(一)結(jié)胸證辨
【原文】 問曰：病有結(jié)胸[1]，有藏結(jié)[2]，其狀何如?答曰：按之痛，寸脈浮，關(guān)脈沉，名曰結(jié)胸也。(128)
【詞解】
[1] 結(jié)胸：證候名。胸指人體前部，包括胸與腹。結(jié)胸是有形之邪結(jié)于胸膈心下，以胸脘部硬痛為主證之一。
[2] 藏結(jié)：證候名。藏通臟，藏結(jié)與結(jié)胸相似，但病變性質(zhì)不同，是臟氣虛衰，陰寒凝結(jié)的一種病證。
【提要】
設(shè)問答以討論結(jié)胸和臟結(jié)證，并指出結(jié)胸的主要脈證。
【分析】 結(jié)胸與臟結(jié)有相似的脘腹脹滿疼痛，故有提出來進行討論的必要。結(jié)胸為邪氣內(nèi)陷，并與有形之痰水搏結(jié)于胸膈而成，其證屬實，多為陽證;臟結(jié)為臟氣極虛，陰寒內(nèi)盛，復為邪結(jié)所致，其證屬虛中挾實，為陰證。二者有陰陽虛實的區(qū)別。
心下按之痛，為結(jié)胸的主癥，是熱(或寒)邪與痰水互結(jié)于胸膈(心下)，所以按之有壓痛感。寸脈浮、關(guān)脈沉是結(jié)胸的主脈，寸脈浮說明胸中邪實;關(guān)脈以候中，關(guān)脈沉說明痰水結(jié)于心下。寸浮關(guān)沉的脈象，是有形實邪結(jié)于胸膈(心下)之象。
【選注】尤在涇：此設(shè)為問答，以辨結(jié)胸藏結(jié)之異。結(jié)胸者，邪結(jié)胸中，按之則痛。藏結(jié)者，邪結(jié)腸間，按之亦痛。如結(jié)胸者，謂如結(jié)胸之按而痛也。然胸高而臟下，胸陽而藏陰，病狀雖同，而所處之位則不同。(《傷寒貫珠集·太陽篇》)
汪苓友：夫結(jié)胸、臟結(jié)何以云太陽病，以兩者皆太陽病誤下所致也。蓋結(jié)胸病始因誤下而傷其上焦之陽，陽氣既傷，則風寒之邪乘虛而入，上結(jié)于胸。按之則痛者，胸中實也。……若臟結(jié)病則不然，其始亦因誤下而傷其中焦之陰，陰血既傷，則風寒之邪亦乘虛而入，內(nèi)結(jié)于臟。(《傷寒論辨證廣注·辨太陽病脈證并治法下》)
(二)熱實結(jié)胸
1大陷胸湯證
【原文】 太陽病，脈浮而動[1]數(shù)，浮則為風，數(shù)則為熱，動則為痛，數(shù)則為虛，頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣[2]動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣[3]內(nèi)陷，心下因鞕，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之。若不結(jié)胸，但頭汗出，餘處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃。(134)
【詞解】
[1] 動：見于關(guān)上，應(yīng)指滑利，無頭無尾，其形如豆。此脈多見于疼痛。
[2] 客氣：外來的邪氣。
[3] 陽氣：這里指表邪，不是指正氣。
【提要】 辨表證誤下形成結(jié)胸或發(fā)黃的變證。
