(一)治療
目前臨床上對(duì)于血栓閉塞性脈管炎主要采取綜合治療，但要取得良好療效，關(guān)鍵是戒煙。
1.非手術(shù)治療
(1)戒煙：研究表明即使每天抽煙僅1～2支，就足以使血栓閉塞性脈管炎的病變繼續(xù)進(jìn)展，使得原來通過多種治療業(yè)已穩(wěn)定的病情惡化。反之，若能在患肢末端發(fā)生潰瘍或壞疽前，及時(shí)戒煙，雖然病人仍舊可能存在間跛或雷諾癥的表現(xiàn)，但絕大多數(shù)可以避免截肢。因此對(duì)于血栓閉塞性脈管炎者一定要加強(qiáng)戒煙教育，同時(shí)避免各種類型的被動(dòng)吸煙，其中也包括吸毒(如大麻)。同時(shí)為了更好地監(jiān)督戒煙，國(guó)外也有學(xué)者提出在隨訪中監(jiān)測(cè)尿尼古丁水平，作為有無繼續(xù)吸煙的客觀指標(biāo)。
(2)保暖：由于血栓閉塞性脈管炎易在寒冷的條件下發(fā)病，因此患肢應(yīng)當(dāng)注意保暖，防止受寒，但也不可局部熱敷，因會(huì)加重組織缺氧，并容易燙破表皮，導(dǎo)致潰破經(jīng)久不愈，甚至壞疽。
(3)加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉：可促進(jìn)患肢側(cè)支循環(huán)的建立，緩解癥狀，保存肢體，但主要適用于較早期的病人。有2類運(yùn)動(dòng)方法：一為緩步行走，但應(yīng)在預(yù)計(jì)發(fā)生間跛性疼痛之前停步休息，如此每天可進(jìn)行數(shù)次。二為Burger運(yùn)動(dòng)，即讓病人平臥，先抬高患肢45°，1～2min后再下垂2～3min，再放平2min，并作伸屈或旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)10次，如此每次重復(fù)5次，每天數(shù)次。
(4)藥物治療：主要適用于早、中期病人，包括下列幾類。
①血管擴(kuò)張劑：由于血栓閉塞性脈管炎存在明顯血管痙攣，因此可使用下列藥物來緩解癥狀。A.血管α受體阻斷劑：妥拉唑林，可口服，推薦劑量25～50mg，3次/d，也可25～50mg肌內(nèi)注射，2次/d。B.鈣離子阻滯劑：尼卡地平、佩爾地平，一般劑量為5～10mg，3次/d;30mg，3次/d。C.此外也可使用地巴唑及煙酸等來緩解癥狀。
②抗凝劑：理論上抗凝劑對(duì)血栓閉塞性脈管炎并無效，但有報(bào)道可減慢病情惡化，為建立足夠的側(cè)支循環(huán)創(chuàng)造時(shí)間，這可能與預(yù)防在脈管炎基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成有關(guān)。目前使用的抗凝劑為肝素及華法林。但抗凝治療一般在臨床很少應(yīng)用。
③血小板抗聚劑：可防止血小板聚集，預(yù)防繼發(fā)血栓形成。常用藥物如腸溶阿司匹林，一般劑量為25～50mg，1～2次/d，本藥雖為腸溶片，但有時(shí)病人的胃腸道副作用仍較明顯;雙嘧達(dá)莫，3次/d，1次2片;西洛他唑(培達(dá))50mg，2次/d;或用噻氯匹定(Ticlid)250mg，1片/d。
④改善微循環(huán)的藥物：A.潘通：為己酮可可堿類藥物，可加強(qiáng)紅細(xì)胞變形能力，促進(jìn)毛細(xì)血管內(nèi)的氣體交換，改善組織氧供。由于存在體位性低血壓及過敏癥狀，因此推薦首劑100mg加入250ml 5%葡萄糖注射液中滴注，若無不良反應(yīng)，第2天起300mg加入500ml 5%葡萄糖中靜脈滴注，維持10天。B.前列腺素E1(PGE1)：此類藥物可抑制血小板聚集，并擴(kuò)張局部微血管，靜脈用藥可明顯緩解疼痛，并促進(jìn)潰瘍愈合，目前在臨床上使用較為廣泛。而通過脂質(zhì)球包裹PGE1(凱時(shí))可沉積在病變血管局部，持續(xù)釋放。推薦劑量20μg加入20ml生理鹽水中，靜脈推注，1次/d，10～14天為1個(gè)療程，每3～6個(gè)月可以重復(fù)1個(gè)療程。此藥短期效果相當(dāng)明顯，但長(zhǎng)期療效不確切，且價(jià)格較為昂貴。
