妊娠合并癲癇別名:妊娠合并癲癇癥
(一)治療
1.孕前咨詢
(1)長(zhǎng)期無(wú)發(fā)作者應(yīng)將藥物減量至停用,病情仍穩(wěn)定者妊娠最理想。停藥階段要加強(qiáng)防護(hù)。
(2)仍有發(fā)作者,應(yīng)與神經(jīng)科醫(yī)師協(xié)同調(diào)整藥量控制發(fā)作后再妊娠。用藥原則如下:
①盡可能用單一藥物。
②大發(fā)作者首選苯巴比妥作為長(zhǎng)期用藥;小發(fā)作者可選用卡馬西平或撲米酮,無(wú)效時(shí)再考慮換用苯妥英(苯妥英鈉)或乙琥胺等。
③禁用三甲雙酮或丙戊酸鈉等明顯致畸藥。
④長(zhǎng)期使用苯巴比妥或苯妥英(苯妥英鈉)應(yīng)補(bǔ)充維生素D及葉酸。前者每天 400U,后者每天1mg。
⑤定期監(jiān)測(cè)血藥濃度,調(diào)整藥量以維持其有效水平;有些學(xué)者的經(jīng)驗(yàn)是僅在標(biāo)準(zhǔn)藥量仍不能控制病情以及不能很好配合治療的患者中才進(jìn)行監(jiān)測(cè)(坎寧安等,2002)。常用藥物劑量及有效血藥濃度。
2.孕期管理 除常規(guī)的孕期保健外,要注意以下問(wèn)題:
(1)補(bǔ)充維生素D及葉酸。
(2)監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育:妊娠18~24周行B超篩查胎兒畸形,有條件者可行超聲心動(dòng)檢查以排除先天心臟畸形;采用妊娠圖或隔期B超監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育;妊娠30~32周后,需否常規(guī)定期進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)尚有不同意見(jiàn),但若有宮內(nèi)缺氧高危因素者則應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)護(hù)。
(3)抗癲癇藥物應(yīng)用的注意事項(xiàng):
①說(shuō)服并監(jiān)督患者按規(guī)定服藥;
②不得任意變動(dòng)原來(lái)的有效方案;
③酌情監(jiān)測(cè)血藥濃度,能測(cè)定游離藥物的濃度更好,以維持最低有效劑量,預(yù)防發(fā)作;
④早孕反應(yīng)嚴(yán)重者采用緩釋膠囊于每晚投藥,有助于維持血藥濃度。
(4)長(zhǎng)期服用苯巴比妥或苯妥英(苯妥英鈉)者可致胎、嬰兒體內(nèi)維生素K依賴性的凝血因子缺乏。應(yīng)于妊娠34周始給予維生素K110mg,1次/d,以防止新生兒出血。有些學(xué)者不采用此法,原因是維生素K是否可以通過(guò)胎盤尚不清楚,另外嬰兒出生后注射維生素K也同樣可以達(dá)到預(yù)防出血的目的(坎寧安等,2002)。
(5)癲癇大發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理:
①保持呼吸道通暢,防止吸入與外傷。
②原使用抗癲癇藥物者應(yīng)取血測(cè)血藥濃度。
③藥物:
A.首選地西泮(安定)10mg緩慢靜推,隔15~20min可重復(fù)應(yīng)用,總量不超過(guò)30mg;
B.連續(xù)發(fā)作時(shí),還可加用苯妥英(苯妥英鈉)200~300mg加5%葡萄糖注射液20~40ml,緩慢靜脈推注,用量依血藥濃度而定,每分鐘注射不超過(guò)50mg,必要時(shí)30min后可再注射100mg。有心律不齊、低血壓或肺功能損害者要慎用。發(fā)作不止時(shí)還可用異戊巴比妥鈉300~500mg溶于注射用水10ml內(nèi),緩慢靜注,一旦出現(xiàn)呼吸抑制則應(yīng)停止。上述處理仍不能控制時(shí)可采用副醛或全身麻醉。
妊娠期首次發(fā)作者,經(jīng)體格檢查、神經(jīng)系檢查、血生化檢測(cè)、腦電圖檢查、頭顱MRI或CT掃描等,檢查均無(wú)異常發(fā)現(xiàn)時(shí),可以觀察,不必用抗癲癇藥物,因大都不再發(fā)作;當(dāng)發(fā)作2次或以上者則應(yīng)使用抗癲癇藥物,選單一藥物,由小劑量開(kāi)始,逐漸增量直至控制發(fā)作,監(jiān)測(cè)血藥濃度有助于調(diào)整藥量,避免毒性作用。
