(一)治療
1.內(nèi)科治療
(1)對糖尿病的治療：高血糖是導(dǎo)致糖尿病腎病的主要因素，美國糖尿病控制與合并癥試驗(yàn)研究(DCCT)和英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)結(jié)果均表明嚴(yán)格控制高血糖能夠降低糖尿病腎病的發(fā)生。因此，目前對糖尿病腎病早期的基本治療，仍是積極地控制糖尿病，包括飲食治療、應(yīng)用口服藥和胰島素。
飲食治療：臨床和實(shí)驗(yàn)研究均觀察到高蛋白飲食可增加腎小球的血流量和壓力，加重高血糖所引起的腎血流動(dòng)力學(xué)改變。低蛋白飲食可使增高的GFR下降，延緩糖尿病患者腎功能損傷的速度。因此，目前主張?jiān)谔悄虿∧I病早期即應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入量0.8g/(kg·d)，對已有大量尿蛋白、水腫和腎功能不全的病人，除限制鈉的攝入外，對蛋白質(zhì)攝入宜采取“少而精”即限量保質(zhì)的原則，以每天每公斤體重0.6g/(kg·d)高生物價(jià)值的動(dòng)物蛋白為主，必要時(shí)可適量給予氨基酸、血漿或全血，在胰島素保證下，可適量增加碳水化合物的入量以保證有足夠的熱量，避免蛋白質(zhì)和脂肪分解增加，脂肪宜選用植物油。
口服降糖藥治療：口服藥宜選用格列喹酮(gliquidone，glurenorm)，此藥為第2代磺脲類口服降糖藥，口服吸收快而完全，并且主要在肝臟代謝形成羥基化和甲基化的代謝產(chǎn)物95%通過膽汁從糞便排出，只有不到5%由腎臟排出，因此，對腎臟的影響小而且日劑量范圍大15～20mg，對糖尿病腎病早期和臨床期均可選用。其次是格列吡嗪(glipizide)也屬第2代磺脲類口服降糖藥，雖然其代謝產(chǎn)物部分由腎臟排出，但其代謝產(chǎn)物活性弱，故不易引起低血糖反應(yīng)，比較安全。格列苯脲(glyburide)以及格列齊特(gliclazide)的活性代謝產(chǎn)物均部分由腎臟排出，當(dāng)腎功能不好排出延遲可引起頑固性低血糖反應(yīng)，尤其是老年人應(yīng)慎用。氯磺丙脲(chlorpropamide)因其半衰期長(32h)，而且20%～30%以原形由腎臟排出，因此，對糖尿病腎病患者禁用。雙胍類口服降糖藥中的苯乙雙胍(降糖靈)，因其以原形由尿排出可引起乳酸酸中毒，故對已有蛋白尿的臨床糖尿病腎病病人不宜選用。
胰島素的應(yīng)用：糖尿病控制不良時(shí)持續(xù)高血糖能使糖尿病腎臟病變發(fā)生和進(jìn)展，因此，為了盡快控制好血糖，對單純飲食和口服降糖藥控制不好并已有腎功能不全的病人，應(yīng)盡早使用胰島素，對1型糖尿病病人需要采用胰島素強(qiáng)化治療，使血糖能穩(wěn)定地控制在良好的水平(GHbA1c<7%)。但應(yīng)注意當(dāng)病人出現(xiàn)氮質(zhì)血癥時(shí)，要根據(jù)對血糖的監(jiān)測及時(shí)減少和調(diào)整胰島素劑量，因?yàn)檫@種情況下病人往往因食欲不好進(jìn)食減少，另一方面因?yàn)橐葝u素部分(30%～40%)在腎臟代謝，胰島素由腎小球?yàn)V過后，被近端小管細(xì)胞攝取并在小管上皮細(xì)胞內(nèi)降解，當(dāng)腎功能不全尿毒癥時(shí)，腎臟對胰島素的降解明顯減少，血循環(huán)中胰島素半衰期延長，因而減少了胰島素的需要量，因此腎功能不全的糖尿病腎病病人，應(yīng)用胰島素時(shí)應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測血糖，及時(shí)調(diào)整劑量以免發(fā)生低血糖。
