糖尿病性腎病的防治遵循糖尿病及慢性腎功能不全的一般防治原則，防重于治，包括做好宣傳和患者教育。對(duì)糖尿病患者一經(jīng)確診即采取綜合措施，包括控制飲食，限制蛋白攝入，避免各種危險(xiǎn)因素，強(qiáng)化血糖控制，糾正代謝紊亂，要求血糖達(dá)到理想控制。同時(shí)，有計(jì)劃有目的地定期檢測(cè)糖尿病性腎病的預(yù)測(cè)指標(biāo)如血壓、GFR等，必要時(shí)進(jìn)行腎活檢。
1.預(yù)防感染 糖尿病性腎病患者，一般營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳，免疫功能減退，在疾病過(guò)程中極易發(fā)生感染。因此，做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理和一般治療措施至關(guān)重要。
(1)皮膚護(hù)理：糖尿病性腎病患者皮膚組織內(nèi)含糖量增高，宜于細(xì)菌繁殖，再加上尿素霉沉積，對(duì)皮膚刺激，患者常有瘙癢不適，并影響睡眠，且抓破皮膚后，極易感染，故可應(yīng)用溫水擦洗。保持皮膚清潔，忌用肥皂和乙醇。勤換衣褲、被單。對(duì)臥床者要盡可能做到隔天用溫水擦浴1次，出汗后及時(shí)擦洗更換內(nèi)衣，排便后及時(shí)給予肛周及會(huì)陰部清潔，并注意不要擦破皮膚，每周洗頭1次，皮膚干燥，涂護(hù)膚油加以保護(hù)。保持口腔清潔，防止牙齦及口腔黏膜發(fā)炎，早晚給患者用3%過(guò)氧化氫溶液擦洗口腔，早晚餐后必漱口，去除口臭，減少惡心，防止細(xì)菌和真菌生長(zhǎng)。
(2)足部護(hù)理：糖尿病性腎病患者，通常伴有血管病變，可引起肢體缺血或血管阻塞，在感染或外傷的基礎(chǔ)上易發(fā)生組織壞死。因此，每晚用溫水(39～42℃)泡腳20min，然后用軟毛巾輕輕擦干，防止任何微小損傷。趾甲不宜過(guò)短，以免損傷甲溝引起感染，遇趾甲干燥變脆時(shí)，可涂植物油或復(fù)方硼砂溶液浸泡。經(jīng)常觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)，皮膚色澤彈性。不要穿太緊的鞋，鞋的通透性要好。一旦出現(xiàn)足部病變應(yīng)盡早治療。
(3)水腫及褥瘡的護(hù)理：糖尿病性腎病患者因長(zhǎng)期低蛋白血癥，易發(fā)生水腫，加之血管病變引起精神營(yíng)養(yǎng)不良，易導(dǎo)致皮膚破損，甚至發(fā)生褥瘡。因此，應(yīng)對(duì)癥處理，對(duì)水腫輕者，限制活動(dòng);重者，臥床休息，抬高下肢，做各種穿刺前皮膚要嚴(yán)格消毒。肌內(nèi)注射、皮下注射應(yīng)先推開水分后進(jìn)針，使穿刺點(diǎn)不在各層組織的同一位置上，穿刺后用無(wú)菌棉球給予皮膚按壓，至液體不外滲為止。預(yù)防褥瘡，應(yīng)經(jīng)常更換體位，保持床位清潔、平整，經(jīng)常按摩受壓部位，對(duì)已出現(xiàn)褥瘡的患者，按常規(guī)治療，可用紅外線照射局部，必要時(shí)給予換藥。
2.飲食管理 遵守糖尿病飲食原則，在糖、脂肪供應(yīng)上基本同一般糖尿病。但在蛋白質(zhì)供應(yīng)上應(yīng)有所不同：①腎功能正常有蛋白尿者，要適當(dāng)增加蛋白質(zhì)1～1.5g/(kg·d)。②腎功能不全時(shí)，蛋白質(zhì)攝入要限制，方法是限量保質(zhì)，取優(yōu)質(zhì)蛋白0.6～0.8g/(kg·d)。③腎病綜合征，因全身水腫和嚴(yán)重蛋白尿而致低蛋白血癥者，可增加蛋白攝入量1.5～2g/(kg·d)，并選擇易吸收的動(dòng)物蛋白，必要時(shí)輸注血漿、白蛋白。④禁食肝、腎、心、魚卵等內(nèi)臟食物，以免體內(nèi)代謝為尿酸，加重腎臟負(fù)擔(dān)。