zhǎng)受限。
胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白(IGFBP)與其他生長(zhǎng)抑制因子通過(guò)對(duì)抗IGF，調(diào)節(jié)胎兒的生長(zhǎng)和發(fā)育。至今至少發(fā)現(xiàn)了6種IGFBP，這些IGFBP與IGF-1、IGF-2和胰島素結(jié)合調(diào)節(jié)胎兒的生長(zhǎng)和發(fā)育。其中IGFBP-3結(jié)合80%的IGF，其余的IGFBP結(jié)合約19%的IGF，僅有少于1%的IGF處于游離狀態(tài)。已經(jīng)從人類多處組織中檢出與IGF有高度親和力的細(xì)胞表面受體，其中IGF受體的結(jié)構(gòu)與胰島素受體相似，其可與IGF-1、IGF-2和胰島素結(jié)合。IGF-2受體與IGF-2有高度親和力。
(3)瘦素：在調(diào)節(jié)孕婦和胎兒體重過(guò)程中有一定的作用。Shaarawy(1999)等發(fā)現(xiàn)孕婦血清瘦素水平與孕婦肥胖和大于胎齡兒發(fā)生相關(guān)。高云等(2000)證明臍血瘦素水平與胎兒體重呈正相關(guān)。
(4)其他激素：生長(zhǎng)激素對(duì)出生后嬰兒的生長(zhǎng)和發(fā)育起重要作用，但其在胎兒出生前對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響較小。例如，無(wú)腦胎兒的生長(zhǎng)激素水平較正常減少80%，但患病胎兒的體重?zé)o明顯減少。在動(dòng)物研究中，切除垂體或?qū)?dòng)物斷頭并未影響胎兒生長(zhǎng)率。
甲狀腺素對(duì)胎兒生長(zhǎng)調(diào)節(jié)的作用較小。對(duì)甲狀腺毒素癥胎兒進(jìn)行觀察，盡管其甲狀腺素產(chǎn)生增加，但并未發(fā)現(xiàn)胎兒生長(zhǎng)率增加，甚至發(fā)現(xiàn)存在可疑胎兒生長(zhǎng)受限。腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)胎兒成熟(特別是肺和腸成熟)過(guò)程起重要作用。
3.環(huán)境因素 孕婦營(yíng)養(yǎng)不良可影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育。孕婦慢性病影響胎盤灌注可導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限。某些代謝異?；蚨舅?如孕婦苯丙酮尿癥、Graves病、酗酒等)也可影響胎兒生長(zhǎng)。胎兒從胎盤獲取適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)可使胎兒遺傳學(xué)生長(zhǎng)潛能得以充分發(fā)揮。