⑤止痛劑：為對(duì)癥處理，緩解靜息痛。A.口服用藥有非甾體類的抗炎鎮(zhèn)痛藥，如吲哚美辛(消炎痛)、雙氯芬酸(扶他林)、布洛芬(芬必得);作用較為溫和的索米痛片(索密痛)、曲馬朵緩釋片(100mg/每晚)以及新型的麻醉類止痛藥嗎啡(美施康定)，其劑量有10mg/片和30mg/片2類，1片/睡前。B.肌注用藥以(強(qiáng)痛定)及哌替啶(度冷丁)為主，均為100mg 1次。甚至還可以通過硬膜外置管，一般為腰2～4水平，間斷推入利多卡因或丁卡因(地卡因)，每次3～5ml，止痛效果顯著，而且還兼具擴(kuò)張末梢血管的作用。但需要注意的是硬膜外給藥時(shí)病人應(yīng)取平臥位，監(jiān)測(cè)血壓，一旦發(fā)現(xiàn)血壓下降，對(duì)癥處理，同時(shí)對(duì)于存在出血傾向的病人(尤其是服用抗凝劑者)，硬膜外置管應(yīng)非常謹(jǐn)慎，以免局部出血或血腫壓迫脊髓。
⑥激素：一般不宜使用，僅在病變進(jìn)展期(如血沉較快)，在短期內(nèi)可予使用。常用藥物有潑尼松10mg口服，3次/d，或者地塞米松0.75mg口服，3次/d。
⑦抗生素：主要應(yīng)用于存在肢體末端潰瘍、壞疽合并感染者，以肌注及靜脈用藥為主，最理想是根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素，由于大部分病人為革蘭陰性桿菌感染為主，因此也可以直接使用相關(guān)抗炎治療，常用藥物有環(huán)丙沙星、第三代頭孢菌素及阿莫西林/克拉維酸鉀(安美汀)等。
(5)中醫(yī)治療：一方面可辨證施治，服用湯藥，另一方面現(xiàn)有的成藥有：活血通脈膠囊，為中成藥，其主要成分是水蛭素，有很強(qiáng)的活血化瘀功效，一般使用劑量2～3片1次，3次/d。此外紅花也是一類活血的中藥，取針劑2支加入500ml葡萄糖液或右旋糖酐40液中靜脈滴注，也有一定效果。
(6)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)基因治療：由于血栓閉塞性脈管炎主要累及肢體遠(yuǎn)端的中、小動(dòng)脈，因此很多情況下動(dòng)脈流出道不佳，無法施行動(dòng)脈架橋手術(shù)，而促進(jìn)側(cè)支血管再生則成為一項(xiàng)重要的治療措施。由此，隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，基因治療性血管生成為血栓閉塞性脈管炎病人帶來一種全新的治療手段。
血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)可以特異性地與血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的VEGF受體結(jié)合，從而促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞分裂，形成新生血管。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)方面最早是由Reissner于1993年將覆有phVEGF165的氣囊導(dǎo)管插至實(shí)驗(yàn)兔的股動(dòng)脈，通過血管成形術(shù)將氣囊與動(dòng)脈壁緊密接觸而完成基因轉(zhuǎn)移，后RT-PCR證實(shí)在局部組織有VEGF的表達(dá)，血管造影及肌肉活檢也提示有新的側(cè)支形成。