è€å¹´äººè…¹ä¸»å‹•(dòng)脈瘤別å:è€å¹´è…¹ä¸»å‹•(dòng)脈瘤
(一)治療
1.手術(shù)é©æ‡‰(yÄ«ng)è‰ è…¹ä¸»å‹•(dòng)è„ˆç˜¤ç ´è£‚æ˜¯è‡´å‘½çš„å¹¶ç™¼(fÄ)癥,很多資料表明,未手術(shù)治療的患者,約1/5的患者在1å¹´å…§(nèi)發(fÄ)生動(dòng)è„ˆç˜¤ç ´è£‚ï¼Œç´„åŠæ•¸(shù)患者于5å¹´å…§(nèi)ç ´è£‚ã€‚ä¸€æ—¦å‹•(dòng)è„ˆç˜¤ç ´è£‚ï¼Œæ€¥è¨ºæ‰‹è¡“(shù)æ»äº¡çŽ‡é”(dá)20%~30%,若手術(shù)ä¸åŠæ™‚(shÃ)或行ä¿å®ˆæ²»ç™‚其病æ»çŽ‡é«˜é”(dá)80%以上,而早期手術(shù)治療的病æ»çŽ‡åªæœ‰5%å·¦å³ã€‚å› æ¤ï¼Œç›®å‰æ¯”較一致的æ„見為,ä¸è«–å‹•(dòng)脈瘤大å°ä¸€æ—¦è¨ºæ–·æ˜Žç¢ºéƒ½æ‡‰(yÄ«ng)ç©æ¥µæ‰‹è¡“(shù)æ²»ç™‚ã€‚ä½†å› æŸç¨®åŽŸå› 未手術(shù)治療的患者在觀察期間,若出ç¾(xià n)以下情æ³ä¹‹ä¸€è€…,應(yÄ«ng)ç©æ¥µæ‰‹è¡“(shù)治療。
(1)腹主動(dòng)脈瘤直徑é”(dá)6cm。
(2)在連續(xù)觀察期間,瘤體增大>0.4cm/年。
(3)å‹•(dòng)脈瘤內(nèi)æœ‰è¡€æ “å½¢æˆè€…。
(4)引起é‡è¦?jiÇŽng)用}æ “å¡žè€…ã€‚
(5)引起胃腸é“或腹腔內(nèi)其他é‡è¦å™¨å®˜å£“迫者。
(6)出ç¾(xià n)å‹•(dòng)脈瘤疼痛,為動(dòng)è„ˆç˜¤ç ´è£‚çš„å‰å…†ï¼Œæ‡‰(yÄ«ng)急診手術(shù)。
2.手術(shù)ç¦å¿Œè‰ 有下列情æ³è€…,應(yÄ«ng)ç¦æ¢æ‰‹è¡“(shù):
(1)有心ã€è‚ã€è…Žã€è‚ºæˆ–è…¦ç‰é‡è¦å™¨å®˜åŠŸèƒ½ä¸è‰¯ï¼Œä¸èƒ½è€å—手術(shù)者。
(2)åˆå¹¶å…¶ä»–惡性疾病難以治愈者。
3.腹主動(dòng)脈瘤åˆå¹¶è…¹è…”å…§(nèi)惡性腫瘤的治療原則 è€å¹´æ‚£è€…是惡性腫瘤的高發(fÄ)äººç¾¤ï¼Œå› æ¤ï¼Œåœ¨è…¹ä¸»å‹•(dòng)脈瘤患者有一部分病人å¯èƒ½ä¼´ç™¼(fÄ)有腹腔內(nèi)惡性腫瘤,å°(duì)其治療原則尚有çˆ(zhÄ“ng)論。目å‰å¤šæ•¸(shù)å¸(xué)者èª(rèn)為,除åˆå¹¶è…Žç™Œå¯åŒæ™‚(shÃ)手術(shù)處ç†å¤–,åˆå¹¶å…¶ä»–腫瘤者,應(yÄ«ng)權(quán)衡利弊。如果動(dòng)脈瘤直徑超éŽ(guò)6cm時(shÃ),å¯å…ˆè¡Œå‹•(dòng)脈瘤切除;如çµ(jié)直腸癌腫塊較大,或呈局部進(jìn)展型ã€ä¼´æ¢—阻或穿å”傾å‘者,則宜先行腸切除術(shù)。
