(一)治療
1.控制感染 老年人對藥物的吸收分布、代謝和排泄率變化比較大。糖尿病患者肌內(nèi)注射藥物吸收不穩(wěn)定，老年人胃酸缺乏和胃腸功能改變，口服藥物吸收不穩(wěn)定。因此，對老年肺炎患者主張靜脈給藥。50歲以上患者腎功能逐漸減退，血清肌酐含量也不足以反映腎功能損害程度。衰老、吸煙、藥物的攝入、飲食以及健康等諸因素對老年人藥物代謝都有很大影響，老年人由于內(nèi)臟血流減少使內(nèi)廓清率高的藥物的清除下降。這些因素在選定抗生素之前都應(yīng)加以考慮。抗厭氧菌藥物的選用應(yīng)依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏測定的結(jié)果。但由于肺部厭氧菌感染常為混合感染，厭氧菌常與兼性厭氧菌或需氧菌同時存在且生長緩慢，致病厭氧菌的分離和藥敏試驗常被延緩。因此可根據(jù)感染發(fā)生分析可能性最大的致病菌選擇抗菌作用強、毒性低、具有藥動學(xué)特點的藥物。抗菌療程一般為8～12周，直至臨床癥狀完全消失、X線顯示炎癥病變及膿腔完全消散、僅殘留條索狀纖維陰影為止。
(1)青霉素類：青霉素對厭氧球菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌等厭氧菌的作用強，而對脆弱擬桿菌和少數(shù)梭桿菌的作用弱。但有人發(fā)現(xiàn)，在混合肺部感染中，即使存在脆弱擬桿菌，用青霉素也能治愈，可能系其他細(xì)菌被消滅后，機(jī)體防御機(jī)制就能清除脆弱擬桿菌。一股情況下，青霉素為所有厭氧菌(脆弱擬桿菌除外)感染的首選藥物。劑量要大些，最大劑量可用2000萬U/d，分次靜滴。
①羧芐西林(羧芐青霉素)：大劑量時對脆弱擬桿菌的作用較青霉素G為強，且血藥濃度較高，臨床應(yīng)用的療效較好。一般劑量5～20g/d，1～2次/d;嚴(yán)重感染時可達(dá)20～40g/d。
②哌拉西林(氧哌嗪青霉素)：抗菌作用較羧芐西林(羧芐青霉素)強，對革蘭陽性厭氧菌和脆弱擬桿菌均有抗菌活性，血藥濃度亦較高。在輕、中度腎功能損害時也無蓄積作用。成人每天4～8g，嚴(yán)重感染可加倍，分4次應(yīng)用。
③替卡西林(羧噻酚青霉素)：抗菌作用與羧芐西林(羧芐青霉素)相似，但胸腔積液和痰液中濃度較低。成人2～4g，1～2次/d，嚴(yán)重感染時，可達(dá)每天10～20g，分2～3次靜滴。
④美洛西林(苯咪唑青霉素)：耐β-內(nèi)酰胺酶，對大多數(shù)厭氧菌具有抗菌活性，對脆弱擬桿菌的作用與氧哌嗪青霉素相似，但比羧芐西林(羧芐青霉素)強。成人每天12～16g，分3～4次靜滴。
⑤萘啶青霉素：對大多數(shù)厭氧菌具有抗菌活性，但脆弱擬桿菌對本品耐藥。常用劑量每天1～2g,重癥感染可達(dá)4g，分2～3次肌注或靜滴。
⑥阿撲西林：對厭氧球菌和擬桿菌屬具有一定的抗菌作用。痰和胸腔積液中的濃度較高。對呼吸系統(tǒng)感染的有效率達(dá)89.4%。每天2～4g，分2～4次靜滴或靜注，重癥時可增至每天8g。
⑦侖氨西林：進(jìn)入體內(nèi)形成氨芐西林(氨芐青霉素)。對消化球菌屬具有較強的抗菌能力。吸收后痰液中濃度較高，主要用于輕癥消化球菌感染，250mg/次，2～3次/d。
(2)頭孢菌素類：頭孢菌素類中第1代頭孢菌素(除頭孢噻啶外)對厭氧菌的抗菌作用均較青霉素G弱。故在此不再贅述。第2代頭孢菌素對厭氧菌有效的有：
①頭孢西?。耗?beta;-內(nèi)酰胺酶，對包括消化球菌、消化鏈球菌、梭狀芽孢桿菌以及擬桿菌在內(nèi)的大多數(shù)厭氧菌均有良好的作用。注射給藥后很快在胸腔積液中達(dá)到很高濃度。國外學(xué)者主張以本品作為治療厭氧菌感染的首選藥物。成人每天4～10g，分3～4次肌注或靜滴。
②頭孢米諾：對擬桿菌屬具有較強的活性。但痰中濃度低。常用量成人每天2g，分2次，敗血癥時可達(dá)每天6g，分3～4次。
