(一)治療
1.非手術(shù)治療
甲狀腺癌最有效，術(shù)后的多種非手術(shù)輔助治療對(duì)長(zhǎng)期生存率及復(fù)發(fā)率，特別是高危組病人有很大的影響，某些不能完整切除的甲狀腺癌，如局部固定，或不能切除的惡性程度甚高的甲狀腺癌，如已浸潤(rùn)腺體外組織，以及已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或局部復(fù)發(fā)無法切除的腫瘤，非手術(shù)的輔助治療尚有緩解癥狀，延長(zhǎng)壽命的效果。
(1)分化型甲狀腺癌的促甲狀腺素抑制療法：DTC術(shù)后正確應(yīng)用促甲狀腺素(TSH)抑制療法可使多數(shù)患者獲得良好的療效，局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率明顯下降。30年生存率也明顯提高。
①TSH抑制療法的機(jī)制：盡管現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)許多刺激甲狀腺生長(zhǎng)的因子以及與甲狀腺腫瘤有關(guān)的基因，如表皮生長(zhǎng)因子(EGF)及其受體(EGFr)，但仍以TSH最為重要，刺激甲狀腺濾泡攝碘及促進(jìn)碘的有機(jī)化，通過腺苷環(huán)化酶(adenylate cyclase)使細(xì)胞內(nèi)的單磷酸環(huán)化酶(cyclic adenosine monophosphate，cAMP)增加，導(dǎo)致胞漿蛋白磷酸化和增加細(xì)胞核的復(fù)制能力，從而加速腫瘤惡化，腺苷環(huán)化酶已增高，再抑制TSH時(shí)，反應(yīng)性便降低，TSH抑制療法對(duì)已形成的癌腫并無治療作用，但可延緩其發(fā)展，而且，只有去除了原發(fā)灶，抑制療法才可能有較好的療效。
現(xiàn)已證實(shí)，在濾泡細(xì)胞源性DTC中均有TSH受體，體外實(shí)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)此受體對(duì)TSH刺激有反應(yīng)，服用甲狀腺素抑制TSH可預(yù)防甲狀腺腫瘤產(chǎn)生，TSH尚可刺激磷脂酰肌酐磷酸激酶(phosphate-dylinositol phophokinase C，PKC)系統(tǒng)，特別在缺碘時(shí)，促使甲狀腺結(jié)節(jié)形成。
Dunhill(1937)首先提出應(yīng)用抑制TSH的方法治療甲狀腺癌，并廣泛應(yīng)用于已有轉(zhuǎn)移的DTC，以及預(yù)防已切除的腫瘤復(fù)發(fā)。
甲狀腺素對(duì)TSH具負(fù)反饋?zhàn)饔?，是?shí)施抑制療法的基礎(chǔ)，但生理功能相當(dāng)于T4的3～5倍，主要由肝，80%的甲狀腺乳頭狀癌及濾泡狀癌對(duì)各種治療均有很好的療效，可造成諸多危害，另外，使用半衰期較長(zhǎng)的制劑如甲狀腺粉(片)，有的學(xué)者反對(duì)抑制治療，但比較30年生存率，抑制療法組明顯高于對(duì)照組，如指征，注意及避免各種不良反應(yīng)，抑制療法的確有肯定的價(jià)值。
②TSH抑制療法的實(shí)施：
A.治療指征：由于高危組DTC 的預(yù)后不及低危組，而甲狀腺素對(duì)心臟耗氧的增加及導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，因此抑制療法的最佳指征是年齡<65歲，尤其是高危組及絕經(jīng)期前婦女。
其次，DTC作全甲狀腺切除術(shù)后也應(yīng)使用抑制療法，特別在容易復(fù)發(fā)的術(shù)后5年內(nèi)，必須根據(jù)局部復(fù)發(fā)或全身轉(zhuǎn)移的可能性評(píng)估，作出個(gè)體化處理，當(dāng)存在某些預(yù)后不佳因素時(shí)，應(yīng)給予抑制療法，如不攝碘的甲狀腺癌，侵犯包膜等。
B.制劑的選擇：目前常用制劑為左甲狀腺素鈉(1evothyroxine，L-T4)，半衰期較長(zhǎng)，約7天，而碘塞羅寧(T3)的半衰期僅24h，對(duì)于隨時(shí)須作核素掃描的高危組病人有利，以縮短檢查前停藥時(shí)間，及時(shí)作掃描檢查。