⑤氮質(zhì)血癥者，要注意攝入含必需氨基酸的優(yōu)質(zhì)低蛋白-麥淀粉飲食，有利于改善氮質(zhì)的潴留，飲食要“二高四低一平”(高糖類、高粗纖維素、低糖、低鹽、低脂、低膽固醇、蛋白質(zhì)平衡)。低蛋白血癥、水腫時(shí)，應(yīng)限制鈉鹽1～2g/d，補(bǔ)充水溶性維生素。此外，應(yīng)幫助患者做到主食，粗細(xì)糧搭配，副食葷素食搭配，以及參照食品交換法調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)等，使食譜設(shè)計(jì)切合實(shí)際，符合患者的飲食習(xí)慣和經(jīng)濟(jì)條件，以保證患者攝取營(yíng)養(yǎng)而平衡的膳食，注射胰島素的患者必須按時(shí)按量進(jìn)食，以免發(fā)生低血糖。
3.控制血糖的護(hù)理 糖尿病性腎病患者能正確選擇非腎臟代謝藥物格列喹酮和合理使用胰島素對(duì)控制患者血糖，使血糖控制在7～8 mmol/L。這對(duì)穩(wěn)定病情非常重要，并可以防止高鉀，避免由于高血糖引起患者口渴導(dǎo)致過(guò)多的液體攝入。糖尿病性腎病患者隨著腎功能的下降，對(duì)胰島素用量可適當(dāng)增加，這可能與糖原異生增加、葡萄糖生成增多有關(guān)。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患者的不同情況，如患者的血糖水平和胰島素的敏感性等，正確合理地使用胰島素。所以，在皮下注射胰島素后，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察胰島素的效果和不良反應(yīng)。夜間低血糖不易被發(fā)現(xiàn)，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視觀察，以有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理。若懷疑為低血糖時(shí)，立即抽血測(cè)血糖，最好備有便攜式血糖儀以便患者使用。值得注意的是，該類患者GFR下降，絕大部分為少尿或無(wú)尿，在肯定患者糖尿病嚴(yán)重時(shí)，不能以尿糖檢測(cè)結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，而應(yīng)以血糖檢測(cè)為指標(biāo)，同時(shí)，不能以尿糖結(jié)果作胰島素用量調(diào)整的指標(biāo)。在注射胰島素半小時(shí)后，護(hù)士督促按時(shí)進(jìn)食，防止出現(xiàn)低血糖。對(duì)出現(xiàn)低血糖的患者，應(yīng)立即口服甜食或50%葡萄糖20ml左右，直到患者癥狀改善。為防止夜間低血糖，除睡前胰島素劑量較小以外，提醒患者睡前加餐十分重要。
4.控制血壓的護(hù)理 高血壓不是糖尿病性腎病的發(fā)病因素，但高血壓可加速糖尿病性腎病的進(jìn)展和惡化。抗高血壓治療在糖尿病性腎病早期能減少尿蛋白和延緩腎小球?yàn)V過(guò)率的下降，要求控制糖尿病的患者目標(biāo)血壓比非糖尿病性高血壓患者低5～10 mmHg，以減輕腎小球“三高”狀態(tài)延緩病情發(fā)展。另外，需注意低血壓反應(yīng)，特別是體位性低血壓發(fā)生，應(yīng)采取同時(shí)測(cè)立臥位血壓效果滿意。在降壓藥如卡托普利類應(yīng)用中，其特殊的不良反應(yīng)是痙攣性咳嗽，需注意與心衰、肺部感染所致咳嗽鑒別，告知醫(yī)師及時(shí)調(diào)整藥量或改用藥物治療，一般每6h測(cè)量血壓1次，并做好詳細(xì)記錄。