③頭孢孟多：對多數(shù)厭氧菌有較強的活性。對厭氧菌感染臨床有效率和細(xì)菌清除率均在90%以上，臨床治愈率達(dá)89.8%，成人每天2～8g，最大量可達(dá)12g，分3～4次肌注或靜滴。
第3代頭孢菌素中拉氧頭孢(拉他頭孢)羥羧氧酰胺霉素對脆弱擬桿菌、梭狀芽孢桿菌、厭氧陽性球菌均有高度殺菌活性。靜注1g后，血和各種滲出液中濃度高且維持時間持久。成人每天1～4g，分2次。
頭孢曲松(頭孢三嗪)：多數(shù)厭氧菌對本品敏感，但多數(shù)脆弱擬桿菌耐藥，肌注或靜注每天1～2g，每天用藥1次。
頭孢他啶：對厭氧菌活性較差，故不用于厭氧菌感染。
頭孢哌酮：對厭氧菌有一定作用，對擬桿菌活性較哌拉西林為差，治療厭氧菌所致的敗血癥，有效率僅73%。成人肌注或靜注用量每天2～8g，分2次用。
第4代頭孢菌素于20世紀(jì)80年代后期開始研究開發(fā)并應(yīng)用于臨床。此類產(chǎn)品抗菌譜特別廣，對厭氧菌有強大活性，對β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定。目前大多均在試驗中，臨床開始應(yīng)用者有頭孢唑南(cefuzonanm)及頭孢匹羅(cefpirome)及BMr-28142等。
(3)氯霉素：目前常用于病原不明的重癥厭氧菌感染，療效肯定。除少數(shù)產(chǎn)氣莢膜桿菌外，多數(shù)厭氧菌對其敏感。國外一組報道60株厭氧菌在12.5μg/ml，藥敏測試均敏感。當(dāng)其血清濃度為3.1～12.5μg/ml時，對100%脆弱擬桿菌有抗菌作用。因此有人認(rèn)為對青霉素耐藥的脆弱擬桿菌，氯霉素應(yīng)為首選。但晚近曾有體外測試敏感而臨床治療失敗的少數(shù)病例報道。
(4)林可霉素和克林霉素(氯林可霉素)：該兩藥特別適用于青霉素G過敏的患者。林可霉素對脆弱擬桿菌的抗菌作用強，而對梭狀芽孢桿菌作用和梭形桿菌的作用則較弱。克林霉素(氯林可霉素)對各種厭氧菌的作用較林可霉素為強。97%以上的厭氧菌株對克林霉素(氯林可霉素)3.1μg/ml的濃度敏感，口服即能達(dá)到該濃度。因此對絕大多數(shù)厭氧菌感染均有顯著療效。但有少量的消化鏈球菌、多變梭桿菌和梭菌對之耐藥。如能與青霉素G合用，可彌補不足。用于較嚴(yán)重的肺部厭氧菌感染和膿胸。成人劑量一般600～900mg，每8小時1次。
(5)咪唑類：包括甲硝唑和替硝唑等。臨床常用的甲硝唑?qū)Υ蠖鄶?shù)厭氧菌有效，對脆弱擬桿菌有殺菌作用。濃度≤8μg/ml時能抑制95%的脆弱擬桿菌和幾乎100%的產(chǎn)黑色素桿菌;≤1μg/ml時抑制全部梭形桿菌，≤μg/ml對梭狀芽孢桿菌有抑制作用，厭氧球菌對其極為敏感，但不能對抗需氧菌和兼性厭氧菌。上述血藥濃度在靜注、肌注或口服500mg后均能達(dá)到。因而近年來國內(nèi)外已將本品應(yīng)用于重癥厭氧菌感染如壞死性肺炎、膿胸和敗血癥等。
替硝唑(甲硝磺醚咪唑)為咪唑類抗菌藥，對厭氧菌及陰道滴蟲具有較高的活性。對脆弱擬桿菌、梭形桿菌及其他擬桿菌的活性較甲硝唑強，但對梭狀芽孢桿菌的抗菌活性較后者略遜。適用于厭氧菌所致的各種感染。用法：口服首劑2g，以后每天0.5～1g，分2次服，靜滴每次800mg，1次/d。
(6)大環(huán)內(nèi)酯類：包括紅霉素、交沙霉素、紅霉素和羅沙米星(薔薇霉素)，對大多數(shù)厭氧球菌均有抑制作用。特別是對消化球菌和消化鏈球菌有抗菌活性。
①紅霉素：血濃度>0.8μg/ml時，40%～50%脆弱擬桿菌、梭形桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌和消化球菌均可被抑制。該濃度在口服用藥時即可達(dá)到。靜滴給予常用量，血濃度可達(dá)3.1μg/ml，可抑制90%的脆弱擬桿菌和100%的梭狀芽孢桿菌。但近來報道耐藥菌株增多以及靜滴易發(fā)生靜脈炎，應(yīng)用受到限制。