(2)抗高血壓治療：高血壓是加速糖尿病腎病進(jìn)展的重要因素。糖尿病伴微量白蛋白尿者其高血壓的發(fā)生率明顯高于同年齡和性別組的正常人。研究發(fā)現(xiàn)收縮壓>140mmHg時(shí)1型和2型糖尿病每年腎功能下降速度分別為6%和13.5%，而收縮壓<140mmHg時(shí)腎功能每年的下降速度1型和2型糖尿病均為1%;控制高血壓能夠減少糖尿病腎病患者尿蛋白水平，延緩腎功能損害的進(jìn)程。因此，應(yīng)力爭將血壓控制在130/80mmHg以下。
高血壓一般治療：應(yīng)包括限制鈉的攝入，戒煙限酒，減輕體重和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，特別是對于肥胖的2型糖尿病人，即使是輕度的減重也有利于血壓控制。而大量飲酒可使血壓上升和干擾糖尿病的控制。至于限鈉對糖尿病高血壓的好處甚至超過了給利尿藥。
高血壓藥物治療：糖尿病人降壓藥目前多主張首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、鈣離子拮抗藥(CCB)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥。特別是對已有高血壓的糖尿病腎病病人，ACEI不僅安全有效，目前證明，此類藥降壓同時(shí)還通過減低腎小球內(nèi)動(dòng)脈壓而改善GFR和減少UAE，甚至對血壓正常但已有持續(xù)性微量白蛋白尿的糖尿病人，也能改善腎功能和減少UAE。此外還可能通過增加骨骼肌對胰島素的敏感性而改善糖尿病的控制。目前常用的ACEI藥物有卡托普利、福辛普利、貝那普利、培哚普利、西拉普利、依那普利等，ACEI的副作用包括低血壓，特別是當(dāng)血容量不足或腎血流量低時(shí);可能引起高血鉀;引起咳嗽是ACEI的特殊副作用，確切機(jī)制尚不明，可能是ACEI能抑制激肽降解，使激肽增加的結(jié)果。在使用ACEI的過程中應(yīng)注意腎功能嚴(yán)重受損的患者ACEI應(yīng)減量。
鈣通道阻滯劑在糖尿病腎病的防治作用雖然沒有ACEI明確，但也被推薦為治療糖尿病高血壓的一線藥。在理論上和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，鈣通道阻滯劑抑制鈣流通過細(xì)胞膜進(jìn)入胰島B細(xì)胞而影響胰島素分泌，但在臨床實(shí)際應(yīng)用時(shí)，該藥小劑量能降壓而不影響胰島素分泌和糖代謝，而且這類藥沒有對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的副作用，也不影響脂代謝。由于其擴(kuò)張血管作用使腎血流量增加，減少鈉潴留，也可能使糖尿病人腎血流動(dòng)力學(xué)和尿蛋白排出得到改善。我們觀察到有的糖尿病腎病高血壓病人，在合用ACEI與鈣通道阻滯劑后取得了明顯的降壓和減少尿蛋白的效果，因此，對大多數(shù)糖尿病腎病高血壓病人，可首選ACE抑制劑與鈣通道阻滯劑合用。
新近推出的血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥(ARB)如氯沙坦(也叫柯素亞)、纈沙坦、依貝沙坦等能直接拮抗血管緊張素Ⅱ的作用，而無咳嗽的副作用，已開始在臨床上用于糖尿病高血壓治療。
