結(jié)胸證
【現(xiàn)代研究】
現(xiàn)代藥理研究提示:本方對(duì)正常動(dòng)物有明顯的利尿作用。對(duì)二氯化汞所致腎功能衰竭家免血中尿素氮雖無(wú)明顯影響,但可抑制中毒家免尿毒癥性胸、腹水的產(chǎn)生。還能增強(qiáng)非特異免疫功能。
【案例】
13例均屬單純性高位梗阻,其中完全梗阻者4例,不完全性梗阻9例。處方:大黃10~15克,芒硝10~15克,甘遂末3~5克,加水500ml煎大黃至300ml,納芒硝煎兩沸去滓,沖入甘遂末。口服150ml,3小時(shí)后若不下,再服余藥。若服后但矢氣,不下者,或?yàn)a下不暢,4小時(shí)后再服如前法。13例患者經(jīng)用藥后,均在6~23小時(shí)內(nèi)痛、脹、嘔、閉等癥狀消失。(王國(guó)彥·國(guó)醫(yī)論壇·1991;(4):13)
【原文】 傷寒六七日,結(jié)胸?zé)釋?shí),脈沉而緊,心下痛,按之石鞕者,大陷胸湯主之。(135)
【提要】 大結(jié)胸證的證治。
【分析】 傷寒?dāng)?shù)日,未經(jīng)誤治,因素體陽(yáng)氣偏盛,表邪傳里化熱而表證已罷,熱陷胸中,與水飲互結(jié)成實(shí),故稱“結(jié)胸?zé)釋?shí)”。這里“結(jié)胸”是言病位,“熱實(shí)”是講病性,此與141條“寒實(shí)結(jié)胸”正好相對(duì)。
水熱互結(jié)于胸膈,氣血阻滯不通,故見(jiàn)心下痛,按之石硬。所謂“石硬”,是形容心下肌肉緊張?zhí)厣酢R蛐敖Y(jié)部位較高,故硬痛以胸膈心下為主,此與陽(yáng)明腑實(shí)之腹?jié)M痛、繞臍痛不同。脈沉緊是大結(jié)胸的典型脈象,沉脈候里而主水,緊脈為邪實(shí)而主痛。脈證俱實(shí),故以大陷胸湯峻瀉逐水。
前言結(jié)胸因誤下而成,此論結(jié)胸,不曰誤治,可見(jiàn)結(jié)胸證亦有自身演變而成者,不可拘泥。
【選注】 程郊倩:結(jié)胸一證,雖曰陽(yáng)邪陷入,然陰陽(yáng)二字從虛實(shí)寒熱上區(qū)別,非從中風(fēng)傷寒上區(qū)別。表熱盛實(shí)轉(zhuǎn)入胃府,則為陽(yáng)明證;表熱盛實(shí),不轉(zhuǎn)入胃府,而陷入于膈,則為結(jié)胸證。故不必誤下始成也。傷寒六七日有竟成結(jié)胸者,以熱已成實(shí),而填塞在胸也。脈沉緊,心下痛,按之石硬,知邪熱聚于此一處矣。……此處之緊脈以痛得之,不作寒?dāng)唷?引自《傷寒論輯義·太陽(yáng)篇》)
汪苓友:或問(wèn)脈沉緊,焉知非寒實(shí)結(jié)胸?余答云:胸中者,陽(yáng)氣之所聚也。邪熱當(dāng)胸而結(jié),直至心下,石硬且痛,則脈不但沉緊,甚至有伏而不見(jiàn)者,醫(yī)人烏可以脈沉緊為非熱耶?大抵辨結(jié)胸之法,但當(dāng)憑證最為有準(zhǔn)。(《傷寒論辨證廣注·太陽(yáng)篇》)
【原文】 傷寒十餘日,熱結(jié)在裏,復(fù)往來(lái)寒熱者,與大柴胡湯;但結(jié)胸,無(wú)大熱者,此為水結(jié)在胸脇也,但頭微汗出者,大陷胸湯主之。(136)
【提要】 辨少陽(yáng)兼里實(shí)與大結(jié)胸證。
