(一)治療
MM并發(fā)腎損害的治療可分為兩個(gè)方面，一是減少骨髓瘤細(xì)胞數(shù)量及其M蛋白的產(chǎn)量，可通過全身化療、放射治療、骨髓移植、血液凈化等方法;二是全身支持療法及其誘發(fā)因素的防治。
1.化學(xué)療法 常用的化療藥物有美法倫(苯丙氨酸氮芥)(M)、環(huán)磷酰胺(C)、卡莫司汀(卡氮芥)、洛莫司汀(氯乙環(huán)己亞硝脲)、長(zhǎng)春新堿(V)、多柔比星(阿霉素)及潑尼松(P)等。目前公認(rèn)聯(lián)合用藥較單用一種藥物的療效好。
聯(lián)合用藥的方案很多，MP方案是治療MM的最早有效方案，現(xiàn)仍作為療效對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)。多種藥物聯(lián)合使用是否優(yōu)于MP方案，在國(guó)際上仍有爭(zhēng)議。緩解后全身瘤細(xì)胞總量仍在1010/m2以上，是否需用維持治療也有爭(zhēng)議。Alexanian指出，緩解期予維持療法，除增加細(xì)菌和病毒感染的可能性之外，并不影響總的緩解時(shí)間，而且長(zhǎng)期化療50個(gè)月約有19.6%轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙园籽　?br /> (1)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：目前普遍使用的療效標(biāo)準(zhǔn)有三：
①美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NIH)腫瘤研究所的標(biāo)準(zhǔn)：以血清M蛋白或24h尿輕鏈蛋白量減少50%以上作為療效。
②美國(guó)西南腫瘤研究組標(biāo)準(zhǔn)：以血清M蛋白減少75%(降至25g/L以下)和尿輕鏈蛋白量減少90%以上(降至0.2g/24h以下)作為有效。
③北京市腫瘤防治研究所的療效標(biāo)準(zhǔn)：
顯效：M蛋白降低75%以上或完全恢復(fù)正常，血清Ig正常者尿蛋白消失，溶骨損害無進(jìn)展，無高血鈣。
有效：符合上述標(biāo)準(zhǔn)，但M蛋白降低50%以上或尿蛋白量減少50%以上。
進(jìn)步：符合下列1項(xiàng)或以上指標(biāo)，如血紅蛋白上升20g/L以上，骨髓漿細(xì)胞總數(shù)下降20%以上，血清鈣恢復(fù)正常，腎功能恢復(fù)正常。
無效：未達(dá)進(jìn)步標(biāo)準(zhǔn)。
(2)治療方案：常用的藥物聯(lián)合方案如下：
①M(fèi)P：氧芬胂(馬法蘭)8mg/(m2·d)，潑尼松2mg/(kg·d)，口服4天，每3～4周重復(fù)1次。
②BCP：卡莫司汀(卡氮芥)75mg/m2、環(huán)磷酰胺0.4g/m2，兩者在第1天靜注，潑尼松0.6mg/(kg·d)，口服7天，每4周重復(fù)給藥。
③M2：卡莫司汀(卡氮芥)20mg/m2、環(huán)磷酰胺0.4～0.6g/m2，兩者在第一天靜注;氧芬胂(馬法蘭)8mg/(m2·d)服4天;潑尼松40mg/d，口服7天;長(zhǎng)春新堿2mg，第21天靜注;間隔2周重復(fù)給藥。
④VMCP：長(zhǎng)春新堿1mg，第1天靜注。氧芬胂(馬法蘭)5mg/(m2·d)，環(huán)磷酰胺0.1g/(m2·d)，潑尼松60mg/d，均口服4天，每3周一療程。
⑤VACP：在VMCP中以多柔比星(阿霉素)25mg/m2第2天靜注代替氧芬胂(馬法蘭)。Durie及Dalton等研究認(rèn)為維拉帕米(異搏定)能促使V和A進(jìn)入瘤細(xì)胞，可提高療效。
⑥其他：如BCNU和多柔比星(阿霉素)各30mg/m2，每3周1次。