②交沙霉素：對專性厭氧菌有較強的作用，其中對腸球菌的作用明顯優(yōu)于林可霉素，對脆弱擬桿菌的抑菌作用與甲硝唑和林可霉素相仿。但對韋容菌作用差，梭狀芽孢桿菌及梭形桿菌對本品耐藥?？诜螅狄簼舛雀?。口服：成人每天0.8～1.2g，分3～4次口服。
③吉他霉素(羅他霉素)：對厭氧球菌的作用較交沙霉素為強。口服后吸收吸收，痰液和唾液中濃度高，幾乎不到達(dá)羊水和嬰兒血液。常用量200mg，3次/d。
(7)氟喹諾酮類：氟喹諾酮類中的氧氟沙星、環(huán)丙沙星、洛美沙星、氟羅沙星(雙氟哌酸)和托氟沙星等對厭氧菌均有抗菌作用。
①環(huán)丙沙星、氧氟沙星(氟嗪酸)：對脆弱擬桿菌療效差，但對其他擬桿菌呈中度敏感。對消化球菌和消化鏈球菌亦有抗菌活性。用量：環(huán)丙沙星250mg，2次/d，口服，或100～200mg，2次/d，靜滴，氧氟沙星200mg，3次/d。
②洛美沙星(羅氟嘛酸)：對厭氧菌的抗菌活性較氧氟沙星(氟嗪酸)、環(huán)丙沙星(環(huán)丙氟哌酸)強2～3倍，適用于厭氧菌的急慢性感染。常用量：100～200mg，2～3次/d，口服。
③氟羅沙星(雙氟哌酸)：對厭氧菌活性與氯霉素相似，具有抗菌活性強之特點。多氟啶酸對厭氧菌的抗菌活性比環(huán)丙氟哌酸強。
(8)亞胺培南(伊米配能)：為新型的非典型β-內(nèi)酰胺類抗生素。對革蘭陽性厭氧菌、梭狀芽孢桿菌的活性與克林霉素(氯林可霉素)、甲硝唑相仿，對脆弱擬桿菌的抗菌活性強于其他抗生素。靜滴以后，肺臟為濃度最高器官之一，痰液濃度次之。對包括厭氧菌在內(nèi)所致的細(xì)菌性肺炎、肺化膿性疾病、慢性呼吸道及化膿性胸膜炎療效顯著。常用量：每次1g，2次/d，靜滴或肌注。
在吸入性肺炎階段即開始治療的患者，抗感染治療有效，3～4天即可顯示效果，7～10天退熱。治療7～10天后仍持續(xù)高熱，應(yīng)行纖維支氣管鏡檢查明確原因和施行引流，如仍無效，則要考慮其他診斷和采用其他抗生素。如發(fā)生空洞性損害，常需數(shù)月才能吸收閉合。若空洞直徑大于6cm，空洞難以閉合，癥狀亦常在治療8周后才能消失。如發(fā)生膿胸，即使在有效的引流下，亦需平均29天才能退熱。
2.抗炎擇優(yōu)方案 院外獲得性感染，以厭氧菌為主的炎癥首選甲硝唑，0.2g每天2次靜滴，或替硝唑0.4g，2次/d，靜滴。
混合感染可選用克林霉素(氯林可霉素)0.6g，1～2次/d，或哌拉西林2.0g，3～4次/d，靜滴。
重癥患者可用頭孢西丁2.0g，2～4次/d，靜滴，必要時可加用甲硝唑或替硝唑靜滴。為實現(xiàn)更廣譜的涵蓋病原菌可用亞胺培南(伊米配能)0.5g，2～4次/d，靜滴。
3.清除痰液
(1)痰液引流：如患者有具體感染部位，可將其患側(cè)處于高位，引流的支氣管開口在下方，拍背咳痰。長期臥床的病人應(yīng)經(jīng)常翻身，側(cè)身拍背咳痰。有延髓性麻痹的病人，可行吸痰治療。痰多不能咳出時，可行氣管插管或纖支鏡吸痰治療。
(2)化痰藥物：可口服氯化銨、溴己新、乙酰半胱氨酸等藥。
(3)支持治療：給予足夠的蛋白質(zhì)、熱量和維生素，鼓勵病人多引水，并根據(jù)病情決定輸液量和種類，保持藥比重在1.020為宜。一般病人均應(yīng)給氧，若病情嚴(yán)重，PaCl2<8.0kPa，發(fā)紺明顯，并不斷惡化，可考慮氣管插管或氣管切開及機(jī)械輔助通氣。
(二)預(yù)后
肺部厭氧菌感染的預(yù)后取決于患者的全身狀況、感染類型和治療是否及時。老年、全身衰竭、壞死性肺炎和支氣管阻塞均為預(yù)后不良的決定因素。一般社區(qū)獲得性厭氧菌肺炎的預(yù)后是良好的。醫(yī)院內(nèi)獲得性厭氧菌肺炎患者因多有基礎(chǔ)病，常繼發(fā)革蘭陰性菌感染，故預(yù)后不良，病死率可達(dá)5%～12%。