4.手術(shù)治療
(1)è¡“(shù)å‰æº–(zhÇ”n)備:
â‘ å…¨é¢è©•(pÃng)ä¼°é‡è¦å™¨å®˜çš„功能,有é‡è¦å™¨å®˜åŠŸèƒ½éšœç¤™è€…,ç©æ¥µæ²»ç™‚,將其功能調(dià o)整至最佳狀態(tà i),æ高手術(shù)è€å—力。
â‘¡ç³¾æ£æ°´ã€é›»è§£è³ª(zhì)平衡紊亂。
③備血至少1600ml。
④常è¦(guÄ«)進(jìn)行腸é“準(zhÇ”n)備,以備術(shù)ä¸è…¸ç³»è†œä¸‹å‹•(dòng)脈çµ(jié)扎切斷åŽå¼•èµ·çµ(jié)腸壞æ»è€Œéœ€è¡Œæ–½è¡Œçµ(jié)腸切除術(shù)。
⑤術(shù)å‰é 一天應(yÄ«ng)ç”¨æŠ—ç”Ÿç´ ã€‚
⑥術(shù)å‰ç•™ç½®å°Ž(dÇŽo)尿管和胃管。
(2)麻醉:一般采用全身麻醉或與連續(xù)硬膜外麻醉并用,以減少肌肉æ¾å¼›åŠ‘的應(yÄ«ng)用。術(shù)ä¸éœ€è¦é˜»æ–·è…Žå‹•(dòng)脈水平以上的腹主動(dòng)脈時(shÃ),應(yÄ«ng)采用低溫麻醉。麻醉師術(shù)å‰åšå¥½é™å£“準(zhÇ”n)備,以備在腹主動(dòng)脈阻斷åŽè¡€å£“éŽ(guò)度å‡é«˜æ™‚(shÃ)應(yÄ«ng)用。
(3)手術(shù)方法:
â‘ è…Žå‹•(dòng)脈水平以下的腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)方法:å–上腹部æ£ä¸ç¹žè‡åˆ‡å£ï¼Œè‡ªåŠçªä¸‹è‡³æ¥éª¨è¯(lián)åˆï¼Œä¾æ¬¡åˆ‡é–‹è…¹éƒ¨å„層將腸管置于腹å£å¤–,以手術(shù)紗墊å°å¿ƒä¿è·(hù),以å…æ傷。從å°è…¸ç³»è†œæ ¹éƒ¨å·¦å´(cè),打開åŽè…¹è†œï¼Œå‘上游離至 空腸起始部,å‘下游離至雙髂總動(dòng)脈,左腎éœè„ˆæ©«è·¨è…¹ä¸»å‹•(dòng)脈å‰æ–¹ï¼Œæ¸¸é›¢è…¹ä¸»å‹•(dòng)脈時(shÃ)注æ„é¿å…æ傷之。腹主動(dòng)脈顯露åŽï¼Œåœ¨è…Žå‹•(dòng)è„ˆæ°´å¹³ä»¥ä¸‹æ¸¸é›¢ç˜¤é ¸ï¼Œå¥—æ¢è¡€å¸¶ä»¥å‚™é˜»æ–·è¡€æµç”¨ã€‚然åŽæ²¿ç˜¤é«”å·¦å´(cè)å‘åŽæ¸¸é›¢å¹¶é€ä¸€çµ(jié)扎ã€åˆ‡æ–·å·¦å´(cè)è…°å‹•(dòng)脈。縱行切開瘤體å‰å£ï¼Œè¿…速å–ç›¡è¡€æ “å’Œå‹•(dòng)è„ˆç¡¬åŒ–æ–‘å¡Šã€‚æ ¹æ“š(jù)å‹•(dòng)脈直徑大å°ï¼Œå–16mm 或18mm èšå››æ°Ÿä¹™çƒ¯äººé€ è¡€ç®¡æˆ–æ»Œç¶¸äººé€ è¡€ç®¡è¡Œè…¹ä¸»å‹•(dòng)脈-äººé€ è¡€ç®¡å°(duì)端å»åˆè¡“(shù)。