5.腹膜透析護(hù)理 終末期糖尿病性腎病患者常有嚴(yán)重的腎臟外器官并發(fā)癥，如心血管、腦血管、視網(wǎng)膜等病變，行腹膜透析既可保持內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定，減輕心血管系統(tǒng)負(fù)荷，血壓相對(duì)平穩(wěn)，又能維持患者殘余腎功能及不嚴(yán)格限制飲食、水。終末期糖尿病性腎病患者尤其是高血壓或伴心腦血管疾病的老年人應(yīng)首選腹膜透析。能提高終末期糖尿病性腎病患者的生存率和生活質(zhì)量。因此，術(shù)前預(yù)防是腹膜透析成功的關(guān)鍵。
術(shù)前護(hù)理應(yīng)包括：①了解患者病情及治療情況，有無(wú)合并癥及血糖控制情況;②確定導(dǎo)管出口處位置，操作盡可能有利于患者自我護(hù)理;③術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如傷口難以愈合，發(fā)生腹透相關(guān)性腹膜炎、導(dǎo)管出口處感染、隧道炎等。
術(shù)后護(hù)理：與非終末期糖尿病性腎病患者相比，前者感染機(jī)會(huì)多，傷口難以愈合，所以，預(yù)防感染是關(guān)鍵措施。①置管后應(yīng)暫緩使用，最好是2周后再進(jìn)行透析，如病情危重，需立即透析，應(yīng)做到每次灌入透析液量<500ml;②灌入透析液時(shí)體位取仰臥，勿站起或坐位，以免腹壓增加，發(fā)生漏液繼發(fā)感染;③術(shù)后5～7天內(nèi)臥床，以利于傷口愈合;④嚴(yán)格無(wú)菌操作;⑤仔細(xì)檢查腹透液質(zhì)量，溫度適宜(37℃左右);⑥加強(qiáng)導(dǎo)管出口處護(hù)理：嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免發(fā)生腹膜炎及出口處感染;置管后根據(jù)傷口情況更換敷料，出口處滲血滲液時(shí)及時(shí)更換敷料;一般3d后更換敷料;傷口Ⅰ期愈合，10天后可拆線;置管7天至6周，隔天用生理鹽水清洗傷口及導(dǎo)管出口處，6周后隔天用0.5%碘伏消毒導(dǎo)管出口處及更換敷料;每周消毒鈦接頭1次，更換短管半年1次，碘伏帽更換每次1個(gè);保持個(gè)人衛(wèi)生，淋浴時(shí)用防護(hù)洗澡貼膜覆蓋出口處，以減少滲液的危險(xiǎn)，一旦輔料有滲液，及時(shí)更換敷料;定期對(duì)患者進(jìn)行鼻腔、導(dǎo)管出口處及腹透液細(xì)菌培養(yǎng)，一旦發(fā)現(xiàn)有金葡菌立即預(yù)防性用抗生素;⑦準(zhǔn)確填寫腹膜透析記錄，以便了解每天出入量;⑧加強(qiáng)長(zhǎng)期飲食指導(dǎo)與調(diào)理，控制血糖、鼓勵(lì)患者逐漸增加體力活動(dòng)及輕松的娛樂(lè)活動(dòng)，提高生活質(zhì)量。
6.血液透析護(hù)理 糖尿病性腎病并慢性腎衰患者，因血管硬化、彈性差，建立血透通路較困難，穿刺點(diǎn)易出血，血流量不足，一般采用深靜脈留置雙腔導(dǎo)管透析，效果較好。與動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺比較，深靜脈留置雙腔導(dǎo)管不增加心臟負(fù)擔(dān)，加強(qiáng)換藥及抗菌處理可較長(zhǎng)時(shí)間留置。但動(dòng)靜脈內(nèi)瘺一旦建立，保護(hù)內(nèi)瘺，延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用壽命，血管內(nèi)瘺遠(yuǎn)期護(hù)理就顯得十分重要。