此后是Isner首先將這一技術(shù)應(yīng)用于臨床，他采用患肢注射phVEGF165的方法，共治療了9例下肢動(dòng)脈缺血伴潰瘍的病人，隨訪表明血流顯著增加達(dá)80%，明顯側(cè)支形成達(dá)70%，潰瘍愈合率超過50%，同時(shí)癥狀也得到明顯緩解。當(dāng)然VEGF本身也存在著一定的副作用，其中主要一點(diǎn)是它可以促進(jìn)腫瘤生成并加速轉(zhuǎn)移，此外，VEGF也有可能加重由于糖尿病引起的視力惡化，因此目前VEGF的基因治療尚屬試驗(yàn)階段，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步研究。
(7)介入治療：對(duì)于血栓閉塞性脈管炎主要是在X線動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)下介入插管至病變部位溶栓，常用溶栓藥物為尿激酶，一次推薦用量為25萬U，也可保留導(dǎo)管在動(dòng)脈內(nèi)持續(xù)給藥。但由于血栓閉塞性脈管炎遠(yuǎn)端血管多為閉塞，而且血栓以炎性為主，因此療效尚不確切。
此外，對(duì)于節(jié)段性狹窄病變，如果導(dǎo)引鋼絲可以通過，也可考慮予以血管成形并釋放支架。
(8)高壓氧治療：高壓氧治療可以提高血氧分壓，增加血氧張力及血氧彌散程度，從而達(dá)到改善組織缺氧的目的。
具體的方法為：待病人進(jìn)入高壓氧艙后，在20min左右將艙內(nèi)壓力提高到2.5～3個(gè)大氣壓，給病人分別呼吸氧濃度為80%的氧氣30min和艙內(nèi)空氣30min，反復(fù)2次，然后再經(jīng)過20～30min將艙內(nèi)壓力降至正常。如此1次/d，10天為1個(gè)療程，休息數(shù)天后可開始第2個(gè)療程，一般可持續(xù)2～3個(gè)療程。經(jīng)過如此治療后一般病人的癥狀均有不同程度的緩解，皮溫升高，潰瘍縮小，有一定的近期療效。
2.手術(shù)治療 目前血栓閉塞性脈管炎的手術(shù)方法較多，但由于病變多累及中小動(dòng)脈，因此手術(shù)效果欠理想。手術(shù)術(shù)式主要有下列幾種。
(1)腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)：本術(shù)式至今已有70年歷史，主要適用于1，2期病人，尤其是神經(jīng)阻滯試驗(yàn)陽(yáng)性者，同時(shí)也可以作為動(dòng)脈重建性手術(shù)的輔助術(shù)式。由于血栓閉塞性脈管炎大多累及小腿以下動(dòng)脈，因此手術(shù)時(shí)主要切除患肢同側(cè)2，3，4腰交感神經(jīng)節(jié)及神經(jīng)鏈，近期內(nèi)可解除血管痙攣，緩解疼痛，促進(jìn)側(cè)支形成，但遠(yuǎn)期療效不確切，而且對(duì)間歇性跛行也無顯著改善作用。手術(shù)入路有前方徑路和后外側(cè)徑路2種，以前者術(shù)野顯露較好，使用較多。術(shù)中下列幾點(diǎn)請(qǐng)予以注意：①應(yīng)正確辨認(rèn)腰交感神經(jīng)節(jié)，與其他類似組織相鑒別，其中生殖股神經(jīng)為白色，但無結(jié)。為此術(shù)中應(yīng)將切除的腰交感神經(jīng)節(jié)即刻送檢病理證實(shí);②腰靜脈與腰交感神經(jīng)節(jié)關(guān)系密切，右側(cè)腰靜脈在右交感干前跨過，左側(cè)腰靜脈則位于腰交感干后方，因此術(shù)中應(yīng)避免損傷腰靜脈，一旦出血，予以縫扎;③對(duì)男性病人，手術(shù)時(shí)尤其要注意應(yīng)避免切除雙側(cè)第1腰交感神經(jīng)節(jié)，以免術(shù)后并發(fā)射精功能障礙。
