(一)治療
1.常規(guī)治療
(1)一般處理：
①腎病綜合征時(shí)應(yīng)以臥床休息為主，臥床可增加腎血流量、尿量增加，預(yù)防交叉感染。但也應(yīng)適當(dāng)床旁活動(dòng)，避免肢體血栓形成。當(dāng)癥狀有所改善后，可適當(dāng)增加活動(dòng)。這樣有利于降低血脂，減少合并癥。但如有尿蛋白增加需減少活動(dòng)。
②飲食治療，應(yīng)進(jìn)易消化、吸收的清談半流飲食。因腎病綜合征病人水腫時(shí)常伴有消化道黏膜水腫，消化功能受影響，在飲食成分中應(yīng)注意。
A.鈉鹽和蛋白質(zhì)的攝入：如水腫明顯時(shí)應(yīng)低鹽飲食，每天攝取食鹽2～3g，不要食腌制的食品，盡量少用味精及食堿。對(duì)蛋白質(zhì)的攝入。按每天約1.0g/kg加上尿中丟失蛋白質(zhì)量攝取。這樣即補(bǔ)充了丟失的蛋白質(zhì)，還能使病人的肝臟去合成蛋白質(zhì)能力增強(qiáng)的狀態(tài)下，增加蛋白質(zhì)的合成。
B.脂肪的攝入：腎病綜合征的病人一般常有高脂血癥，所以攝入的飲食應(yīng)少含脂肪酸，富含多聚不飽和脂肪酸(紅花油、芝麻油、玉米油和魚油)，和含膽固醇較低的素食，燕麥、米糠有利于降脂。
(2)對(duì)癥治療：
①水腫的治療：除限鈉攝入和臥床休息外，可適當(dāng)應(yīng)用利尿劑。
A.滲透性利尿：靜脈注射高漲葡萄糖和果糖或靜脈滴注腎小管不能回收的外源性物質(zhì)，如低分子右旋糖酐和甘露醇。機(jī)制是使更多的溶質(zhì)和水分到達(dá)腎小管，使腎小管內(nèi)滲透壓升高，達(dá)到增加尿量的目的。但是尿量不足400ml/d時(shí)應(yīng)慎用，以免引起滲透性腎病，導(dǎo)致急性腎功衰竭。
B.抑制電解質(zhì)的重吸收：主要是抑制鈉、鉀離子在腎小管的回吸收。如噻嗪類利尿劑，常用氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)25～50mg，2～3次/d，對(duì)多數(shù)患者有利尿作用。呋塞米(速尿)等強(qiáng)利尿藥口服、肌內(nèi)、靜脈注射，利尿效果更好。用此類藥物注意低血壓。
C.抗醛固酮類藥物：醛固酮增多是腎病水腫的一個(gè)因素。故可用螺內(nèi)酯(安體舒通)抑制醛固酮利尿。
D.血漿制品：嚴(yán)重的低蛋白血癥患者，致體位性低血壓和低血容量而產(chǎn)生的難治性水腫、少尿，應(yīng)用人體白蛋白或血漿，能暫時(shí)增加血容量和滲透壓，有很好的利尿效果。特別于輸液結(jié)束時(shí)給予襻利尿劑如呋塞米(速尿)更能增強(qiáng)利尿效果。值得提出的是，不能將血漿制品作為營養(yǎng)品及利尿劑使用，因在輸入后24～48h內(nèi)即全部由尿液排出。而且還增加腎臟負(fù)擔(dān)，降低類固醇的療效。輸入人血白蛋白過多還可引起腎小管上皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致“蛋白質(zhì)超負(fù)荷腎病”。特別是老年人或心功能不全者，輸入過快，過多的人血白蛋白，可能有導(dǎo)致左心衰竭的潛在危險(xiǎn)。
②高脂血癥的治療：以往對(duì)降脂治療重視不夠，近年來認(rèn)識(shí)到，高脂血癥使血液黏稠度增加。易形成血栓，加速冠心病發(fā)生。同時(shí)高脂血癥能刺激腎小球系膜細(xì)胞增生，促進(jìn)腎小球硬化。因此，除飲食注意外，降脂藥有重要意義。
降脂治療有以下藥物：