血管內(nèi)瘺手術(shù)后護(hù)理：①注意觀察手術(shù)部位血流是否通暢，包扎敷料是否過(guò)緊，及時(shí)更換敷料，抬高手術(shù)側(cè)肢體，以防止發(fā)生末梢水腫。內(nèi)瘺手術(shù)后需6～8周，待靜脈血管擴(kuò)張、管壁增厚后方可使用;過(guò)早使用?？s短內(nèi)瘺壽命。②嚴(yán)格無(wú)菌操作，提高穿刺成功率。內(nèi)瘺早期感染和手術(shù)有關(guān)，而后期感染常與穿刺點(diǎn)污染有關(guān)。感染會(huì)使內(nèi)瘺功能喪失，嚴(yán)重者導(dǎo)致敗血癥，是透析死亡的重要原因，需立即處理。血管穿刺要求一針見血，采用繩梯法穿刺，減少皮膚及血管壁瘢痕，血管閉塞機(jī)會(huì)少。③透析中防止血栓形成，進(jìn)一步促發(fā)凝血亦是重要因素之一。④透析結(jié)束時(shí)護(hù)理：由于動(dòng)脈化血管壓力高，透析結(jié)束時(shí)處理不好，會(huì)發(fā)生血腫，直接影響下次透析和血管內(nèi)瘺的壽命。透析畢，拔針后迅速用無(wú)菌紗布按壓，壓迫時(shí)間和壓力要恰當(dāng)，血止后，用無(wú)菌紗布覆蓋、膠布固定即可。⑤透析間期護(hù)理：內(nèi)瘺管僅供透析使用，禁止輸液、抽血、測(cè)血壓、提重物等，透析結(jié)束24h后，穿刺處用熱毛巾濕敷，加強(qiáng)手臂功能鍛煉，使血管擴(kuò)張充盈。⑥觀察局部有無(wú)水腫情況，觸摸血管震顫，聽血管雜音，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。
7.腎移植長(zhǎng)期存活護(hù)理 腎移植患者長(zhǎng)期存活已受國(guó)內(nèi)外患者的普遍重視。文獻(xiàn)報(bào)道，終末期糖尿病性腎病(ES糖尿病性腎病)腎移植患者有以下幾點(diǎn)有利于患者長(zhǎng)期存活：①術(shù)前協(xié)助醫(yī)師認(rèn)真、細(xì)致做好準(zhǔn)備工作，血、尿糖監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確，為是否手術(shù)提供可靠依據(jù)。②免疫抑制藥的管理：采用環(huán)孢素A三聯(lián)用藥，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，掌握好用藥量，尤其是排斥反應(yīng)發(fā)生時(shí)，更需慎重。③做好術(shù)后并發(fā)癥的防護(hù)是提高ES糖尿病性腎病腎移植存活率的重要因素。感染是ES糖尿病性腎病腎移植術(shù)后最常見并發(fā)癥，也是造成死亡的主要原因。術(shù)后嚴(yán)格消毒隔離的護(hù)理，合理抗生素應(yīng)用及嚴(yán)格的生活護(hù)理均可有效達(dá)到預(yù)防感染的目的。④嚴(yán)格控制葡萄糖的攝入，按照限制范圍內(nèi)的熱量和營(yíng)養(yǎng)平衡來(lái)維持飲食，使血糖維持在7.0mml/L以下，餐前尿糖(±)。⑤做好尿素氮、肌酐、肝功、B超及免疫監(jiān)測(cè)，定期測(cè)量環(huán)孢素A血清濃度，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告。⑥建立長(zhǎng)期隨訪制度。指導(dǎo)患者長(zhǎng)期適當(dāng)使用免疫抑制劑，加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，學(xué)會(huì)自測(cè)尿、血糖方法及胰島素應(yīng)用注意事項(xiàng)。
8.健康教育指導(dǎo) 糖尿病性腎病患者病程長(zhǎng)，遷延難愈，雖然通過(guò)良好的治療與護(hù)理，能有效穩(wěn)定病情，但健康教育可提高糖尿病性腎病患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)水平和自我監(jiān)護(hù)能力，為減輕和延緩并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展起著重要作用。糖尿病性腎病患者必須：增強(qiáng)自我保健意識(shí)，在無(wú)嚴(yán)重心腎并發(fā)癥及高血壓或嚴(yán)重感染等情況下，可根據(jù)自身?xiàng)l件采取適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，提高機(jī)體抵抗力。