④加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)。
⑤保持水電解質(zhì)平衡。
⑥預(yù)防腦水腫:可用地塞米松首次10mg,以后5mg,每4~6小時(shí)1次,肌內(nèi)或靜脈注射。
3.分娩的處理 該類患者應(yīng)在有血液科的醫(yī)療單位分娩,分娩時(shí)有兒科醫(yī)師協(xié)同處理。
(1)分娩方式:除有產(chǎn)科指征外應(yīng)陰道分娩。
(2)產(chǎn)程中用藥:
①孕期未用維生素K者,臨產(chǎn)后應(yīng)給維生素K1 10mg肌內(nèi)注射;
②抗癲癇藥物宜經(jīng)靜脈或肌肉給予,產(chǎn)程長(zhǎng)者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。
(3)新生兒娩出后,留臍血測(cè)凝血酶原時(shí)間與活動(dòng)度,并及時(shí)給予維生素K1 5mg,肌內(nèi)注射。
(4)詳細(xì)檢查新生兒有無(wú)畸形。
4.產(chǎn)后處理 不可立即將藥物減量,應(yīng)定時(shí)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè),調(diào)整藥量。關(guān)于母乳喂養(yǎng)的問(wèn)題,一致認(rèn)為接受藥物治療的癲癇產(chǎn)婦可以進(jìn)行母乳喂養(yǎng),原因是藥物在乳汁中的含量遠(yuǎn)低于母血中的濃度。避孕可以采用工具或節(jié)育器,由于抗癲癇藥物誘導(dǎo)肝P450酶的活性而加速了雌激素的代謝,使用低劑量口服避孕藥容易發(fā)生突破性出血及避孕失敗,如欲使用應(yīng)選擇含炔雌醇50μg的口服避孕藥物。
5.新生兒的特殊問(wèn)題
(1)新生兒凝血障礙:發(fā)生于生后24h內(nèi)(有些發(fā)生于胎兒),出血部位也不尋常,可見(jiàn)于胸腔或腹膜后,嚴(yán)重者致命;不同于一般的新生兒出血病,發(fā)生于出生后2~5天。因此產(chǎn)后24h內(nèi)要嚴(yán)密觀察,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血情況,定時(shí)檢查凝血酶原時(shí)間有助于診斷。凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)者還可重復(fù)注射維生素K1,發(fā)生出血時(shí)可以輸入新鮮冷凍血漿及凝血因子。
(2)藥物撤退綜合征:妊娠晚期使用巴比妥類藥物,劑量達(dá)60~120mg/d或使用撲米酮者,嬰兒對(duì)藥物常發(fā)生依賴。有20%左右的嬰兒于生后1周內(nèi)表現(xiàn)興奮、不安靜、啼哭、震顫或入睡困難等,然并不抽搐,通過(guò)加強(qiáng)護(hù)理可以渡過(guò)此階段,多需要1周左右。
(3)長(zhǎng)期隨訪:了解身體、精神及智力等的發(fā)育情況。
(二)預(yù)后
1.妊娠對(duì)癲癇的影響 對(duì)此已爭(zhēng)論了百余年,多數(shù)報(bào)道25%~45%的患者在孕期中發(fā)作頻度增加,5%~14%減少,其余無(wú)變化。孕前平均每月發(fā)作1次以上者,半數(shù)以上在孕期更難控制;平時(shí)發(fā)作稀少者,孕期發(fā)作頻度增加的機(jī)會(huì)不足25%。早年報(bào)道缺少發(fā)作控制程度與血藥濃度間的關(guān)系,因此未能揭示孕期發(fā)作頻度變化的原因,也沒(méi)找到有效的預(yù)測(cè)參數(shù)。
近年來(lái),對(duì)抗癲癇藥物的血藥濃度監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)足月時(shí)血藥濃度較早孕期平均降低40%,有些病例的血藥濃度低于有效水平,可能為發(fā)作頻度增加的原因。血藥濃度下降的因素包括:
①孕婦顧慮藥物對(duì)胎兒產(chǎn)生不良影響,而自動(dòng)停服或減量;
②早孕反應(yīng)嚴(yán)重影響藥物的正常服用與吸收;
③生理性血容量增加及胎兒胎盤循環(huán)的建立,藥物分布廣泛而被稀釋;
④妊娠期胃腸道功能改變、肝代謝及腎排泄功能旺盛,干擾藥物吸收及加速藥物的清除;