左甲狀腺素鈉(L-T4)制劑純凈，甲狀腺素的含量精確，無過敏反應(yīng)之虞，但價(jià)格昂貴，生物制劑甲狀腺粉(片)雖其制劑粗糙，但因其價(jià)廉，仍有應(yīng)用價(jià)值，須將甲狀腺粉(片)與左甲狀腺素鈉(L-T4)互換時(shí)也很方便。二者互換的對(duì)等劑量約為甲狀腺粉(片)40mg相當(dāng)于左甲狀腺素鈉(L-T4)100μg。二者半衰期也相似。
C.劑量的掌握：應(yīng)根據(jù)高敏度免疫測(cè)定法測(cè)得的血清中TSH(S-TSH)濃度及T3，而T3，通常為<0.3μU/ml，甚至<0.01μU/ml，常在0.3～1.0μU/ml(S-TSH正常參考值為0.3～6.3μU/ml)。
美國(guó)臨床內(nèi)分泌協(xié)會(huì)和美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)推薦的方案為對(duì)低危組病人，即MACIS積分<6.0，使TSH小于正常低值;對(duì)中危組病人，即MACIS積分6.0～6.9，但不應(yīng)出現(xiàn)臨床甲亢;對(duì)高危組者病人，即MACISS積分>7.0，但要密切監(jiān)察其并發(fā)癥，特別是絕經(jīng)期婦女的骨質(zhì)疏松。
此外，甲狀腺素的劑量須隨年齡的增加而減少，以免骨質(zhì)疏松，心肌耗氧增加之虞。但有以下因素時(shí)劑量必須增加：a.胃腸道吸收不良者：如肝硬化。b.同時(shí)服用某些阻止T4吸收的藥物：如氫氧化鋁。c.同時(shí)服用某些阻斷T3向T4外周轉(zhuǎn)化的藥物者：如胺碘酮(乙胺碘膚酮)。d.同時(shí)服用抑制非去碘化T4清除的藥物：如哌替啶。e.硒缺乏者。f.妊娠。
甲狀腺癌術(shù)后初期或高危組病人的治療應(yīng)采用全抑制療法，每天左甲狀腺素鈉(L-T4)有效劑量為<60歲：2.2μg/kg;>60歲：1.5～1.8μg/kg，須隨甲狀腺功能的測(cè)定值調(diào)整劑量。低危組病人只需部分抑制療法即可。
D.治療時(shí)限：術(shù)后何時(shí)給藥尚未統(tǒng)一，不論單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺葉切除，術(shù)后3周內(nèi)血清甲狀腺素水平基本處在正常范圍內(nèi)，不會(huì)產(chǎn)生甲減的臨床表現(xiàn)，尤以單側(cè)切除者多見，且術(shù)后5天左右T4和FT4并不明顯降低，早期給予外源性激素可能會(huì)進(jìn)一步升高體內(nèi)激素水平，加重上述癥狀，部分病人術(shù)后短期內(nèi)S-TSH尚處于短暫抑制狀態(tài)，故從抑制角度講，早期服藥尚不合適，應(yīng)待術(shù)中釋放激素的效應(yīng)消失后再開始給藥，單側(cè)甲狀腺切除的病人術(shù)后3周，超出正常范圍上限一倍，因此建議在術(shù)后2～3周起，即單側(cè)甲狀腺切除術(shù)后3周起，雙側(cè)甲狀腺切除術(shù)后2周起給予抑制療法較為妥當(dāng)。
至于服用期限，高危組病人最好終身服用，而低危組因術(shù)后最初5年為容易復(fù)發(fā)時(shí)間，在術(shù)后5年內(nèi)可施行全抑制治療，并嚴(yán)密隨訪，定期作病理學(xué)檢查，5年后可作部分抑制治療或不予治療，或術(shù)后已作核素碘消融治療，將殘留甲狀腺已全部毀滅，則在隨訪時(shí)監(jiān)測(cè)血清TG水平極有意義，TG不應(yīng)增高，血清TG增高>5ng/ml，必須警惕腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，血清TG水平比核素掃描還敏感，即使核素掃描陰性，也不能完全除外癌腫轉(zhuǎn)移，Duren等認(rèn)為TG的敏感性及特異性達(dá)91%及99%，由于TG由TSH刺激甲狀腺濾泡所致，因此任何使甲狀腺功能增加的疾病均可增高，如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，當(dāng)存在有功能的甲狀腺濾泡時(shí)，TG增高并不意味有惡性腫瘤。