Costanzi等用重組干擾素α(23～100)×106U/(m2·d)靜脈注射或皮下注射，每周3次，共2～3周。Belch等用脫氧助間型酶素(deoxycoformycin) 5mg/m2靜注，每2周1次?？勺鳛榛煹妮o助治療。近年來有人用阿地白介素(IL-2)、IL-6單克隆抗體、IgG或環(huán)孢素等治療，似能提高緩解率。
對(duì)局限性腫瘤可采用放射治療。
上述治療方案可按病情輕重及腎功能情況選用，有效率可達(dá)50%～80%。中效生存期達(dá)40個(gè)月。
2.放射治療 適用于局限性骨髓瘤及有骨髓壓迫癥而發(fā)生偏癱者。局部骨痛或有病理性骨折者，局部照射可減輕癥狀，但對(duì)病程經(jīng)過幫助不大。一般照射量可達(dá)12～15Gy(1200～1500Rad)即可控制，有時(shí)量達(dá)2～3Gy時(shí)，骨骼疼痛已有減輕。
3.骨髓移植治療
(1)異基因骨髓移植：已有少數(shù)報(bào)道在大劑量環(huán)磷酰胺及TBI后異基因骨髓移植可使瘤細(xì)胞大量減少，約半數(shù)患者獲完全緩解。但本病患者多數(shù)年齡較大，不適宜作異基因骨髓移植。
(2)自體骨髓移植和外周血干細(xì)胞移植：化學(xué)治療不能改善和延長(zhǎng)患者的生存期，而異基因骨髓移植對(duì)老年患者不適宜，故應(yīng)積極提倡自體骨髓移植和外周血干細(xì)胞移植治療。
4.腎損害的防治 本病常見和致死的并發(fā)癥是感染和腎功能衰竭。因此，除腫瘤本身的化療之外，應(yīng)以防治感染和針對(duì)腎損害有關(guān)因素進(jìn)行合理治療。
(1)充分飲水，保持足夠尿量：本病常存在輕鏈蛋白尿、高黏滯血癥、高鈣血癥及高尿酸血癥。這些都是造成腎損害的主要因素。大量飲水，保持充分的尿量，有利于輕鏈蛋白、尿酸和鈣鹽的排泄，以防腎小管及集合管內(nèi)管型形成。如遇輕度脫水時(shí)更應(yīng)多飲水，必要時(shí)需靜脈補(bǔ)液。在化療或放療期及期后應(yīng)更多的補(bǔ)充水量。
(2)防治尿酸腎?。涸诟吣蛩嵫Y時(shí)服用?a href="http://jbk.39.net/keshi/pifu/pifubing/4e310.html" target="_blank" class=blue>疣汛?.1～0.3g，3次/d，尤其在化療開始數(shù)月內(nèi)應(yīng)用，更有價(jià)值。堿化尿液可減少尿酸及輕鏈蛋白在腎內(nèi)沉積和管型形成。
(3)防治高鈣血癥：高鈣血癥本身可引起腎損害，與輕鏈蛋白同時(shí)存在時(shí)腎毒性增強(qiáng)。血鈣急性增高超過3.2mmol/L(13mg/dl)時(shí)就有可能發(fā)生高鈣血癥危象的危險(xiǎn)，病人突發(fā)極度乏力、腹絞痛、嗜睡、抽搐及昏迷，甚至心搏驟停。因此，及時(shí)糾正血鈣濃度是十分重要的。
充分補(bǔ)充生理鹽水可達(dá)到擴(kuò)張血容量和促進(jìn)排鈣。靜脈快速輸入等滲鹽水(5～10L/d)，同時(shí)注入呋塞米(速尿)100～200mg，每小時(shí)1次，能有效地降低血清鈣。值得注意的是此時(shí)鉀和鎂從尿中排出亦大大增加，易發(fā)生低血鉀和低血鎂，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，通常在等滲鹽水中加鉀20～40mmol/L及鎂0.6～1.2mmol/L。
口服潑尼松60～100mg/d，能降低腸道鈣的吸收，增加尿鈣排泄，數(shù)天后可使血清鈣明顯降低。
磷酸氫鹽對(duì)各種原因的高鈣血癥都有效，常用0.1mol磷酸氫鹽混合液(含0.08mol磷酸氫二鈉和0.02mol磷酸二氫鈉)500ml靜脈滴注。輕癥可口服磷酸鹽3～6g/d。注意血磷超過1.6mmol/L(5mg/dl)者慎用。