同理，對(duì)于上肢血栓閉塞性脈管炎可考慮采取胸交感神經(jīng)節(jié)切除。
(2)動(dòng)脈旁路術(shù)：主要適用于動(dòng)脈節(jié)段性閉塞，遠(yuǎn)端存在流出道者，但由于血栓閉塞性脈管炎者多為中、小動(dòng)脈病變，因此符合這項(xiàng)適應(yīng)證的病人較少。
移植物可采用PTFE人工血管或自體大隱靜脈，但因多為肢體遠(yuǎn)端的動(dòng)脈重建，故以大隱靜脈為佳。有時(shí)若需要行股-脛動(dòng)脈或股-腓動(dòng)脈長(zhǎng)段移植，也可采用復(fù)合移植物，即近端股動(dòng)脈采用PTFE人工血管，遠(yuǎn)端采用自體大隱靜脈作吻合。為防止術(shù)后移植物血栓形成，長(zhǎng)期抗凝是一項(xiàng)必不可少的措施(尤其是人工血管移植物)，現(xiàn)在最常用的口服抗凝藥物是華法林，但是使用時(shí)需隨訪凝血酶原時(shí)間，以免過量使用導(dǎo)致出血。
由于血栓閉塞性脈管炎常見膝下段動(dòng)脈受累，因此動(dòng)脈旁路術(shù)后遠(yuǎn)期通暢率受影響，現(xiàn)有報(bào)道平均通暢時(shí)間約為2.8年。
(3)動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝除術(shù)：本術(shù)式也主要適用于股-腘動(dòng)脈節(jié)段性閉塞，遠(yuǎn)端流出道血管條件尚佳的病例，因此適合本術(shù)式的病人不多。術(shù)中在剝除血栓內(nèi)膜后，可在局部血管壁上加縫-人工血管補(bǔ)片，擴(kuò)大動(dòng)脈腔，減少術(shù)后再狹窄及閉塞的發(fā)生。術(shù)后積極抗凝同樣也是預(yù)防血栓形成癥狀復(fù)發(fā)的一項(xiàng)重要措施。
(4)動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)：由于許多血栓閉塞性脈管炎病人患肢末梢動(dòng)脈閉塞，缺乏流出道，因此很多學(xué)者均考慮通過動(dòng)脈血向靜脈逆灌來改善血栓閉塞性脈管炎的缺血癥狀。首先是由Johansen通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)采用分期動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)可有效地改善缺血下肢的動(dòng)脈血供，其首次手術(shù)是在動(dòng)脈和靜脈之間端側(cè)吻合-移植物來建立下肢的動(dòng)靜脈瘺，通過動(dòng)脈血沖入靜脈，一部分向心回流，另一部分向遠(yuǎn)端持續(xù)沖擊，最終造成遠(yuǎn)端靜脈瓣膜單向閥門關(guān)閉功能喪失，而后行第2次手術(shù)結(jié)扎近端靜脈，使所有動(dòng)脈血均向靜脈遠(yuǎn)端逆行灌注。
根據(jù)吻合口位置的高低，動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)可分為下列3類術(shù)式。
①高位深組：將髂外、股總或股淺動(dòng)脈與股淺靜脈間建立動(dòng)靜脈瘺，4～6個(gè)月后再行二期手術(shù)。本術(shù)式操作較為簡(jiǎn)便，但因吻合口位置較高，術(shù)后肢體腫脹較明顯。