③抑制療法的不良反應(yīng)：只要甲狀腺素的劑量恰當(dāng)，大多無甚不良反應(yīng)，必須預(yù)防。
A.甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)或亞臨床型甲亢：只要定期復(fù)查甲狀腺功能，使T3，便可避免此不良反應(yīng)。
B.骨質(zhì)疏松：表現(xiàn)為骨痛，血清甲狀旁腺激素降低，特別在攝鈣不足。
C.心肌耗氧量增加，促發(fā)心絞痛，甚至心肌梗死，對(duì)伴有冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病，以及伴心房纖維性顫動(dòng)時(shí)必須慎用或棄用抑制療法。
④抑制療法的療效：抑制療法使甲狀腺乳頭狀及濾泡狀腺癌的復(fù)發(fā)率及與甲狀腺癌相關(guān)的死亡率減少，甚至在老年進(jìn)展期病人中已獲證實(shí)，提示無論對(duì)Ⅲ，顯示術(shù)后應(yīng)用左甲狀腺素鈉(L-T4)抑制療法者累計(jì)復(fù)發(fā)率為17%，而對(duì)照組達(dá)34%，盡管抑制療法組與對(duì)照組的10年生存率無明顯差異，但30年生存率顯示抑制療法組明顯優(yōu)于對(duì)照組。
(2)核素碘治療：核素碘(131I，均可被γ-照相機(jī)探測(cè)，組織對(duì)γ-射線的吸收甚微，而對(duì)甲狀腺濾泡或癌腫起毀壞作用的都是高能量且射程僅0.5cm的β射線。
口服核素碘后上消化道能迅速吸收，經(jīng)血循環(huán)到達(dá)某些組織并濃集，且以功能性鈉-碘遷移(Sodiurn-iodide transporter，NIS)表達(dá)，最后由尿，病變組織的濾泡越多，療效也最好，療效最好，乳頭狀腺癌攝碘較好，療效也較好;髓樣癌攝碘甚少或幾乎不攝碘，故療效更差;因未分化癌不攝碘，故幾乎不用核素碘治療。
①分化型甲狀腺癌的核素碘治療：某些DTC，如乳頭狀，因此這些甲狀腺癌具良好的療效，但必須在至少去負(fù)荷手術(shù)后才能發(fā)揮其最大作用，即只能作為DTC的輔助治療。
由于核素碘伴有一定的不良反應(yīng)，因此，DTC術(shù)后是否均須行核素碘治療仍有爭(zhēng)論，10年生存率已相當(dāng)高，而且Crile(1988年)認(rèn)為抑制療法的療效與核素碘相仿，發(fā)現(xiàn)術(shù)后用核素碘加上抑制療法者為6.4%，單獨(dú)應(yīng)用抑制療法者為13.1%，二種療法均不用者達(dá)40%，發(fā)現(xiàn)術(shù)后行核素碘治療組達(dá)100%，而對(duì)照組僅33.3%。
近年來越來越多的學(xué)者重視核素碘的治療，但因其對(duì)低分化及未分化甲狀腺癌的療效極差，較少應(yīng)用。
根據(jù)治療目的，核素碘的治療可分為甲狀腺切除術(shù)后的消融(ablation)療法，及發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移而無法再手術(shù)的內(nèi)照射治療兩種。
A.消融療法：消融療法系在DTC作甲狀腺近全切除術(shù)后，應(yīng)用核素碘銷毀殘留的正常甲狀腺，達(dá)到甲狀腺全切除的目的，而無甲狀腺全切除術(shù)的眾多并發(fā)癥，如甲狀旁腺功能減退，無須另外再服用核素碘及其他準(zhǔn)備，通常可發(fā)現(xiàn)以2mCi小劑量131I所作的診斷性掃描不能探及的病灶，可發(fā)現(xiàn)24%～39%術(shù)中及胸片不能發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移灶，故兼有進(jìn)一步診斷轉(zhuǎn)移灶的作用。