【分析】 傷寒十余日,表邪已化熱入里。條文點(diǎn)出“熱結(jié)在里”,則知為熱結(jié)陽(yáng)明,腑燥成實(shí)。又見(jiàn)往來(lái)寒熱等,則知少陽(yáng)病亦未解,故病屬少陽(yáng)而兼陽(yáng)明里實(shí),除上述見(jiàn)證外,參考103、165條可推知還當(dāng)有嘔不止、心下急、郁郁微煩,或發(fā)熱汗出不解,心中痞硬,嘔吐而下利等,宜用大柴胡湯,一則和解少陽(yáng),一則通下里實(shí)。如果但見(jiàn)心下硬滿而痛,外無(wú)大熱,是邪熱入里,與水飲相結(jié)于胸脅而成結(jié)胸證。但頭微汗出,是水熱互結(jié),不得充達(dá)于全身,而郁蒸于上所致。當(dāng)用大陷胸湯,瀉水熱而破結(jié)滯。
本條“水結(jié)在胸脅”與上條“結(jié)胸?zé)釋?shí)”相呼應(yīng),指出結(jié)胸為水熱互結(jié)之證。否則,水、熱缺一,便不得為結(jié)胸。如誤治后僅是熱留胸膈,則為梔子豉湯證;如僅系水飲結(jié)聚胸膈,則為懸飲證??梢?jiàn),本條所以說(shuō)“此為水結(jié)在胸脅”是與“熱結(jié)在里”對(duì)舉而言,不能片面理解。至于結(jié)胸既為熱實(shí)之證,何言“無(wú)大熱”?這是指熱與水結(jié)在胸膈之里,表無(wú)大熱,亦與63條“無(wú)大熱”同義。
【選注】 柯韻伯:上條(指131條。編者注)言熱入是結(jié)胸之因,此條言水結(jié)是結(jié)胸之本,互相發(fā)明結(jié)胸病源。若不誤下,則熱不入,熱不入則水不結(jié),若胸脅無(wú)水氣,則熱必入胃而不結(jié)于胸脅矣。此因誤下熱入,太陽(yáng)寒水之邪,亦隨熱而內(nèi)陷于胸脅間,水邪熱邪,結(jié)而不散,故名曰結(jié)胸。粗工不解此義,竟另列水結(jié)胸一證,由是多岐滋惑矣。不思大陷胸湯丸,仲景用甘遂、葶藶何為耶?無(wú)大熱,指表言,未下時(shí)大熱,下后無(wú)大熱,可知大熱乘虛入里矣。但頭微汗者,熱氣上蒸也;余處無(wú)汗者,水氣內(nèi)結(jié)也。水結(jié)于內(nèi),則熱不得散;熱結(jié)于內(nèi),則水不得行。故用甘遂以直攻其水,任硝黃以大下其熱。所謂其次治六腑也,又大變乎五苓十棗等法。(《傷寒來(lái)蘇集·傷寒論注·陷胸湯證》)
【原文】 太陽(yáng)病,重發(fā)汗而復(fù)下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所[1]小有潮熱,從心下至少腹鞕滿而痛,不可近者[2],大陷胸湯主之。(137)
【詞解】
[1] 日晡所:傍晚時(shí)分。
[2] 不可近:疼痛拒按。
【提要】 太陽(yáng)病發(fā)汗,本為正治之法,但宜中病即止。若重發(fā)汗,必傷津液,復(fù)加攻下,使邪熱內(nèi)陷。本已津傷胃燥,而邪熱又與水飲互結(jié)于胸膈,致津液不能上布,則見(jiàn)口燥而渴;實(shí)熱內(nèi)結(jié),腑氣不通,故五六日不大便。因燥熱已累及陽(yáng)明,故亦可見(jiàn)日晡所潮熱,但由于本證屬水熱互結(jié)在胸膈之間,而非陽(yáng)明燥結(jié)成實(shí),故僅表現(xiàn)為小有潮熱。水熱之邪彌漫于腹,泛溢上下,則可見(jiàn)從心下至少腹硬滿而痛不可近,是為結(jié)胸之重證,治療仍以大陷胸湯瀉熱逐水破結(jié)。