②低位深組：將腘動(dòng)脈與脛腓干之間建立動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流，2～4個(gè)月后行二期手術(shù)，靜脈血主要通過脛前靜脈回流。
③淺組：將腘動(dòng)脈與大隱靜脈遠(yuǎn)側(cè)端行動(dòng)靜脈吻合，一般不行二期手術(shù)，術(shù)后肢體腫脹較輕，但手術(shù)操作較復(fù)雜。
目前的臨床實(shí)踐表明動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)可改善血栓閉塞性脈管炎病人的靜息痛，但術(shù)后肢體腫脹明顯，有濕性壞疽可能(尤其是同時(shí)合并糖尿病者)，因此并不降低截肢率，而且對(duì)于術(shù)后動(dòng)脈血逆行灌注的微循環(huán)改變也有待進(jìn)一步探討。
(5)大網(wǎng)膜移植術(shù)：主要適用于動(dòng)脈流出道不良，不宜行動(dòng)脈搭橋以及三期的血栓閉塞性脈管炎的病例，可緩解疼痛，有利于潰瘍愈合。
本方法最初是由美國(guó)的Casten和Aldav于1971年提出，主要是將大網(wǎng)膜剪裁成長(zhǎng)條形，同時(shí)保留其原有血管蒂供應(yīng)，部分病人潰瘍愈合，疼痛緩解。而且進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)研究表明24h內(nèi)大網(wǎng)膜即可與缺血組織產(chǎn)生粘連，造影證明大網(wǎng)膜動(dòng)脈的血流能灌注下肢組織后并經(jīng)深靜脈回流。但本術(shù)式創(chuàng)傷大，操作較復(fù)雜，而且大網(wǎng)膜個(gè)體差異很大，因此遠(yuǎn)期效果待隨訪，且目前臨床應(yīng)用較少。
(6)腎上腺切除術(shù)：既往，對(duì)于經(jīng)腰交感神經(jīng)節(jié)切除后而又無條件行動(dòng)脈重建術(shù)的血栓閉塞性脈管炎病例，也有學(xué)者主張行腎上腺次全切除術(shù)以減輕癥狀，但由于切除腎上腺本身并發(fā)癥較多，因此目前已不再使用。
(7)截肢術(shù)：對(duì)于晚期病人，潰瘍無法愈合，壞疽無法控制，或并發(fā)感染時(shí)，可予以截肢或截指(趾)。
截肢術(shù)主要應(yīng)用于壞疽或感染擴(kuò)散到足跟甚至踝關(guān)節(jié)以上者，截肢平面應(yīng)盡量考慮行膝下截肢，以便今后可安裝假肢。術(shù)中不宜使用止血帶，截肢殘端的皮瓣及肌肉應(yīng)適當(dāng)保留得長(zhǎng)一些，避免縫合時(shí)張力過大，影響愈合，術(shù)后切口需注意引流，如果肢體殘端血供仍然較差，愈合不良，必要時(shí)可提升截肢平面。
截指(趾)術(shù)一般不宜采用局部浸潤(rùn)麻醉，以免感染擴(kuò)散，術(shù)中應(yīng)注意將壞死組織完全剪除，術(shù)后一般將碘仿紗條填塞創(chuàng)面，敞開換藥。此外，還可以局部使用表皮或纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(如貝復(fù)濟(jì))，以利肉芽生長(zhǎng)。
(二)預(yù)后
脈管炎很少累及肢體以外的血管，其生命的預(yù)后和一般人之間并無顯著差別。近年來由于診斷手段的進(jìn)步，血管外科的發(fā)展以及開展中西醫(yī)結(jié)合等綜合治療，明顯地改變了脈管炎的經(jīng)過，臨床治愈率已顯著提高，截肢率也明顯下降，即使需截肢的，截肢平面已降低。高位截肢率已降到4%以下。為防治本病，有必要強(qiáng)調(diào)戒煙的重要性，據(jù)調(diào)查表明，病情加重或一度治愈又復(fù)發(fā)的都和不遵守戒煙有關(guān)。截肢后的病人仍需戒煙。