其他降壓藥如β受體阻滯劑可能影響胰島素分泌，因?yàn)橐葝u素釋放通過β2腎上腺素能受體，而可能影響糖代謝，故一般選擇用于有心跳快的年輕糖尿病高血壓病人，或是合并有冠心病心動(dòng)過速的糖尿病高血壓病人。但后者如有充血性心力衰竭時(shí)不宜用，因β受體阻滯劑本身對冠心病或心肌病的病人可誘發(fā)心力衰竭。至于α受體阻滯劑，如α1受體拮抗藥哌唑嗪，對糖尿病高血壓有效而不影響糖和脂肪代謝，可用于治療糖尿病高血壓，但要注意用哌唑嗪初劑時(shí)可先暫時(shí)停用其他降壓藥，并最好在睡前服，長期服用有引起鈉潴留的問題，往往需加利尿劑?？蓸范ê图谆喟蛯μ悄虿「哐獕阂灿行?，但它們同屬于α受體興奮劑，α2受體興奮能抑制胰島素分泌而影響糖代謝。
關(guān)于利尿劑，糖尿病高血壓病人腎功能正常時(shí)，可以選用噻嗪類利尿劑，噻嗪類利尿劑通過增加鈉的排出、減少血容量而抗高血壓，但有引起低血鉀、影響胰島素分泌和糖代謝、和使低密度(LDL)和極低密度(VLDL)脂蛋白增高等不良作用，噻嗪類利尿藥的這些副作用存在量效關(guān)系，因此，強(qiáng)調(diào)用小劑量25～50mg/d。對腎功能不全的病人則可選用襻利尿劑。
(3)其他藥物治療探索：如前所述，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明慢性高血糖狀態(tài)下醛糖還原酶活性增高，使醛糖和肌醇增加，使膠原的非酶糖化增加，這些是使糖尿病腎病GBM增厚的原因之一。醛糖還原酶抑制劑如Sobinil能使糖尿病鼠早期GFR改變恢復(fù)正常。此外，糖尿病病人前列腺素合成也增加，并可能參與糖尿病腎病早期腎臟高灌注和腎小球高濾過，因此，前列腺素合成抑制劑可消除糖尿病腎病早期腎小球血流動(dòng)力學(xué)改變。已有人在糖尿病鼠模型中試用血栓素合成抑制劑-UK38485治療，觀察到UAE下降，但作用不持久停藥后又上升。目前，尚在實(shí)驗(yàn)研究中的藥物還有氨基胍，它能抑制膠原糖化蛋白共價(jià)交聯(lián)形成的作用，以及抑制非酶糖化終產(chǎn)物的形成將來也有可能用于糖尿病腎病的治療。
總之，對初期糖尿病腎病和臨床糖尿病腎病，目前有效的干預(yù)性治療，首先是盡一切可能控制血糖接近正常(GHbA1c<7%);第二是控制血壓(<130/80mmHg=，首選ACEI、ARB;第三限制蛋白質(zhì)入量不超過0.8g/(kg·d)。
2.透析治療 對終末期糖尿病腎病目前比較理想的治療措施是同時(shí)進(jìn)行胰、腎移植，但限于各種條件只有很少的病人能得到這種治療，而多數(shù)終末期糖尿病腎病人，只能接受透析治療以延長生命。糖尿病腎病透析治療目前主要有2種方式，即長期血透和不臥床持續(xù)腹膜透析(CAPD)。
(1)長期血透：從20世紀(jì)60年代初期就已開始對晚期糖尿病腎病病人應(yīng)用透析治療，近年來接受血透者有所增加。如1972年還不到0.5%，1981年上升到7.3%，根據(jù)1988年美國統(tǒng)計(jì)因糖尿病腎病腎功能衰竭接受血透者約為新血透病人的28%。但由于終末期糖尿病腎病除腎臟病變外，幾乎同時(shí)都合并有其他器官的血管合并癥，特別是由于全身性小動(dòng)脈硬化，血管壁僵硬，血透的血管通道難以建立，動(dòng)靜脈瘺管在糖尿病人保留的時(shí)間明顯短于非糖尿病人。因此，糖尿病腎病病人血透的存活率，盡管過去10年有了改善，但仍低于非糖尿病人，據(jù)Matson與Kjellstrand對369例長期血透病人的隨訪分析，3年累積存活率為45%，5年25%，10年為9%，年齡在60歲以下的1型糖尿病腎病病人血透的存活率20世紀(jì)80年代較之60年代有了明顯的提高，1年存活率由60%上升為85%，3年存活率由30%上升為60%，5年存活率由12%上升到45%。但Jacobs等報(bào)道歐洲1098例第1年存活率為67%，第2年為49%。1型糖尿病血透病人的死亡率幾乎為非糖尿病人的2.5～3倍，死亡原因仍以心血管合并癥為主占51%，其次為中止透析占24%，感染占14%，其他如電解質(zhì)紊亂(高鉀或低鉀)、高滲性昏迷等約占11%。血透的預(yù)后與糖尿病類型有關(guān)，1型病人的存活時(shí)間明顯短于2型病人，但2型病人有心血管合并癥者存活時(shí)間短;病人年齡>60歲者預(yù)后差，60歲以下則差別不大;至于是否合并有糖尿病視網(wǎng)膜病變對預(yù)后關(guān)系不大。