基于消融療法所用的核素碘劑量較大，故術(shù)后是否均須用此療法尚有爭(zhēng)議，此療法并不能改善長(zhǎng)期生存率及腫瘤復(fù)發(fā)率，發(fā)現(xiàn)消融組與對(duì)照組相比，Ⅱ，他們認(rèn)為若求30年生存率，應(yīng)考慮術(shù)后消融療法，只要初期手術(shù)范圍恰當(dāng)，對(duì)低危組病人，特別是乳頭狀癌患者，術(shù)后消融療法的意義不大，發(fā)現(xiàn)術(shù)后永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率為2%，永久性喉返神經(jīng)損害發(fā)生率為1%，30年復(fù)發(fā)率也僅為19.1%，而術(shù)后消融組也有16.6%(P=0.89)，無明顯差別(P=0.43)，濾泡狀特別是Hurthle細(xì)胞甲狀腺癌，應(yīng)作術(shù)后消融治療，以達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶及延長(zhǎng)壽命的作用，完全消融后血清TG一旦升高，特別是在TSH增高時(shí)便可考慮有轉(zhuǎn)移的可能，應(yīng)及早處理，近年在適當(dāng)劑量的控制下術(shù)后消融療法已被廣泛接受。
采用消融療法的意義在于：a.甲狀腺本身系多病灶性，根據(jù)甲狀腺全切除標(biāo)本的連續(xù)病理切片證實(shí)，對(duì)側(cè)腺體的隱性癌腫發(fā)生率高達(dá)10%～25%，甚至80%，因此可選擇以核素碘消融甲狀腺近全切除術(shù)后殘留的腺體，既可達(dá)到全切除的目的，消除所有腺內(nèi)隱性病灶，又無眾多的甲狀腺全切除的并發(fā)癥，還可達(dá)到早期診斷難以發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移病灶，并及早行進(jìn)一步治療，若術(shù)后采用消融治療，可減少此種轉(zhuǎn)化的可能。
a.指征：Ⅱ，而初次手術(shù)仍殘留部分甲狀腺時(shí)，作為進(jìn)一步核素碘治療的準(zhǔn)備。
b.消融時(shí)機(jī)：通常以術(shù)后2～3周最為恰當(dāng)，TSH才增高達(dá)30μU/ml，此時(shí)，局限性轉(zhuǎn)移灶或殘留的病灶攝碘能力最強(qiáng)，>50μU/ml時(shí)，反而抑制核素碘的吸收。
c.消融劑量消融成功的指標(biāo)為：48h攝碘量<1%;消融后甲狀腺掃描不顯影。
在一定范圍內(nèi)，核素碘的劑量與消融的有效率成正相關(guān)，100～150mCi為85%～95%，過大的劑量并不增加療效，由于初次劑量越大，消融有效率越高，重復(fù)治療次數(shù)減少，Balc等建議初次應(yīng)用核素碘的合適劑量應(yīng)≥30mCi，Beieraltes認(rèn)為，當(dāng)服用1～5mCi的核素碘，進(jìn)行診斷性掃描不能顯示隱性轉(zhuǎn)移灶時(shí)，特別是術(shù)前攝碘率<4%時(shí)，須應(yīng)用100～149mCi大劑量核素碘治療，初次治療寧可應(yīng)用較安全的劑量，必要時(shí)在初次核素碘治療6～12個(gè)月后，再追加75～100mCi或分次消融治療，以求安全有效。
B.不能切除的原發(fā)灶，或發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)首選再次手術(shù)治療，或伴肝，以及不能手術(shù)的原發(fā)病灶，只要局部能攝碘均可采用核素碘治療，然后再用較大劑量的核素治療，劑量依臨床表現(xiàn)而定，最大劑量為800～1000mCi，但副作用極大。
核素碘治療對(duì)復(fù)發(fā)，尤其是有約70%的甲狀腺濾泡狀癌有效，對(duì)兒童，具攝碘功能的甲狀腺乳頭狀癌肺轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)用核素碘治療后，10年生存率可達(dá)74%，而無攝碘功能者僅6%，在DTC伴骨，5～10年生存率在核素碘治療的具攝碘功能者為79%，而不攝碘者僅為55%。
甲狀腺癌的攝碘率明顯影響核素碘的療效，年輕者甲狀腺癌的攝碘率高于年老者，伴有輕度甲狀腺功能減退者的轉(zhuǎn)移灶常伴甲狀腺功能而易吸碘，其中30～50μU/ml為最佳，>50μU/ml時(shí)反而與攝碘率成反比，可抑制甲狀腺釋放碘而不改變碘的攝取功能，故可增加核素碘的療效。