血清鈣>3.2mmol/L時(shí)，可用光輝霉素(Mithramycin)25μg/kg靜脈注射，1天內(nèi)可使血清鈣降至正常，并能維持?jǐn)?shù)天;降鈣素(Calcitonin)50～100MRC單位靜脈或肌注，每6小時(shí)1次，能較快地使血清鈣降低，但停藥后數(shù)小時(shí)又出現(xiàn)高鈣血癥。此外，前列腺素合成酶抑制劑如吲哚美辛(消炎痛)或阿斯匹林也常用于各種惡性腫瘤并發(fā)的高鈣血癥，但注意合并有嚴(yán)重腎功能不全時(shí)不宜使用。
(4)抗感染治療：MM患者易發(fā)生各種感染，尤其在初次化療后的2個(gè)月內(nèi)，感染率增加4倍。常見的感染部位為呼吸道(肺炎)和泌尿道(腎盂腎炎)，易發(fā)展為敗血癥而致死。使用多價(jià)肺炎疫苗及人血丙種球蛋白作為預(yù)防措施，往往無效。因此，對(duì)這些病人應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)隱匿性感染或早期感染征象，采用有效抗生素積極治療。應(yīng)避免使用腎毒性抗生素，另外應(yīng)注意采用抗生素預(yù)防感染常無益。
(5)血液凈化治療：MM病人半數(shù)以上會(huì)發(fā)生急性腎功能衰竭，部分病人可并發(fā)頑固性高鈣血癥(或危象)，這些并發(fā)癥都應(yīng)進(jìn)行透析療法。不論血液透析或腹膜透析均能使病人迅速轉(zhuǎn)危為安，爭(zhēng)取時(shí)間，進(jìn)行化療。腹膜透析對(duì)清除游離輕鏈蛋白較血液透析有效，故有些學(xué)者認(rèn)為在血液透析之前以做腹膜透析較好。但腹膜透析易并發(fā)感染，血液透析發(fā)生心血管問題較多，尤其是老年病人。另外，MM并發(fā)急性腎功能衰竭患者血液中均存在大量單克隆Ig及其片段(即輕鏈蛋白)，而透析療法只能清除部分輕鏈。因此，為延長(zhǎng)病人生命，除外積極化療和透析，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行血漿置換療法。
MM發(fā)生不可逆腎衰病人是否可行腎移植，主要是取決于病人選擇得當(dāng)與否。移植前病人MM病情必須完全靜止，如果病變活動(dòng)，移植腎很快會(huì)發(fā)生腎功能不全。移植后主要死亡原因仍為感染。多數(shù)移植腎能保持腎功能，少數(shù)移植腎也有輕鏈蛋白沉積。
(二)預(yù)后
未經(jīng)治療的MM患者，其自然病程6～12個(gè)月。使用現(xiàn)代化療，可使病程延長(zhǎng)至20～50個(gè)月，對(duì)化療敏感者可達(dá)5年以上，中位生存期為3年。死亡的主要原因是感染、腎功能衰竭和出血。骨髓瘤細(xì)胞成熟型者較幼稚型者預(yù)后差。IgA型存活期較IgG型為短。本周蛋白陽性比陰性者預(yù)后為差，無論κ鏈或λ鏈的存活期均較短，有時(shí)僅數(shù)月。骨髓瘤而無血清M蛋白者預(yù)后亦差。有腎功能衰竭、嚴(yán)重貧血和出血者預(yù)后更差。Rota等(1987)報(bào)道34例MM并發(fā)腎功能衰竭(24例為急性腎衰)，其中16例為可逆性，18例為不可逆性。9例用透析治療，15例行血漿置換術(shù)。結(jié)果血清肌酐降至17 7.6μmol/L(2mg/dl)以下者，存活期>23.4個(gè)月，降至500μmol/L(5.7mg/dl)以下者存活期>16.6個(gè)月，不可逆性腎功能衰竭僅>4.7個(gè)月。認(rèn)為可逆性腎功能衰竭者腎功能恢復(fù)后，其存活期與未曾發(fā)生腎功能衰竭者基本一樣?？傊?，有下列情況者提示預(yù)后不良：
1.確診時(shí)全身情況很差。
2.貧血，血紅蛋白<80g/L。
3.血清鈣>3mmol/L。
4.MM細(xì)胞數(shù)增長(zhǎng)快。
5.血清M蛋白濃度較高。
6.X線顯示溶骨性病變顯著。
7.本-周蛋白尿嚴(yán)重。
8.腎功能損害嚴(yán)重，血Cr>300μmol/L，BUN>11.3mmol/L。
9.化療效果差。