用無(wú)æ傷性血管縫åˆç·šï¼Œè‡ªåŽå£å‘å‰å£é€£çºŒ(xù)間斷外翻縫åˆï¼Œè©²å»åˆå£å¤–常套一å°æ®µç›¸åŒå£å¾‘çš„äººé€ è¡€ç®¡ï¼Œè¦†è“‹ä¿è·(hù)。é (yuÇŽn)心端å»åˆå¯åšåœ¨è…¹ä¸»å‹•(dòng)脈上或直接與雙髂總動(dòng)脈開å£å»åˆï¼Œä»åšé€£çºŒ(xù)外翻縫åˆæ³•ã€‚腸系膜下動(dòng)脈一般å¯çµ(jié)扎,在切開動(dòng)脈瘤å£å‰å…ˆç”¨å°ç„¡(wú)創(chuà ng)鉗夾ä½è©²å‹•(dòng)è„ˆï¼Œå¾…äººé€ è¡€ç®¡å»åˆçµ(jié)æŸåŽå¯è§€å¯Ÿé™çµ(jié)è…¸åŠä¹™ç‹€çµ(jié)腸,若無(wú)缺血表ç¾(xià n),å¯äºˆçµ(jié)扎,å¦å‰‡éœ€å°‡å…¶å»åˆåœ¨äººé€ 血管å£ä¸Šã€‚腹主動(dòng)脈瘤瘤å£ä¸€èˆ¬ç”¨ä¾†(lái)åŒ…è£¹äººé€ è¡€ç®¡ã€‚ä¹Ÿå¯åˆ‡é™¤ç˜¤é«”åŽå†åšäººé€ 血管與腹主動(dòng)脈åŠé›™é«‚總動(dòng)脈å»åˆè¡“(shù)。
②腎上腹主動(dòng)脈瘤的手術(shù)方法:手術(shù)涉åŠèƒ¸è…¹ä¸»å‹•(dòng)脈,需開胸開腹,術(shù)ä¸éœ€é˜»æ–·èƒ¸ä¸»å‹•(dòng)脈ã€è…¹è…”å‹•(dòng)脈ã€è…¸ç³»è†œä¸Šå‹•(dòng)脈ã€é›™è…Žå‹•(dòng)脈ç‰ï¼Œè…¹è…”å…§(nèi)臟åŠè„Šé«“ç‰å°‡æš«æ™‚(shÃ)缺血,手術(shù)çš„å±éšª(xiÇŽn)性大,手術(shù)æ»äº¡çŽ‡é«˜ã€‚一般在有相當(dÄng)技術(shù)力é‡å’Œè¨(shè)備的專科醫(yÄ«)院æ‰èƒ½å®Œæˆæ¤æ‰‹è¡“(shù)。目å‰å¸¸ç”¨çš„手術(shù)方法是經(jÄ«ng)å·¦å´(cè)第5ã€6 肋間的胸腹è¯(lián)åˆåˆ‡å£ï¼Œç¶“(jÄ«ng)åŽè…¹è†œåˆ‡é–‹å‹•(dòng)脈瘤åŽå£ï¼Œç˜¤å…§(nèi)血管é‡å»ºçš„方法。æ¤æ³•è¼ƒä»¥å¾€å„類手術(shù)方法æˆåŠŸçŽ‡é«˜ï¼Œæ“作較簡(jiÇŽn)便ã€æ‰‹è¡“(shù)時(shÃ)é–“çŸï¼Œè¡€ç®¡é‡å»ºè¿…速,內(nèi)臟缺血時(shÃ)é–“çŸï¼Œå‡ºè¡€ç›¸å°(duì)較少,大大é™ä½Žäº†æ‰‹è¡“(shù)æ»äº¡çŽ‡ã€‚手術(shù)è¦é»ž(diÇŽn)為打開胸腹腔,顯露胸腹主動(dòng)脈åŠå‹•(dòng)脈瘤,從 腹膜åŽæ¸¸é›¢å‹•(dòng)脈瘤體åŽå£ï¼Œå°‡å·¦è…ŽåŠå·¦è…Žå‹•(dòng)脈推å‘å³å´(cè),在左腎動(dòng)脈åŽæ–¹3~4cm 處縱行切開腹主動(dòng)脈瘤åŽå£ï¼Œå–ç›¡è¡€æ “åŠæ–‘塊,çµ(jié)扎部分腰動(dòng)脈。