此外，核素碘的療效還與以下因素有關(guān)：a.非浸潤(rùn)性而有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者的核素碘的療效較好，而具周圍組織浸潤(rùn)能力的DTC的核素碘的療效較差，但被核素掃描發(fā)現(xiàn)的小灶性肺轉(zhuǎn)移療效較好，可減少50%的死亡率，而其他影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的肺轉(zhuǎn)移灶，死亡率是核素掃描發(fā)現(xiàn)小灶性肺轉(zhuǎn)移的6倍，療效較差，療效更差，治愈率僅7%，而改善率僅36%，療效也差，對(duì)水腫造成的神經(jīng)損害，可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素或重組人類促甲狀腺素(rhTSH)預(yù)防，防止嚴(yán)重的后果產(chǎn)生。
②髓樣癌的核素碘治療：家族性甲狀腺髓樣癌ⅡA型(MENⅡA)的預(yù)后較散發(fā)性好，散發(fā)性為55%，10年生存率僅50%，又作甲狀腺全切除者，10年生存率達(dá)95%以上。若初次手術(shù)時(shí)已有腺外侵犯。
通常認(rèn)為髓樣癌不攝取碘，核素碘對(duì)其無治療作用，當(dāng)殘留腺體內(nèi)癌腫復(fù)發(fā)，盡管導(dǎo)致髓樣癌的C細(xì)胞不攝碘，但正常甲狀腺濾泡具攝碘功能，可照射附近C細(xì)胞，所謂旁觀(bystander)效應(yīng)達(dá)到一定的療效。但也有人對(duì)此效應(yīng)持反對(duì)意見。
若初次手術(shù)發(fā)現(xiàn)腫瘤局限在腺體內(nèi)，未作甲狀腺全切除而術(shù)后血清降鈣素增高，說明殘留腺體內(nèi)可能有隱性病灶，核素碘仍可作為有價(jià)值的輔助治療，并大多能延長(zhǎng)生存期，對(duì)殘留的局灶性病灶用150mCi的核素碘治療，但療效并不可靠，如骨，核素碘治療并不適用，因轉(zhuǎn)移灶內(nèi)只有不攝碘的癌變C細(xì)胞，而沒有具攝碘功能的正常甲狀腺濾泡。
③核素碘治療的并發(fā)癥：
A.早期并發(fā)癥：好發(fā)于服藥后三周內(nèi)，小劑量(<30mCi)核素碘治療時(shí)極少發(fā)生。當(dāng)劑量>150～200mCi時(shí)發(fā)生率便增高。
a.急性放射?。喊l(fā)生率<1%，好發(fā)于服藥后12h內(nèi)。表現(xiàn)為乏力。
b.唾液腺炎：發(fā)生率約5%～10%，可在服藥后即刻或數(shù)天后發(fā)生，嚴(yán)重時(shí)可有腮腺，而味覺改變可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。
c.短暫的放射性胃炎：極少見，于口服藥物后1/2～1h內(nèi)產(chǎn)生，表現(xiàn)為惡心。
d.放射性膀胱炎：表現(xiàn)為膀胱刺激癥狀，保持每2～3小時(shí)排空膀胱1次，如服藥24h內(nèi)飲水不夠，或未及時(shí)排空膀胱，可發(fā)生放射性膀胱炎。
e.腹部不適及輕度腹瀉：好發(fā)于服藥后第1～2天。
f.頸部水腫：常見于消融療法后，好發(fā)于殘留甲狀腺較多，且攝碘良好時(shí)，表現(xiàn)為類似血管神經(jīng)性的頸部水腫。
g.短暫性甲亢：核素碘導(dǎo)致甲狀腺大量破壞，甲狀腺素快速釋放可致短暫性甲亢，腫瘤消退時(shí)。
h.骨髓抑制：幾乎均有產(chǎn)生，特別在劑量過大時(shí)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的骨髓抑制。
i.暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹：在甲狀腺近全切除后作核素消融療法時(shí)產(chǎn)生。
k.腫瘤轉(zhuǎn)移灶出血，也可造成致命性腦水腫，在腦轉(zhuǎn)移應(yīng)用核素碘治療前，應(yīng)使用腎上腺皮質(zhì)激素預(yù)防。