(2)不臥床連續(xù)腹膜透析(CAPD)：近年來，絕大多數(shù)終末期糖尿病腎病病人已由血透轉(zhuǎn)向CAPD。這是因?yàn)榧词够颊吆喜⒏哐獕杭靶难懿?，CAPD仍適用，它不增加心臟負(fù)荷及應(yīng)激，卻能較好地控制細(xì)胞外液容量和高血壓。做CAPD還可通過腹腔注射胰島素控制血糖，避免了皮下注射的痛苦。CAPD操作方便，不像血透那樣需要復(fù)雜的機(jī)器，也避免了血透時(shí)肝素化可能引起的合并癥。加上費(fèi)用比血透節(jié)省，這些是CAPD目前得到臨床廣為應(yīng)用的原因。但是部分病人因長期腹透大量葡萄糖吸收而致高血脂和肥胖，目前正在試用以甘油、氨基酸、木糖醇、明膠或多糖類代替葡萄糖加入透析液作為滲透溶質(zhì)，但均因比較貴和有某些副作用而未能廣泛采用。CAPD的存活率與血透相似，Khanra等報(bào)道1型糖尿病腎病1年累積存活率為92%，2年為75%，2型組與此相似分別為90%和75%，5年的實(shí)際存活率為44%，但是其存活期也比非糖尿病人短，主要是因?yàn)樘悄虿∪撕喜⑿难苷呙黠@地多于非糖尿病人。近年，也有用循環(huán)式持續(xù)腹透(CCPD)者，這需要用一種自動(dòng)循環(huán)機(jī)輸送透析液，優(yōu)點(diǎn)是可在家庭夜間進(jìn)行，1次交換2L透析液持續(xù)2～3h，第2天清晨再補(bǔ)充1次2L透析液保留腹腔14～15h后放出，透析液用2.5%～4.5%葡萄糖以防止過多葡萄糖吸收，也可由透析管向腹腔注入胰島素控制血糖。CCPD主要推薦用于因白天需工作而不能進(jìn)行透析的病人。
關(guān)于開始透析時(shí)機(jī)的選擇，宜稍早于非糖尿病人，合并癥嚴(yán)重時(shí)應(yīng)于血肌酐440μmol/L左右時(shí)開始透析，無嚴(yán)重并發(fā)癥也應(yīng)于528μmol/L開始透析。對老年及消瘦患者應(yīng)以肌酐清除率為準(zhǔn)，老年?duì)I養(yǎng)不良及腎病綜合征時(shí)，肌酐清除率15～20ml/min時(shí)接受透析可改善預(yù)后。如前所述以年齡在60歲以下，沒有明顯的心血管合并癥的2型糖尿病腎病病人，透析存活較久。
3.腎或胰-腎聯(lián)合移植 對終末期糖尿病腎病病人，腎移植是目前有效的治療方法，在美國約占腎移植病人的20%，歐洲稍低，約占11%。從1969年開始對終末期糖尿病腎病病人行腎移植，最初的報(bào)道用尸體腎移植2～3年的存活率與非糖尿病人相似，1978年以前的2年存活率僅54%，比單純透析治療的存活率74%為低。近年來，糖尿病腎移植有了很大改進(jìn)，特別是自采用環(huán)孢素(cyclosporine)作為主要抑制劑以來，5年存活率尸體腎移植為79%，活體腎移植為91%，對比透析的5年存活率僅43%?；铙w腎特別是親屬供腎者的存活率明顯高于尸體腎移植。但總的來講腎移植存活率糖尿病人約比非糖尿病人低10%。單純腎移植并不能防止糖尿病腎病再發(fā)生，也不能使其他的糖尿病合并癥改善，如已有報(bào)道將非糖尿病人的腎移植給糖尿病人后，移植腎再度發(fā)生糖尿病腎病而導(dǎo)致尿毒癥。