本證與陽(yáng)明腑實(shí)證相比,彼為燥熱與宿垢結(jié)聚在胃腸;此為熱與水飲互結(jié)于胸膈心下。故兩證雖均可見(jiàn)口渴、舌燥、苔黃、不大便等,但以陽(yáng)明腑實(shí)證為顯,且陽(yáng)明腑實(shí)腹痛拒按,多為繞臍痛,或大腹痛(總以臍腹為中心),必伴見(jiàn)潮熱譫語(yǔ),脈沉實(shí)有力等。本證則心下痛,按之石硬,甚則從心下至少腹硬滿疼痛而不可近(以心下為重心),或小有潮熱,脈沉緊等,臨床不難鑒別。
【選注】 喻嘉言:不大便,燥渴,日晡所潮熱,少腹硬滿,證與陽(yáng)明頗同,但小有潮熱則不似陽(yáng)明大熱,從心下至少腹,手不可近,則陽(yáng)明又不如此大痛,因是辨其為太陽(yáng)結(jié)胸,兼陽(yáng)明內(nèi)實(shí)也。緣誤汗復(fù)誤下,重傷津液,不大便而燥渴潮熱,雖太陽(yáng)陽(yáng)明,亦屬下證,但太陽(yáng)痰飲內(nèi)結(jié),必用陷胸湯,由胸脅以及胃腸蕩滌始無(wú)余。若但下腸胃結(jié)熱,反遺胸上痰飲,則非治矣。(《尚論篇·太陽(yáng)篇》)
丹波元簡(jiǎn):舌上燥干而渴,與藏結(jié)之舌上滑白,大分別處。(《傷寒論輯義·太陽(yáng)篇》)
【原文】 結(jié)胸證,其脈浮大者,不可下,下之則死。(132)
【提要】 結(jié)胸證脈浮大禁用下法。
【分析】 結(jié)胸之脈以沉緊有力為主,是脈證相符,攻下無(wú)憂。本條言結(jié)胸證,其脈浮大,則不可用下法,其原因有二:一是結(jié)胸證,若脈浮大有力,當(dāng)是表邪未解,應(yīng)先解表,后逐水飲,否則,前因誤下而成結(jié)胸,今若再下,必致外邪盡陷而使病情惡化,故不可下;二是結(jié)胸證,若脈浮大無(wú)力,多是正氣已虛,應(yīng)先補(bǔ)其虛而后用逐水之法,或攻補(bǔ)兼施,如果一味蠻下,則犯虛虛之戒,必然使正氣不支而預(yù)后不良,故亦不可下。由此可見(jiàn),對(duì)于脈證不符的結(jié)胸證,使用大陷胸湯(丸)時(shí),應(yīng)十分謹(jǐn)慎,切勿孟浪從事。
128條言“寸脈浮,關(guān)脈沉,名曰結(jié)胸”,與此條寸關(guān)尺三部俱浮不同。彼浮脈僅見(jiàn)于寸口,為邪實(shí)于上的反映,必浮而有力,關(guān)脈仍沉、為水飲在內(nèi)之本象。此條不可用下的機(jī)理已如上述,兩者不能混淆。
【選注】 成無(wú)己:結(jié)胸為邪結(jié)胸中,屬上焦之分,得寸脈浮,關(guān)脈沉者,為在里,則可下。若脈浮大,心下雖結(jié),是在表者猶多,未全結(jié)也,下之重虛,邪氣復(fù)結(jié),則難可制,故云下之則死。(《注解傷寒論·辨太陽(yáng)脈證并治下》)
方有執(zhí):此示人憑脈不憑證之要旨,戒人勿孟浪之意。夫結(jié)胸之為陽(yáng)邪內(nèi)陷,法固當(dāng)下,下必待實(shí)。浮為在表,大則為虛,浮虛相搏,則表猶有未盡入,而里未全實(shí)可知,下則尚虛之里氣必脫,未盡之表邪皆陷,禍可立至。如此而命盡,謂非醫(yī)咎何,是故致戒也。(《傷寒論條辨·太陽(yáng)篇》)