A.羥甲基二酸單酰輔酶A(HMG-GoA)還原酶抑制劑：主要是阻斷肝臟合成膽固醇。這類藥包括洛伐他汀，20～80mg/d。配合飲食治療，可以增強(qiáng)該藥的療效。根據(jù)近6年的應(yīng)用結(jié)果，認(rèn)為上述藥物是比較合理、安全的一類藥物。此類藥與膽酸結(jié)合劑可以聯(lián)合使用。但不能與貝特類藥物并用，否則將引起嚴(yán)重的橫紋肌溶解癥。
B.膽酸結(jié)合樹脂：降膽固醇，對(duì)降三酰甘油無效，一般不單獨(dú)使用，如考來烯胺(消膽胺)。
C.用雙濾器血漿置換清除血漿中高血脂，有助于治療“激素抵抗型”腎病綜合征，降低蛋白質(zhì)。
(3)腎病綜合征時(shí)并發(fā)癥的處理：
①感染：腎病綜合征易發(fā)生感染，特別是對(duì)于老年人患者可以采取預(yù)防措施，如肺炎球菌疫苗及注射高免疫血清球蛋白但預(yù)防用應(yīng)在腎病緩解期進(jìn)行，看法不統(tǒng)一。一旦發(fā)生感染，應(yīng)及時(shí)選用敏感、強(qiáng)效及無腎毒性的抗菌藥物治療。
②急性腎功能衰竭：特發(fā)性急性腎衰治療。
A.積極治療基礎(chǔ)病。
B.血液透析，減輕組織及腎間質(zhì)水腫，幫助度過少尿或無尿難關(guān)。
C.應(yīng)用髓襻利尿劑，有效者積極給予。
D.碳酸氫鈉、堿化尿液，以減少管型形成。
③血栓形成：抗凝治療，可阻止血栓擴(kuò)展，方法：肝素25mg，靜滴或皮下注，1次/4～6h。長期抗凝時(shí)，用雙嘧達(dá)莫(潘生丁)，300～600mg/d，或阿司匹林40～80mg/d，還可以用尿激酶或鏈激酶。注意防止出血，應(yīng)密切觀察。
2.糖皮質(zhì)激素細(xì)胞霉類藥物
(1)糖皮質(zhì)激素：此類藥物的抗免疫及抗炎癥作用如下：
①對(duì)單核巨噬細(xì)胞及T淋巴細(xì)胞的抑制效應(yīng)要比對(duì)B淋巴細(xì)胞作用強(qiáng)。
②較大劑量時(shí)抑制B細(xì)胞產(chǎn)生抗體，并促進(jìn)抗體的分解代謝，從而抑制抗原、抗體反應(yīng)。
③小劑量即可抑制磷脂酶A2及花生四烯酸代謝，從而抑制磷脂酶的活性，減輕炎癥反應(yīng);同時(shí)，此類藥物通過抗醛固酮及抗利尿激素的作用而有利尿的功效。我們目前常用的激素口服的有潑尼松(強(qiáng)的松片)、潑尼松龍(強(qiáng)的松龍片)、曲安西龍(阿塞松片)等，靜脈點(diǎn)滴的有甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍)。要提高糖皮質(zhì)激素的療效，減少副作用，臨床上應(yīng)注意：
A. 潑尼松(強(qiáng)的松)的用法：
①起始用量要足潑尼松(強(qiáng)的松)40～60mg/d共服6～8周，效果不明顯可延長至12周。
②減藥速度要緩慢，一般有效病例，每2～3周減去原用量的5%～10%，當(dāng)減至每天20mg左右時(shí)容易反跳，宜謹(jǐn)慎觀察;
③維持時(shí)間要長久，每天5～10mg或隔天10～20mg維持6個(gè)月或更久。