⑤合并應(yīng)用葉酸、抗酸藥及抗組胺藥均可干擾藥物的吸收與代謝。另外,發(fā)作的閾值在妊娠期有所下降,睡眠狀況及過(guò)度換氣均可影響閾值。
妊娠期血漿蛋白濃度下降,游離藥物相應(yīng)增多,藥物的活性又有相應(yīng)增強(qiáng)的一面。
綜上所述,可見(jiàn)影響藥物作用的因素極為復(fù)雜,需要具體分析,游離藥物濃度的測(cè)定對(duì)調(diào)整藥量更有指導(dǎo)意義。
2.癲癇對(duì)妊娠的影響
(1)疾病對(duì)妊娠的影響:
①患癲癇的孕婦(含用藥治療者)有85%~90%的機(jī)會(huì)獲得正常嬰兒。妊娠期并發(fā)癥如自然流產(chǎn)、雙胎、低出生體重兒、早產(chǎn)或妊娠期高血壓疾病等的發(fā)生率與正常人群相似(Olafsson等,1998),但也有不少報(bào)道表明癲癇孕婦的早產(chǎn)及妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率為正常人群的2~3倍。
②胎兒缺氧性損傷見(jiàn)于癲癇大發(fā)作或持續(xù)狀態(tài)等長(zhǎng)時(shí)間抽搐者。對(duì)其確切的了解還有待于設(shè)計(jì)周密的前瞻性研究。
③胎兒畸形:與正常人群相比,明顯畸形的風(fēng)險(xiǎn)增加了2.7倍,而平均出生體重及圍生兒死亡率并無(wú)差異(Olafsson等,1998)。癲癇患者的基因缺陷,在特定的環(huán)境因素作用下,在誘發(fā)癲癇的同時(shí)可能產(chǎn)生致畸作用,所謂胎兒苯妥英綜合征的某些典型表現(xiàn),部分是來(lái)自患病母親的遺傳。
④子代癲癇:發(fā)生的機(jī)會(huì)既往報(bào)道約為1/30,取決于疾病的病因,特發(fā)性者的危險(xiǎn)大于繼發(fā)性者,有報(bào)道父母一方患有特發(fā)性癲癇,子代發(fā)病的危險(xiǎn)為2%~3%,雙方均為患者則幾率更高;也有不同的觀點(diǎn),認(rèn)為父系患者對(duì)子代的影響少。
(2)抗癲癇藥物對(duì)妊娠的影響:
①孕期合并癥:
A.維生素D及葉酸缺乏,苯巴比妥及苯妥英(苯妥英鈉)能以誘導(dǎo)肝微粒體酶的活性,促使25-羥維生素D3轉(zhuǎn)化為無(wú)活性的24,25雙羥維生素D3,同時(shí)消耗輔酶葉酸,另外苯妥英(苯妥英鈉)還可干擾葉酸吸收。維生素D缺乏導(dǎo)致低鈣血癥、手足抽搐;葉酸缺乏與胎兒畸形有關(guān),還可引起巨幼紅細(xì)胞貧血,然對(duì)此亦有不同意見(jiàn)。補(bǔ)充葉酸可進(jìn)一步降低血藥濃度,但多數(shù)學(xué)者仍主張補(bǔ)充;
B.卡馬西平可致胎兒生長(zhǎng)受限的發(fā)生率增加;
C.三甲雙酮增加自然流產(chǎn)率。
②致畸作用:胎兒畸形受藥物、遺傳及孕期合并癥等多種因素的影響。對(duì)抗癲癇藥物的致畸作用一直存在不同的看法,但多數(shù)報(bào)道表明妊娠期用藥者胎兒畸形的發(fā)生率為正常人群的2~3倍,最常見(jiàn)的畸形為唇裂、腭裂、先天性心臟病或小頭畸形等。
A.藥物種類與致畸作用:三甲雙酮可以引起多發(fā)性畸形,且精神發(fā)育遲緩的發(fā)生率增高;丙戊酸鈉可增加顱面畸形、骨骼異常及神經(jīng)管畸形的發(fā)生率,因此在準(zhǔn)備受孕前及妊娠期禁用。苯巴比妥、苯妥英(苯妥英鈉)及卡馬西平的致畸作用相對(duì)較輕,亦可引起小頭畸形、顱面畸形、肢體遠(yuǎn)端發(fā)育不良及輕、中度精神發(fā)育遲緩等。
B.藥物致畸的可能機(jī)制:苯巴比妥、苯妥英(苯妥英鈉)及卡馬西平產(chǎn)生類似的畸形,推測(cè)與其環(huán)氧化代謝過(guò)程有關(guān),環(huán)氧化物中介可能是致畸的原因。
③圍生兒死亡率:為正常人群的2倍。主要原因一是嚴(yán)重胎兒畸形的發(fā)生率高;二是新生兒出血的發(fā)生率高。
④遠(yuǎn)期影響:有資料表明低于中毒水平的抗癲癇藥物及短時(shí)間的發(fā)作不增加?jì)雰旱椭巧痰奈kU(xiǎn);亦有研究表明,孕期暴露于藥物的嬰兒精神發(fā)育不良者占1.4%,稍高于對(duì)照組,但5.5歲時(shí)的智商卻明顯落后。
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