B.后期并發(fā)癥：治療3個(gè)月后產(chǎn)生的并發(fā)癥為后期并發(fā)癥。
a.放射性肺炎和肺纖維化：好發(fā)于攝碘功能良好的肺廣泛轉(zhuǎn)移者，特別是劑量過大時(shí)。預(yù)防方法有：48h內(nèi)的核素碘劑量控制在80mCi內(nèi);治療前應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。
b.持久性骨髓抑制：極少見。僅發(fā)生于骨轉(zhuǎn)移應(yīng)用的核素碘劑量過大時(shí)。
c.白血?。荷僖?，發(fā)生率<2%，尤在50歲以上的老人中發(fā)生。最佳預(yù)防方法是延長(zhǎng)核素碘的治療期達(dá)6～12個(gè)月。
d.精(卵)子減少或無功能癥：好發(fā)于20歲以下患者，長(zhǎng)期隨訪可發(fā)現(xiàn)12%不育。因此建議應(yīng)在治療后6個(gè)月才妊娠。
f.膀胱癌：極少發(fā)生，超大劑量(>800mCi)。
g.分化型甲狀腺癌轉(zhuǎn)化為未分化癌：大多數(shù)認(rèn)為系癌腫本身轉(zhuǎn)化，并非核素碘所致。
(3)放射治療：放射治療(即外照射治療)對(duì)控制甲狀腺癌的殘留病灶及某些轉(zhuǎn)移灶有一定療效，特別是對(duì)一些不攝取核素碘的病灶，如梭形細(xì)胞及巨細(xì)胞癌更是理想治療方法，可與核素碘治療聯(lián)合應(yīng)用，可采用放射線治療，亦可用外放射治療。
①指征：放射治療的最佳指征是經(jīng)過手術(shù)但殘留了不攝碘的病灶，但對(duì)完全不能手術(shù)切除的病灶療效較差。
以下情況是放射治療的常用指征：A.不攝取核素碘的頸中部，不論病灶是否攝碘，均以放射治療的療效較好;E.腦轉(zhuǎn)移及其他療法無效的肝轉(zhuǎn)移病灶;F.為減輕軟組織壓迫所致致命癥狀者，如上腔靜脈受壓綜合征;G.對(duì)某些巨大甲狀腺癌為增加切除率及提高療效的某些術(shù)前治療;H.作為貫序或聯(lián)合化學(xué)療法的一部分，如甲狀腺淋巴瘤，特別是甲狀腺未分化癌。
②治療劑量及療程：對(duì)甲狀腺淋巴瘤的放射劑量為4～5周內(nèi)45Gy，對(duì)其他甲狀腺癌的治療劑量均較大，多在7.5周內(nèi)應(yīng)用70Gy以上。
③療效：放射治療的療效與病理類型有關(guān)。
A.分化型甲狀腺癌：DTC的預(yù)后較好，Mayo醫(yī)院報(bào)道在確診時(shí)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，25年生存率達(dá)94.5%;而197例濾泡狀癌為75.2%，這類病人術(shù)后無須放射治療。
因DTC通常能攝碘，故放射治療的指征僅為不能攝碘的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，放射治療不應(yīng)在核素治療前進(jìn)行，因?yàn)檫@樣將有損核素碘的療效。
Farahati報(bào)道Ⅳ期的DTC99例，在甲狀腺全切除后經(jīng)核素碘消融，并用TSH抑制療法后再作放射治療，包括甲狀腺，照射劑量為每次1.8～2.0Gy，7～8周內(nèi)總量達(dá)65～70Gy，但對(duì)無淋巴轉(zhuǎn)移者無效(P=0.27)，區(qū)域性或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率(P=0.0003)，腫塊顯著縮小或消失，生存期達(dá)25年。
Tubiana報(bào)道放射治療97例DTC術(shù)中殘留病灶，15年及25年生存率分別達(dá)57%及40%，而對(duì)照組15年生存率僅39%;15年局部復(fù)發(fā)率明顯下降(11% vs 23%)，但15年生存率相差甚遠(yuǎn)(7% vs 39%)，表明放射治療尚有一定療效。
B.髓樣癌：局部放射治療對(duì)髓樣癌的療效尚有爭(zhēng)議，10年局部無復(fù)發(fā)的無瘤生存率達(dá)86.5%，僅對(duì)有骨，放射治療較好，能延長(zhǎng)75%病人的生存期，5例腫塊縮小>50%，一例獲完全緩解，生存期達(dá)6年，另一例生存4年，5例3年后死亡。放射治療對(duì)骨轉(zhuǎn)移所致的疼痛及區(qū)域轉(zhuǎn)移所致的癥狀有一定的緩解作用。
