真菌過敏性哮喘
(一)治療
1.一般治療
(1)擬腎上腺素類藥物:β腎上腺素能受體興奮劑有極強的支氣管擴張作用。該類藥物主要通過興奮β受體,激活腺苷酸環(huán)化酶,增加環(huán)磷腺苷(CAMP)的合成,提高細胞內(nèi)環(huán)磷腺苷(CAMP)的濃度,擴張支氣管平滑肌,穩(wěn)定肥大細胞膜。由于麻黃堿、腎上腺素、異丙腎上腺素等對α、β1、β2受體有多種效應,故逐漸被β2受體興奮劑替代,后者可選擇性地舒張支氣管平滑肌,大大減少了對心血管的副作用。目前常用的藥物有沙丁胺醇、特布他林、氯丙那林、雙氯醇氨、丙卡特羅等。多采用口服和吸入給藥方式,吸入又分氣溶膠、霧化溶液和干粉劑等,具有用量少、起效快、副作用小等優(yōu)點??诜┬陀芯忈尯涂蒯屩苿?,可延長并較好維持有效血藥濃度。在用β2受體興奮劑時,某些病例可引起心率加快、手抖等,但隨著用藥時間延長而上述癥狀逐漸減輕或消失。
(2)茶堿類藥物:氨茶堿解除支氣管痙攣的作用已為半個多世紀的臨床實踐所證實。研究表明,茶堿有抗炎作用,能穩(wěn)定和抑制肥大細胞、嗜堿粒細胞、中性粒細胞和巨噬細胞,能拮抗腺苷引起的支氣管痙攣,能刺激腎上腺髓質(zhì)和腎上腺以外的嗜鉻組織釋放兒茶酚胺,增加健康的或疲勞的膈肌對低頻刺激的收縮力。
(3)抗膽堿能類藥物:可用異丙托溴銨(溴化異丙托品)吸入,一次20~80μg,3~4次/d。局部用藥,無全身副作用,并具有較持久的解痙效果。
(4)糖皮質(zhì)激素:糖皮質(zhì)激素可預防和抑制氣道炎癥反應,降低氣道反應性和抑制遲發(fā)相哮喘反應。其機理是抑制磷脂酶A2,阻止LTs、PGs、TXs和PAF的合成;抑制組胺酸脫羧酶,減少組胺的形成;增加β-受體和PGE受體的數(shù)量;減少血漿素原激活劑的釋放及彈性蛋白酶和膠原酶的分泌;抑制支氣管腺體中酸性黏多糖的合成;促使小血管收縮,增高其內(nèi)皮的緊張度,從而減少滲出和炎癥細胞的浸潤等??傊瞧べ|(zhì)激素對哮喘的療效是綜合作用的結(jié)果,也是目前治療哮喘最有效的藥物,但因長期應用可能產(chǎn)生眾多的副作用,不應濫用。目前一般主張盡可能使用糖皮質(zhì)激素氣霧劑或干粉劑吸入治療,每天劑量為400~800μg。其最大優(yōu)點是在支氣管內(nèi)發(fā)揮特有的治療作用,又避免了全身副反應。全身應用糖皮質(zhì)激素主要用于哮喘急性嚴重發(fā)作或者呈哮喘持續(xù)狀態(tài)的患者。為了避免或減輕全身應用糖皮質(zhì)激素的副作用,應將維持量的潑尼松在每天或隔天晨間一次頓服。
2.非特異性免疫治療 當不能確定變應原時,可進行非特異性免疫治療,改變患者的反應性,使之能耐受變應原的刺激。常用的藥物有組球蛋白和凍干卡介苗(卡介苗素)等。
(1)凍干組胺丙種球蛋白(組胺丙種球蛋白):又名組球蛋白(histaglobin),可用于治療支氣管哮喘。組球蛋白的治療機制仍不十分清楚。可以肯定不是單純?nèi)搜N球蛋白(丙種球蛋白)的免疫功效,因為組球蛋白中的人血丙種球蛋白(丙種球蛋白)含量甚微。Shiffarth的試驗證明,單獨用人血丙種球蛋白注射不能使豚鼠產(chǎn)生對抗組胺的保護作用,而同等劑量的組球蛋白則有效。大多數(shù)人認為組球蛋白是一種綜合抗原,能刺激機體產(chǎn)生抗組胺的抗體,從而消除內(nèi)源性組胺的致病作用。也有人認為組球蛋白附于肥大細胞表面,在其周圍形成組胺的高濃度狀態(tài),抑制肥大細胞的脫顆粒過程。一般用法為每周皮下注射1~2次,每次1ml,10次左右出現(xiàn)療效,以后改為每月1次。不良反應有輕度頭暈、頭痛、皮疹。這些反應均在用藥最初4針時發(fā)生,注射后20min左右,可自行緩解。