B. 甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍)的沖擊治療：難治性腎病綜合征、狼瘡性腎炎、急進(jìn)性腎炎，是沖擊治療的適應(yīng)證。用藥方法：甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍)0.5～1.0g溶于5%葡萄糖液中，靜脈滴注，每天或隔天1次，3天為1個(gè)療程，1周后開始第2個(gè)療程，一般不超過3個(gè)療程，注意感染、水鈉潴留、高血糖、心臟等嚴(yán)重并發(fā)癥。老年人腎病綜合征患者在使用該類藥物時(shí)更宜慎重，因?yàn)楦壮霈F(xiàn)藥物副作用。應(yīng)根據(jù)病因及病理類型選擇應(yīng)用，并盡量個(gè)體化，老年人用類固醇激素常發(fā)生白內(nèi)障及其他并發(fā)癥，如肺栓塞、腦血管病、潰瘍穿孔等，骨病也時(shí)有發(fā)生，患精神病的危險(xiǎn)也增加，據(jù)Bolton的經(jīng)驗(yàn)，隔天頓服潑尼松(強(qiáng)的松)能降低并發(fā)癥的發(fā)生率，還推薦老年人潑尼松(強(qiáng)的松)的劑量應(yīng)減少一般劑量的25%。
(2)細(xì)胞毒類藥物(免疫抑制劑)：此類藥單獨(dú)用于治療腎病綜合征療效不如糖皮質(zhì)激素，但與糖皮質(zhì)激素合用治療難治性，腎病綜合征可有輔助作用，常用藥物有環(huán)磷酰胺、氮芥(鹽酸氮芥)。
①環(huán)磷酰胺(CTX)適應(yīng)證：復(fù)發(fā)的腎病綜合征、難治性腎炎、狼瘡性腎炎，用法，用量100～150mg，分2～3次服用，或200mg靜脈隔天注射，總量6～8g。副作用：胃腸反應(yīng)、骨髓抑制、肝損害、脫發(fā)、出血性膀胱炎，還可出現(xiàn)性腺抑制(尤其男性)。大量用環(huán)磷酰胺(CTX)遠(yuǎn)期副作用可能引起膀胱纖維化，甚至發(fā)生腫瘤，故用藥期間應(yīng)定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能，每周或每2周1次。
②氮芥：1949年開始用于腎病綜合征，有效率20%～30%，適應(yīng)證與環(huán)磷酰胺(CTX)相同。用法，第1次為1mg，隔天注射1次，每次加1mg直到5mg，然后按每周2次注射，積累量為1.5～2mg/kg。副作用：除胃腸道反應(yīng)、靜脈炎以外，尚有骨髓抑制，而肝毒性較輕，該藥療效佳，但副作用較嚴(yán)重，注意使用中注射完畢要續(xù)滴液體，沖洗血管，以防靜脈炎。
(3)其他免疫抑制劑：環(huán)孢素(Cyclosporin A，CsA) 環(huán)孢素(CsA)為11個(gè)氨基酸環(huán)狀多肽，是一種強(qiáng)效的免疫抑制劑。抑制T輔助淋巴細(xì)胞產(chǎn)生白細(xì)胞介素α及其他一些細(xì)胞因子，增強(qiáng)腎小球基膜電荷屏障作用，使尿蛋白漏出減少。適應(yīng)證：難治性腎病綜合征。用法：每天劑量4～5mg/kg，分2次服，起效在1～2周內(nèi)，一般3個(gè)月后緩慢減量，療程6個(gè)月左右。副作用：肝、腎毒性，高血壓、高尿酸血癥、多毛、齒齦增生、高血鉀、震顫等。另外該藥較昂貴。霉酚酸酯(驍悉)，也是一種免疫抑制劑，主要機(jī)理是抑制T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞對(duì)有絲分裂原和同種抗原刺激引起的增強(qiáng)反應(yīng)，使之處于靜止?fàn)顟B(tài)。并可以抑制B淋巴細(xì)胞抗的產(chǎn)生，細(xì)胞間的粒附和白細(xì)胞的趨化。用于難治性腎病的綜合征。劑量：1.0～2.0mg/d，分2次空腹服用，3～6個(gè)月后藥量減半。
(4)其他降尿蛋白的藥物：
①雷公藤：該藥主要能抑制免疫，特別是細(xì)胞免疫用量10～20mg，3次/d。還有雷公藤總甙片，副作用較輕。一般有性腺抑制，胃腸反應(yīng)，肝損害及白細(xì)胞減少，停藥后可恢復(fù)。