C.未分化癌：甲狀腺未分化癌的預(yù)后極差，1年生存率僅0～20%，單獨(dú)放射治療的療效也不滿意，中位生存期約3～7個(gè)月，部分病例甚至在6周內(nèi)應(yīng)用60Gy仍無效，1年生存率僅6%，以維持治療期間的氣道通暢，有生存期延長(zhǎng)數(shù)年的報(bào)道，但治療的并發(fā)癥甚多，而且能手術(shù)切除，特別是未侵及甲狀腺包膜者，能明顯延長(zhǎng)生存期，對(duì)局限于腺體內(nèi)的未分化癌仍以手術(shù)為主，放射作為輔助治療，不延長(zhǎng)生存期。
D.原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤：原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤較少見，僅占甲狀腺腫瘤的4%～8%，占淋巴瘤的1.3%，幾乎均為B細(xì)胞淋巴瘤，常伴慢性淋巴性甲狀腺炎，早期患者術(shù)后宜輔以放射治療，在4～5周內(nèi)總劑量40～50Gy，可控制局部病灶，療效良好，應(yīng)聯(lián)合化學(xué)治療，以增強(qiáng)局部療效及預(yù)防遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
Mayo醫(yī)院以40Gy作頸部或加作縱隔放射治療者，5年無病生存率達(dá)57%，且與病灶殘留量有關(guān)，5年生存率為59%，其中局限于腺體內(nèi)達(dá)75%～85%，低度惡性者可達(dá)90%，侵犯到腺外者僅35%～59%。
(4)化學(xué)治療：甲狀腺癌對(duì)化學(xué)治療的敏感性及療效不及核素碘及放射治療，大多只能起局部緩解作用，單藥治療的療效更差，特別是對(duì)核素碘及放射治療不敏感者，可用于甲狀腺癌綜合性姑息治療。對(duì)晚期甲狀腺癌或未分化癌可試用環(huán)磷酰胺。
毛霉素(manumycin)為法尼基(famesyl)-蛋白轉(zhuǎn)移酶抑制藥，常單獨(dú)或與其他藥物(如paclitaxel)聯(lián)合用于治療未分化性甲狀腺癌。
近年來開始試用的單克隆抗體靶向治療(targeted therapy of monoclonal antibodies)可能是治療甲狀腺癌(主要是髓樣癌)的一種新途徑(如抗CEA放射標(biāo)記的抗體)。
有人試用生長(zhǎng)抑素類似物和干擾素治療甲狀腺髓樣癌，有一定療效，化療藥物與免疫調(diào)節(jié)藥合用，可提高機(jī)體免疫力，加強(qiáng)抗癌效果。
①分化型甲狀腺癌的化學(xué)治療：對(duì)核素碘及放射治療不敏感，或有手術(shù)反指征的進(jìn)展期DTC，特別是伴肺，化學(xué)治療有一定療效，治療伴心力衰竭，有效率為17%，但無1例顯效，有效率達(dá)26%，其中11.6%獲顯效，2年以上生存率達(dá)10%，5%患者停藥后仍存活。
Burgess等(1978)單用多柔比星(阿霉素)治療甲狀腺癌53例，2/3有效，腫塊穩(wěn)定或縮小，生存期延長(zhǎng)，尤以分化型及髓樣癌較敏感，未分化癌的療效較差，中位有效期8個(gè)月，生存期為17個(gè)月，避免產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。
②髓樣癌的化學(xué)治療：大多數(shù)甲狀腺髓樣癌的預(yù)后較好，但約有20%病人進(jìn)展迅速，出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后欠佳，即APUD(amine precursor uptake and decarboxy)腫瘤，如多柔比星(阿霉素)，特別是多柔比星(阿霉素)，療效可達(dá)15%～30%，單藥治療的療效不及聯(lián)合用藥，而且肝。