【分析】 本條當分三段讀。自“太陽病”至“表未解也”為第一段，論述病在太陽，雖邪有欲入里之兆，但表仍未解。太陽病，脈浮而動數(shù)，浮脈主表，動脈為陰陽相搏而主痛，數(shù)為陽盛主熱。動數(shù)之脈與浮并見，為風邪在表，其義與57條“脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗”略同。“數(shù)則為虛”是承“數(shù)則為熱”句而來，指出其熱雖有入里之勢，卻并未與體內(nèi)有形之實邪相結(jié)，故這里的“虛”，并非正氣之“虛”，而為里無實邪之義，因此，“數(shù)則為虛”是指風邪在表，而里無實邪。頭痛發(fā)熱是表證，微盜汗出，似病邪有入里之象，然病邪入里當不惡寒，今反惡寒，說明表證未解，盜汗亦為營衛(wèi)不和所致。
自“醫(yī)反下之”至“大陷胸湯主之”為第二段，說明表證誤下，形成結(jié)胸的機理及證治。表證誤下后，胃中空虛，外邪(客氣)陷入胸膈，熱與水結(jié)，氣機不通則膈內(nèi)拒痛;邪結(jié)在胸，氣機受阻，呼吸不利則短氣;邪熱內(nèi)擾，心神不安則躁煩懊憹;熱與水結(jié)，為有形之邪阻塞所致，故“心下因硬”?？傄虮硇?陽氣)內(nèi)陷，邪結(jié)于內(nèi)，故原來動數(shù)之表脈亦變?yōu)檫t而有力的里脈。治當泄熱逐水，用大陷胸湯。
自“若不結(jié)胸”至“身必發(fā)黃”為第三段，說明表證誤下，熱入中焦，與濕相聚而發(fā)黃的另一病變機轉(zhuǎn)。濕熱郁蒸于上，則但頭汗出;濕熱不得外越則身無汗，齊頸而還;濕熱不得下行，則小便不利。熱不得外越，濕不得下泄，濕熱蘊結(jié)于中，熏蒸肝膽，而為發(fā)黃之證。此節(jié)雖未言治法，而清熱利濕之意，自在其中。
本條結(jié)胸的躁煩和心中懊憹與梔子豉湯證不同，梔子豉湯證是無形邪熱留擾胸膈，雖有煩躁，心中懊憹，但按之心下濡(見375條)，一般不痛。大結(jié)胸湯證是水熱互結(jié)，為有形之實邪阻滯，故心下硬痛。兩證病因、病機都有區(qū)別，自不難辨。
【選注】 方有執(zhí)：太陽之脈本浮，動數(shù)者，欲傳也。浮則為風四句，承上文以釋其義。頭痛至表未解也，言前證，然太陽本自汗，而言微盜汗，本惡寒而言反惡寒者，稽久而然也。醫(yī)反下之，至大陷胸湯主之，言誤治之變，與救變之治。膈，心胸之間也。拒，格拒也，言邪氣入膈，膈氣與邪氣相格拒而為痛也?？仗?，言真氣與食氣皆因下而致虧損也?？蜌猓皻庖?。短氣，真氣不足以息也。懊憹，悔恨之意，心為邪亂而不寧也。陽氣，客氣之別名也，以本外邪，故曰客氣;以邪本風，故曰陽氣。以里虛也，因而蹈入，故曰內(nèi)陷。(《傷寒論條辨太陽篇》)
淺田栗園：此條分作三截看，則其義判然。至“表未解也”，第一截，論并病之證也;至“大陷胸湯主之”，第二截，述所謂所以成結(jié)胸者，以下之太早故也之義;“若不結(jié)胸”以下，示有太陽之變，不歸于結(jié)胸而歸于發(fā)黃者也。(《傷寒論識·太陽篇》)
【治法】 瀉熱逐水破結(jié)。
【方藥】 大陷胸湯方
大黃六兩，去皮 芒消一升 甘遂一錢匕
上三味，以水六升，先煮大黃取二升，去滓，內(nèi)芒消，煮一兩沸，內(nèi)甘遂末，溫服一升，得快利，止後服。
【方義】 本方為瀉熱逐水之峻利。甘遂峻逐水飲，破其結(jié)滯，大黃瀉熱蕩實;芒硝瀉熱軟堅破結(jié)，三藥合用，共奏瀉熱逐水破結(jié)之功。
本方先煮大黃，去滓后納芒硝，煮一二沸。最后納甘遂末，不去滓。因為甘遂采用煎法而去滓，則逐水之力甚弱，故不去滓，連末服下。服藥后，“得快利，止后服”，是恐過劑損傷正氣。