②血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(如卡托普利，貝那普利)：這類藥擴(kuò)張腎小球動(dòng)脈，減低腎小球內(nèi)高壓而減少尿蛋白，卡托普利每天25～75mg分3次服，可長期服用，較安全，但合并腎功不全時(shí)用藥注意高血鉀。
③非甾體消炎藥(吲哚美辛、布洛芬等)：該藥是通過抑制前列腺素的合成，減少腎臟局部的炎癥和通透性，但由于使腎的流量減少，對(duì)腎不利，故現(xiàn)已少用，必要時(shí)，僅適用于短期應(yīng)用。
④靜脈免疫球蛋白：治療膜性腎病引起的腎病綜合征的用量400mg/kg，連用3天，間隔3周，重復(fù)3次，然后每隔3周用藥1次，共10個(gè)月?？墒鼓虻鞍淄耆虿糠志徑狻?br /> ⑤抗血小板聚集藥物及抗凝治療，此類藥物治療無肯定結(jié)果。雙嘧達(dá)莫(潘生丁)每天300mg，分3次服或靜脈滴注3個(gè)月，有一定效果。
⑥免疫刺激激劑：左旋咪唑、凍干卡介苗、治療難治性腎病綜合征，常與激素合用，療程較長(3個(gè)月之多)。
3.擇優(yōu)方案 腎因老年性腎病綜合征的病因很多，治療方案很多也不相同，應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：
(1)原發(fā)性的腎病綜合征或腎穿刺診斷為微小病變型：治療上和成年人的治療相同，采用激素經(jīng)典治療法，既用潑尼松(強(qiáng)的松)按1mg/(kg·d)口服，早晨頓服，服用6～8周，如尿蛋白轉(zhuǎn)陰，有效果者(用藥后1周左右出現(xiàn)利尿作用，2周左右尿蛋白減少)，逐漸減量，無效者可延長至12周，每2～3周減少5～10mg，減至每天10～15mg，可以改為隔日頓服，維持6～12個(gè)月，加其他治療方法。
①利尿：水腫嚴(yán)重者，可靜點(diǎn)低分子右旋糖酐250～500ml，加呋塞米(速尿)20～100mg，水腫較輕者可口服氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)25mg，3次/d，加螺內(nèi)酯(氨體舒通)20mg，3次/d，口服。
②抗凝治療：呈高凝狀態(tài)者，肝素20～50mg加入5%葡萄糖液250ml靜點(diǎn)1次/d。1～2周查凝血時(shí)間，療程1～2周，以后口服抗凝藥6～12個(gè)月。如出現(xiàn)復(fù)發(fā)，激素依賴，激素耐藥(無效)，可加用免疫抑制劑，環(huán)磷酰胺200mg加入0.5%生理鹽水40ml靜脈注射，然后按0.9%生理鹽水500ml滴注水化治療。減少藥物血管的副作用，環(huán)磷酰胺的用法每周3次，總量6～8g，也可以每周靜點(diǎn)1次，400～600mg/次，總量不變。使用時(shí)定期1～2周復(fù)查，肝功，血常規(guī)。
(2)腫瘤引起腎病綜合征或膜性腎病型者：
①基礎(chǔ)疾病的有效治療，包括控制感染，手術(shù)或化療消除腫瘤，解除相關(guān)藥物的影響是治療中的重要環(huán)節(jié)。
②對(duì)合并癥的治療不容忽視，如控制血壓、消除水腫、糾正低蛋白血癥和腎功能不全?？捎醚芫o張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。不僅可以控制高血壓，也可減少尿蛋白。