另有1例非糖尿病腎在移植給非糖尿病受者后，由于預(yù)防排斥反應(yīng)給予腎上腺皮質(zhì)激素誘發(fā)類固醇性糖尿病，其移植腎也出現(xiàn)了糖尿病特征性的結(jié)節(jié)性腎小球硬化病變。因此，早自20世紀(jì)60年代末就開始了胰-腎雙器官聯(lián)合移植(simultaneous pancreas-kidney transplatation，SPK)。近20年來，由于手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)、器官保存條件的改善以及強(qiáng)有力的免疫抑制劑應(yīng)用于臨床，腎移植病人移植物的存活率大大提高，腎、胰腺1年的存活率分別達(dá)到88%和81%。腎移植病人和移植物3年的存活率，單純腎移植組分別為71%和47%，而胰-腎雙移植組分別為70%和52%。據(jù)對31例1型終末期糖尿病腎病胰-腎聯(lián)合移植患者23個(gè)月的隨訪結(jié)果，全部患者糖化血紅蛋白和血肌酐水平均恢復(fù)正常，其他糖尿病合并癥改善，病人的生活質(zhì)量均優(yōu)于單純腎移植者。
糖尿病腎移植病人死亡的主要原因是心、腦血管合并癥和感染，特別是在移植后的頭6個(gè)月。糖尿病腎移植病人的泌尿系合并癥包括輸尿管壞死、膀胱漏尿和神經(jīng)性膀胱等，遠(yuǎn)比非糖尿病人多見，據(jù)統(tǒng)計(jì)前者為17%，后者僅2.4%。糖尿病尿毒癥病人移植前的全身性疾病，特別是腎外血管合并癥如心、腦血管病、視網(wǎng)膜病變、糖尿病足等，術(shù)前要盡可能地給予治療，否則會(huì)影響移植后合并癥的發(fā)生和死亡。盡管腎移植目前可能是糖尿病尿毒癥病人的最佳選擇，但由于供腎來源困難和經(jīng)濟(jì)上的原因，實(shí)際只有一小部分糖尿病尿毒癥病人可以得到這種治療。因此，對糖尿病腎病最根本的措施，還是盡可能地早期控制好糖尿病以防止糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展。
(二)預(yù)后
糖尿病腎病預(yù)后不良，由于其腎臟病變?yōu)槁赃M(jìn)行性損害，臨床癥狀出現(xiàn)較晚，一般出現(xiàn)尿蛋白時(shí)病程多在10年以上?，F(xiàn)已肯定在糖尿病腎病早期有“隱匿期”，腎小球已有病變，但無任何臨床表現(xiàn)，惟一改變只是UAE增加。臨床糖尿病腎病一旦出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿，其腎功能將不可遏制地進(jìn)行性下降，約25%的病人在6年內(nèi)，50%的病人在10年內(nèi)，75%的病人在15年內(nèi)發(fā)展為終末期腎功能衰竭，從出現(xiàn)尿蛋白到死于尿毒癥平均間隔10年，每天尿蛋白>3.0g者多在6年內(nèi)死亡。糖尿病控制不佳、高血糖、高血壓和飲食高蛋白均能加速糖尿病腎病病人腎功能的惡化。另外，近年來觀察證實(shí)吸煙對糖尿病腎病也是一個(gè)危險(xiǎn)因素，糖尿病吸煙者19%有蛋白尿，不吸煙者僅8%有蛋白尿。約5%～15%的糖尿病人發(fā)生尿毒癥，但年齡在50歲以下者為40%～50%，相對于年齡在26～45歲的死亡率最高，是年輕糖尿病人死亡的重要原因。但據(jù)美國糖尿病資料系統(tǒng)(USRDS)1990年的年度報(bào)告，糖尿病腎病1986～1988年在引起終末期腎病的原發(fā)病中占第1位，為32.2%，年齡中位數(shù)為60歲。糖尿病腎病的預(yù)后也與其他腎臟病理改變性質(zhì)有關(guān)，彌漫型較結(jié)節(jié)型糖尿病腎病易進(jìn)展至尿毒癥。