內(nèi)臟動(dòng)脈開å£è™•å’Œæœ‰å‡ºè¡€å¯ç”¨Foley å°Ž(dÇŽo)尿管或Fogarty å°Ž(dÇŽo)管暫時(shÃ)阻斷,å–äººé€ è¡€ç®¡ä¸€æ®µï¼Œèˆ‡èƒ¸ä¸»å‹•(dòng)脈行端端å»åˆè¡“(shù),以2-0 çš„Proline 線縫一周,å»åˆå£å¤–用一å°æ®µäººé€ 血管套疊ä¿è·(hù)ã€‚åœ¨äººé€ è¡€ç®¡ä¸Šå‰ªå´(cè)å”,先åŽèˆ‡ç¬¬1 或第2 腰椎動(dòng)脈ã€è…¹è…”å‹•(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈,雙腎動(dòng)脈å»åˆï¼Œæœ€åŽå®Œæˆäººé€ 血管與腹主動(dòng)脈下端的端端å»åˆè¡“(shù),用動(dòng)脈瘤外å£åŒ…è£¹äººé€ è¡€ç®¡ã€‚è¡“(shù)ä¸åœ¨é‡å»ºå„å…§(nèi)臟動(dòng)脈時(shÃ),æ¯ç•¶(dÄng)完æˆä¸€å€‹(gè)å»åˆå£åŽï¼Œå³å¯å°‡é˜»æ–·é‰—移å‘äººé€ è¡€ç®¡çš„ä¸‹æ–¹ï¼Œä¾æ¬¡é€ä¸€æ¢å¾©(fù)å„å‹•(dòng)脈的血æµã€‚
â‘¢ç ´è£‚æ€§è…¹ä¸»å‹•(dòng)脈瘤的手術(shù)方法:一旦診斷明確,應(yÄ«ng)急診手術(shù),ä¿å®ˆæ²»ç™‚效果ä¸ä½³ï¼Œæ»äº¡çŽ‡é«˜é”(dá)80%以上。手術(shù)é—œ(guÄn)éµæ˜¯å¦‚何迅速有效控制腹主動(dòng)脈的近心端,以便控制出血,完æˆæ‰‹è¡“(shù),挽救生命。打開腹腔åŽï¼Œæ‡‰(yÄ«ng)采å–果斷措施控制出血,å¦å‰‡è…¹å£“驟然é™ä½Žï¼Œé€ æˆæ›´å¤§çš„ç ´è£‚åŠå‡ºè¡€ï¼Œ??蓪?dÇŽo)致患者的æ»äº¡?ï¼Ÿåˆ‚çž¥é²…î€”å§†æ¤’ã„“æ ¡?br />
A.先在胸膈上控制é™ä¸»å‹•(dòng)脈的下端,然åŽå†é–‹è…¹æ‰‹è¡“(shù)。
B.直接進(jìn)腹,迅速打開å°ç¶²(wÇŽng)膜,膈下控制腹主動(dòng)脈,æ¤æ³•æœ€ç‚ºå¸¸ç”¨ï¼Œè¿…速有效。
C.è…Žå‹•(dòng)脈上方,用手指或åµåœ“鉗夾紗布?jÃ)K,壓迫腹主動(dòng)脈,暫時(shÃ)控制出血措施,然åŽåœ¨è†ˆä¸‹é˜»æ–·è…¹ä¸»å‹•(dòng)脈。
D.若腹主動(dòng)è„ˆç˜¤å·²æœ‰æ˜Žé¡¯ç ´å£ï¼Œå¯å¾žè©²ç ´å£å…§(nèi)æ’入:Foleyå°Ž(dÇŽo)尿管或Fogartyå°Ž(dÇŽo)管,çƒå›Šæ³¨æ°´ï¼Œé˜»å¡žè…¹ä¸»å‹•(dòng)脈近心端而控制出血。在控制出血åŽï¼Œå†æŒ‰ä¸Šè¿°æ–¹æ³•å¾žå®¹å®Œæˆä¸»å‹•(dòng)脈瘤切除術(shù)æˆ–äººé€ è¡€ç®¡å»åˆè¡“(shù)。腹主動(dòng)è„ˆç˜¤ç ´è£‚åŽï¼Œæ€¥è¨ºæ‰‹è¡“(shù)æ»äº¡çŽ‡é«˜é”(dá)20%~30%,明顯高于擇期手術(shù)。