(2)凍干卡介苗(卡介苗素,BCG-E):是卡介菌的菌體熱酚乙醇提取物,主要為凍干卡介苗(BCG)多糖核酸等10多種成分,目前制劑規(guī)格為每支1ml,含凍干卡介苗(卡提素)0.5mg,是一種較好的純生物制劑和較理想的免疫增強劑。經(jīng)動物藥理實驗,凍干卡介苗(卡提素)能有效地激活巨噬細胞和T淋巴細胞,肺泡巨噬細胞的吞噬功能,具有平喘、抗變態(tài)反應、增強機體的細胞和體液免疫及促進單核巨噬細胞的增生和活力,并能激活T淋巴細胞釋放各種淋巴因子。凍干卡介苗(卡提素)注射液1ml~2ml,肌內(nèi)注射,隔天1次,30次為1療程。副作用少見,可有發(fā)熱,全身乏力,關(guān)節(jié)疼痛,注射局部硬結(jié)等。
3.特異性免疫治療 最簡單的特異性免疫治療是避免接觸真菌變應原。但完全避免真菌的接觸是不可能的,所以常用的治療方法就是特異性免疫治療(即脫敏治療)。脫敏治療一般在3個月左右,封閉抗體水平上升時才開始見效,此后抗體水平不斷上升,效果也比較鞏固。一般要求脫敏治療時間2~3年,有些患者需要更長時間。在脫敏治療的過程中,如果哮喘發(fā)作,可照常應用對癥治療藥物。輕度發(fā)作者,脫敏治療可繼續(xù)進行,重度發(fā)作時應暫停脫敏治療。脫敏治療一般是安全的,少數(shù)病人可出現(xiàn)局部或全身反應。局部紅腫反應在24h內(nèi)消退的,可繼續(xù)治療,但應密切注意發(fā)展情況;如局部形成硬結(jié),48h以上不消退甚至形成無菌性壞死,考慮發(fā)生Ⅲ型變態(tài)反應,應中止脫敏治療,改用其他療法。全身性反應多由劑量過大引起,應適當降低注射劑量,以不引起反應為止。
4.預防治療
(1)色甘酸(色甘酸鈉):有穩(wěn)定肥大細胞,阻止其脫顆粒和釋放介質(zhì)的作用,可以降低氣道高反應性和雙相抑制速發(fā)相哮喘反應和遲發(fā)相哮喘反應。宜在好發(fā)季節(jié)前2周開始用藥,每次吸入20mg,3~4次/d。一般對真菌過敏性哮喘效果較好。對激素依賴性哮喘患者,應用本品可望減少激素用量。
(2)酮替芬:能抑制肥大細胞、中性粒細胞等釋放組胺和慢反應物質(zhì),對抗組胺、緩激肽、5-HT、PAF和白三烯等物質(zhì)的致炎作用,降低氣道高反應性,增強β受體激動劑擴張氣道的作用,預防和逆轉(zhuǎn)β受體激動劑的快速耐受性,對速發(fā)相哮喘反應和遲發(fā)相哮喘反應均有抑制作用。一般在發(fā)作前2周開始應用,2次/d,1mg/次。主要副作用為嗜睡、倦怠。
(二)預后
晚期廣泛肺纖維化,肺功能為限制性通氣功能不足,肺組織出現(xiàn)不可逆病變,預后不良。
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