【原文】 結(jié)胸證悉具,煩躁者亦死。(133)
【提要】 辨結(jié)胸證的預(yù)后。
【分析】 “結(jié)胸證悉具”,是指大結(jié)胸的主證已全備,如心下痛,按之石硬,甚則從心下至少腹硬滿而痛不可近,不大便,舌上燥而渴,日晡所潮熱,脈沉緊等,反映了水熱膠結(jié),邪氣盛實(shí),病情極為重篤。若再見(jiàn)煩躁,則是正氣散亂,正不勝邪之象。如此邪實(shí)正虛之病,攻之則正虛不支,不攻則邪實(shí)不去,預(yù)后不良,故曰“死”。
134條之結(jié)胸證,亦有煩躁,而不曰“死”,是因其證只有心下硬,膈內(nèi)拒痛,并非結(jié)胸證悉具,且其煩躁為正邪相爭(zhēng)所致,并非正氣虛弱,故可用大陷胸湯攻下。本條則為結(jié)胸證悉具,邪實(shí)正虛,故不可與之相比。
【選注】 成無(wú)己:結(jié)胸證悉具,邪結(jié)已深也,煩躁者,正氣散亂也。邪氣勝正,病者必死。(《注解傷寒論·辨太陽(yáng)脈證并治下》)
尤在涇:傷寒邪欲入而煩躁者,正氣與邪爭(zhēng)也。邪既結(jié)而煩躁者,正氣不勝而將欲散亂也。結(jié)胸證悉具,謂脈沉緊,心下痛,按之石硬,及不大便,舌上燥而渴,日晡所潮熱,如上文所云是也。而又煩躁不寧,則邪結(jié)甚深,而正虛欲散,或下利者,是邪氣淫溢,際上極下,所謂病勝藏也。雖欲不死,其可得乎。(《傷寒貫珠集·太陽(yáng)篇》)
2大陷胸丸證
【原文】 病發(fā)于陽(yáng),而反下之,熱入因作結(jié)胸;病發(fā)於陰,而反下之,因作痞[1]也。所以成結(jié)胸者,以下之太早故也。結(jié)胸者,項(xiàng)亦強(qiáng),如柔痓[2]狀,下之則和,宜大陷胸丸。(131)
【詞解】
[1] 痞:證候名。痞有閉塞不通之意,如心下痞,即心下有閉塞不通的感覺(jué)。
[2] 柔痓:“痓”當(dāng)作“痙”,證候名。痙是以項(xiàng)背強(qiáng)直,角弓反張為主癥的疾病。有汗的叫柔痙,無(wú)汗的叫剛痙。
【提要】 辨結(jié)胸與痞的成因,以及熱實(shí)結(jié)胸偏于上的證治。
【分析】 本條可分成兩段,從“病發(fā)于陽(yáng)”至“以下之太早故也”為上段,論述結(jié)胸與痞的成因。從“結(jié)胸者”以下為下段,論大陷胸丸的證治。
本條上段指出結(jié)胸與痞都是表邪誤用下法,表邪內(nèi)陷所形成。“病發(fā)于陽(yáng)”、“病發(fā)于陰”是指體質(zhì)之強(qiáng)弱,胃陽(yáng)之盛衰而言。即胃陽(yáng)素旺,體質(zhì)較強(qiáng)者誤下之后,病邪化熱入里,實(shí)邪結(jié)聚而成結(jié)胸;胃陽(yáng)不足,體質(zhì)較弱者誤下之后,病邪內(nèi)陷,或化熱或寒熱夾雜,并無(wú)有形實(shí)邪結(jié)聚,成為痞證。結(jié)胸、痞證的形成,固然有因誤下而致者,可是不因誤下,邪氣內(nèi)入而成者,亦復(fù)不少,臨床但以脈證為憑,不必刻求誤下與否。
下段既言“結(jié)胸”,必見(jiàn)胸膈心下硬滿疼痛等癥。其證的特點(diǎn)是如柔痙狀,說(shuō)明出現(xiàn)項(xiàng)背強(qiáng)直,甚或角弓反張,發(fā)熱汗出等癥,提示水熱結(jié)聚的部位偏高,影響上部經(jīng)脈不利,且兼水熱郁蒸所致,宜用大陷胸丸峻藥緩攻。