5.è¡“(shù)åŽè™•ç†
(1)為消除由于手術(shù)引起的動(dòng)脈痙攣åŠé (yù)é˜²è¡€æ “å½¢æˆï¼Œè¡“(shù)åŽé ä¸€å¤©çµ¦äºˆç½Œç²Ÿå ¿éœè„ˆæ³¨å°„,劑é‡ç‚º60mg/次,4~6h/次;åŒæ™‚(shÃ)éœè„ˆæ»´æ³¨ä½Žåˆ†åå³æ—‹ç³–é…500ml,內(nèi)åŠ å…¥å¾©(fù)方丹åƒ20~30ml,1次/d,連續(xù)5~7天。
(2)è¡“(shù)åŽæŒçºŒ(xù)監(jiÄn)測(cè)血壓ã€è„ˆæã€ä¸å¿ƒéœè„ˆå£“åŠå°¿é‡ï¼Œç›´åˆ°æ‚£è€…平穩(wÄ›n)為æ¢ã€‚åŒæ™‚(shÃ)注æ„監(jiÄn)測(cè)血電解質(zhì)ã€è‚腎功能ã€è¡€ç³–和血尿常è¦(guÄ«),發(fÄ)ç¾(xià n)異常åŠæ™‚(shÃ)處ç†ã€‚
(3)若術(shù)ä¸é˜»æ–·è…Žå‹•(dòng)脈水平以上的腹主動(dòng)脈時(shÃ)é–“éŽ(guò)é•·(zhÇŽng),除術(shù)ä¸è…¹ä¸»å‹•(dòng)脈開放åŽéœè„ˆæ»´æ³¨ä¸€æ¬¡20%的甘露醇250ml外,應(yÄ«ng)于術(shù)åŽ24hå…§(nèi)æ¯4~6hé‡å¾©(fù)應(yÄ«ng)用一次。
(4)注æ„下肢血é‹(yùn),æ¢ä»¶è¨±å¯æ™‚(shÃ)應(yÄ«ng)æŒçºŒ(xù)åšç„¡(wú)創(chuà ng)傷性足趾的血氧飽和度和脈æ的監(jiÄn)測(cè),é‡æœ‰ä¸‹è‚¢ä¾›è¡€ä¸å…¨æ™‚(shÃ),應(yÄ«ng)ç«‹å³æŸ¥æ‰¾åŽŸå› 并åŠæ™‚(shÃ)處ç†ã€‚
(5)è¡“(shù)åŽçµ¦äºˆå¼·(qiáng)æœ‰åŠ›çš„æŠ—ç”Ÿç´ ï¼Œé (yù)防切å£åŠè‚ºéƒ¨æ„ŸæŸ“。
(6)å¯èƒ½æ™‚(shÃ)應(yÄ«ng)早期é©é‡æ´»å‹•(dòng),以有利于心肺功能的æ¢å¾©(fù)。
(7)è¡Œäººé€ è¡€ç®¡æ¤å…¥è¡“(shù)åŽï¼Œç‚ºé (yù)é˜²è¡€æ “å½¢æˆï¼Œè¡“(shù)åŽæ‡‰(yÄ«ng)æ¯å¤©æœç”¨è…¸æº¶æ€§é˜¿å¸åŒ¹æž—300mgã€é›™å˜§é”(dá)莫(潘生ä¸)25mg,應(yÄ«ng)用2~3個(gè)月åŽé©ç•¶(dÄng)減é‡ã€‚
(二)é (yù)åŽ
由于血æµä¸æ–·æ²–擊瘤體,導(dÇŽo)è‡´ç ´è£‚å¤§å‡ºè¡€æ˜¯è‡´æ»ä¸»è¦åŽŸå› 。
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