③糖皮質(zhì)激素與細(xì)胞毒藥的聯(lián)合應(yīng)用，幾項(xiàng)治療報(bào)道結(jié)果不一。國外的治療結(jié)果表明，單獨(dú)應(yīng)用激素或免疫抑制劑效果不佳。1995年美國的前瞻性調(diào)查提示糖皮質(zhì)激素與細(xì)胞毒藥物聯(lián)合應(yīng)用可使膜性腎病的腎病綜合征得以改善，同時(shí)還有保護(hù)健側(cè)腎功能的作用，方法：隔天潑尼松(強(qiáng)的松)2.0mg/(kg·d)，8周后每周撤下25%(4周撤完) 潑尼松(強(qiáng)的松)1mg/kg隔天頓服，8周，然后4周內(nèi)撤完，加環(huán)磷酰胺0.5～1.0g/m2，每月1次靜脈點(diǎn)滴，共6個(gè)月。如果效果不佳，還可以改用環(huán)孢素治療，4～6mg/(kg·d)療程12周。另外，除環(huán)磷酰胺外，還有苯丁酸氮芥0.2μg/(kg·d)服1個(gè)月，與激素交替使用，半年1個(gè)療程。
④其他治療，如抗凝、抗血小板藥物、免疫球蛋白和中藥都可以應(yīng)用于臨床，但作用有待進(jìn)一步探討。
(3)糖尿病腎病、乙型肝炎免疫復(fù)合物引起的腎病綜合征，不適合用糖皮質(zhì)激素治療，因曾有人試用類固醇激素治療，在減少尿蛋白上雖可獲短期效果，但多數(shù)無效，治療上主要以治療原發(fā)病為主。糖尿病腎病方面：
①降低血糖，使用對(duì)腎臟無影響的降糖藥物。
②降低血壓，減少尿蛋白，保護(hù)腎功能，使用ACEI類的藥物，如貝那普利(洛丁新)10mg/d，口服。
③利尿，適當(dāng)輸入白蛋白乙型肝炎免疫復(fù)合物腎炎，主要以治療乙型肝炎為主，可以用抗病毒治療，如干擾素α、阿糖腺苷及元環(huán)島苷。激素可延遲抗體產(chǎn)生，促進(jìn)HBV復(fù)制，而加重病情。故用激素時(shí)必須慎用。
(4)藥物引起的腎病綜合征，腎臟病是急性間質(zhì)性炎癥，腎小球正常。一般停藥后能改善癥狀，可以用中量的潑尼松(強(qiáng)的松)治療，0.5mg/(kg·d)，1個(gè)月后逐漸減量，3個(gè)月減完。
4.康復(fù)治療
(1)適當(dāng)加大活動(dòng)程度，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。
(2)注意飲食中蛋白的攝入量適中，不可過多，也不可過少，過多可增加腎臟負(fù)擔(dān)，加速尿中蛋白排泄。誘發(fā)腎病綜合征的復(fù)發(fā)，過少會(huì)出現(xiàn)營養(yǎng)不良，不利于本病的恢復(fù)。
(3)定期對(duì)病人進(jìn)行復(fù)查，項(xiàng)目有尿常規(guī)、血脂、血漿蛋白，觀察病情恢復(fù)情況，避免復(fù)發(fā)的病人漏診。
(4)對(duì)適當(dāng)采用中草藥治療，在康復(fù)期是否一定有效沒有文獻(xiàn)明確報(bào)道。作者認(rèn)為服用扶正的中草藥會(huì)對(duì)疾病的恢復(fù)有益處。
(5)病情穩(wěn)定后還要進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。
(6)本病易復(fù)發(fā)，應(yīng)注意讓患者增加戰(zhàn)勝疾病的信心，樂觀對(duì)待，避免情緒波動(dòng)，戒酒，避免過勞。
(二)預(yù)后
NS預(yù)后的個(gè)體差異很大。決定預(yù)后的主要因素除病理類型外，臨床因素如大量蛋白尿、高血壓和高血脂均可促進(jìn)腎小球硬化，上述因素如長期得不到控制，則成為預(yù)后不良的重要因素。另外，反復(fù)感染、血栓栓塞并發(fā)癥也常影響預(yù)后。