【選注】 費(fèi)晉卿:變湯為丸,加葶藶、杏仁以瀉肺氣,是專為上焦喘滿而設(shè)。(《醫(yī)方論·太陽(yáng)篇》)
李培生:柯氏認(rèn)為本證重在氣結(jié),自屬扼要之論。因肺主一身之氣,為水之高原,氣郁則水熱結(jié)實(shí),而為結(jié)胸;反之,既屬結(jié)胸,又能阻礙胸中大氣正常運(yùn)行,自必有喘促呼吸不利之證。方用大陷胸丸,取杏仁、葶藶子降氣通痹,大黃芒硝瀉熱去實(shí),甘遂逐水破結(jié),使以白蜜為丸煮服。是為結(jié)胸之偏於高位者立法,亦有《內(nèi)經(jīng)》:“補(bǔ)上治上治以緩”之意。(《柯氏傷寒附翼箋正·太陽(yáng)方總論》)
【治法】 逐水破結(jié),峻藥緩攻。
【方藥】 大陷胸丸方
大黃半斤 葶藶子半升,熬 芒消半斤 杏仁,去皮尖,熬黑
上四味,搗篩二味,內(nèi)杏仁、芒消合研如脂,和散,取如彈丸一枚;別搗甘遂末一錢匕,白蜜二合,水二升,煮取一升,溫頓服之,一宿乃下,如不下,更服,取下為效,禁如藥法。
【方義】 本方為大陷胸湯加葶藶子、杏仁、白蜜而成。大黃、芒硝泄熱破結(jié)以蕩實(shí)邪,甘遂逐水飲,葶藶、杏仁瀉肺利氣,白蜜甘緩和中,共奏瀉熱逐水之效。本方之力雖峻,但改湯為丸,又制小其服,并用白蜜同煎,是變峻瀉為緩攻,且加入宣肺利氣之品,故利于結(jié)胸證而邪結(jié)偏上者。
本方除需如法炮制外,還須注意,煮丸后不去滓,頓服。
【臨床應(yīng)用】 現(xiàn)代可用于慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫、胸膜炎、胸腔積液、乳腺
增生、食道炎等病證屬水熱結(jié)實(shí)偏上者。
【案例】 羅××,素有茶癖,每日把壺長(zhǎng)飲,習(xí)以為常。身體碩胖,面目光亮,每以身健而自豪。冬季感受風(fēng)寒后,自服青寧丸與救苦丹,病不效而胸中硬痛,呼吸不利,項(xiàng)背拘急,俯仰為難。經(jīng)人介紹,乃請(qǐng)余診。其脈弦而有力,舌苔白厚而膩。辨為伏飲踞于胸膈,而風(fēng)寒之邪又化熱入里,熱與水結(jié)于上,乃大陷胸丸證。為疏:大黃9克,芒硝6克,葶藶子9克,杏仁9克,水二碗,蜜半碗,煎成多半碗,后下甘遂末1克。服1劑,大便瀉下兩次,而胸中頓爽。又服一劑,瀉下四次,從此病告愈,而飲茶之嗜亦淡。(劉渡舟《新編傷寒論類方》)
3.小陷胸湯證
【原文】 小結(jié)胸病,正在心下,按之則痛,脈浮滑者,小陷胸湯主之。(138)
【提要】 辨小結(jié)胸的證治。
【分析】 小結(jié)胸證是熱實(shí)結(jié)胸輕證。其證多由表邪入里,或表證誤下,邪熱內(nèi)陷,與心下 (胃脘部)之痰飲相結(jié)而成。脹滿部位正在心下,比大結(jié)胸的范圍要小。按之則痛,不按不痛,結(jié)聚程度比大結(jié)胸要輕。脈浮滑反映痰熱結(jié)聚之象,與大結(jié)胸之脈沉緊亦有輕重之別,故用小陷胸湯清熱滌痰開(kāi)結(jié)。為了全面鑒別大、小結(jié)胸證的證治,茲列表比較鑒別于下。
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