運(yùn)動(dòng)形式，如散步、騎自行車、健身操、太極拳等，可根據(jù)患者的意愿選擇，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)持續(xù)20～30min，每周以至少運(yùn)動(dòng)3次為佳，強(qiáng)度達(dá)到運(yùn)動(dòng)后心率=170-年齡為宜。如有微血管病變者運(yùn)動(dòng)應(yīng)慎重。運(yùn)動(dòng)前后加強(qiáng)足部護(hù)理。
①避免過(guò)度勞累，注意勞逸結(jié)合和個(gè)人衛(wèi)生，保持室內(nèi)清潔和良好通風(fēng)，每天紫外線消毒等，預(yù)防感染，防止各種應(yīng)激因素的發(fā)生。
②按醫(yī)囑服藥，定期檢查尿液，及時(shí)正確地收集尿標(biāo)本送檢，因?yàn)槟虺Ｒ?guī)化驗(yàn)是方便、靈敏、準(zhǔn)確的診斷與病情及療效判斷的指標(biāo)，必須重視。定期采集血常規(guī)、生化、血脂、肝功等血標(biāo)本，出現(xiàn)異常立即就醫(yī)。
③平時(shí)注意飲水及堅(jiān)持合理均衡飲食，根據(jù)病情制定家庭食譜，掌握食譜計(jì)算及食品換算方法，教會(huì)他們準(zhǔn)確的記錄出入量，以調(diào)節(jié)攝入水量。若補(bǔ)液時(shí)應(yīng)精確計(jì)算每小時(shí)或每分鐘輸入量，嚴(yán)格控制滴速，防止心衰和肺水腫。
④對(duì)使用利尿劑的患者，應(yīng)密切注意用藥后的反應(yīng)，警惕電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。
⑤介紹此病防治知識(shí)及測(cè)定血、尿糖方法，注射胰島素方法及注意事項(xiàng)，并講解如何識(shí)別低血糖反應(yīng)和酮癥酸中毒的常識(shí)及急救措施，定期復(fù)查。
⑥護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握腹膜透析步驟及無(wú)菌操作原則，掌握透析液中加入藥物的方法，透析管出口處的護(hù)理，學(xué)會(huì)透析中出現(xiàn)異常情況的觀察及簡(jiǎn)單急救方法。對(duì)高血壓患者應(yīng)定時(shí)、定位測(cè)量血壓，預(yù)防血壓急驟變化，防止高血壓腦病和急性肺水腫等，經(jīng)常檢查患者心率、呼吸情況，發(fā)現(xiàn)異常，做出相應(yīng)的處理。
9.心理指導(dǎo) 由于糖尿病性腎病為終身疾病，雖然治療可控制病情，卻難以根治，而且調(diào)整飲食要一輩子，有的要堅(jiān)持服用降糖藥、降壓藥、利尿劑等或注射胰島素。因此，患者精神壓力大，易產(chǎn)生悲觀失望情緒，對(duì)治療失去信心。醫(yī)務(wù)人員要有高度責(zé)任心和同情心，根據(jù)患者年齡、職業(yè)、文化程度，向其介紹治療該疾病進(jìn)展及相關(guān)知識(shí)，取得患者信任，同時(shí)取得家屬的配合，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，合理指導(dǎo)患者用餐，培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，心情愉快，鼓勵(lì)克服困難，樹立長(zhǎng)期與疾病作斗爭(zhēng)的決心。針對(duì)患者悲觀失望情緒，介紹科室治療成功的病例，讓患者間互相交流如何減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，使患者保持樂(lè)觀態(tài)度，積極主動(dòng)配合醫(yī)師的治療。