Wu用長(zhǎng)春新堿(1.4mg/m2)，qd×2靜脈滴注，每3～4周1療程)治療伴肺，4例有效，其中2例血清降鈣素及腫塊均見明顯下降及縮小，持續(xù)達(dá)14～19個(gè)月，有效率57%，其中28%顯效，僅有輕到中度的消化道癥狀，少數(shù)(2/7)中度血象減少。
Petursson治療1例20歲髓樣癌伴肺，用鏈佐星(鏈脲霉素)，先以鏈佐星(鏈脲霉素) (500mg/m2)qd×5，多柔比星(阿霉素) (60mg/m2)每3周靜脈注射，每6周療程，待肺部轉(zhuǎn)移控制后，改用達(dá)卡巴嗪(氮烯咪胺)(250mg/m2)和氟尿嘧啶(5-Fu) (450mg/m2)qd×5，以后再用75%量，每4周1療程，結(jié)果腫塊縮小，持續(xù)達(dá)10個(gè)月，治療后21個(gè)月最終因肺部病灶復(fù)發(fā)而死亡。
③甲狀腺未分化癌的化學(xué)治療：甲狀腺未分化癌的預(yù)后極差，雖對(duì)化學(xué)治療的療效較差，但仍有一定的反應(yīng)，反應(yīng)率達(dá)33%，而單用多柔比星(阿霉素)的反應(yīng)率僅5%，平均年齡68歲，2例生存超過兩年(28，因此，對(duì)治療方法匱乏的進(jìn)展期未分化癌，在放射治療無效或不宜應(yīng)用時(shí)，化學(xué)治療不愧為可能有效的方法。
④原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤的化學(xué)治療：原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤的化學(xué)治療與淋巴瘤相似，8年生存率達(dá)100%。
(5)髓樣癌的生物制劑療法：甲狀腺髓樣癌由濾泡旁細(xì)胞發(fā)展而來，屬神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，CEA)外，尚分泌其他肽類物質(zhì)，如血清素，P物質(zhì)等，導(dǎo)致髓樣癌特有的某些臨床癥狀，應(yīng)用對(duì)抗這些肽類的生物制劑進(jìn)行治療，有對(duì)癥治療的作用。
生長(zhǎng)抑素(Somatostatin)是具有抑制腫瘤細(xì)胞中幾種生長(zhǎng)因子及激素的分泌，而且50%的髓樣癌有生長(zhǎng)抑素受體，生長(zhǎng)抑素可使因這些激素造成的癥狀，如腹瀉，生長(zhǎng)抑素使腫瘤縮小的可能性較小，亦有報(bào)道稱，生長(zhǎng)抑素能使腫瘤穩(wěn)定數(shù)月，IFN)對(duì)已有轉(zhuǎn)移的APUD腫瘤也有某些療效，可阻斷腫瘤細(xì)胞在G0-G1期的分裂，并可激活免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)，干擾素(rIFN-α-2A)在治療神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤時(shí)，主要癥狀的改善率達(dá)64%。
①生長(zhǎng)抑素：自然生長(zhǎng)抑素的半衰期僅3min，療效短暫，必須持續(xù)不間斷地用藥，才能保持有效的血藥濃度，因此臨床上難以推廣。
②生長(zhǎng)抑素衍生物：目前常用的生長(zhǎng)抑素衍生物有奧曲肽(Octreotide)，它們的半衰期明顯延長(zhǎng)，已應(yīng)用于臨床。
生長(zhǎng)抑素衍生物抑制腫瘤生長(zhǎng)的機(jī)制是：A.抑制促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)的介質(zhì);B.抑制腫瘤的血管生長(zhǎng);C.調(diào)節(jié)免疫活性;D.通過腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)抑素受體，阻止腫瘤細(xì)胞的有絲分裂。
八肽奧曲肽可改善甲狀腺髓樣癌的癥狀，并降低血清降鈣素及CEA，但抗腫瘤的療效較差，腹瀉，且所有病例的血清降鈣素均下降，奧曲肽只能改善虛弱，血清降鈣素僅4例下降，只有1例具抗腫瘤效果，單獨(dú)應(yīng)用八肽奧曲肽的療效并不十分滿意。
③奧曲肽與干擾素聯(lián)合應(yīng)用：Joensuu(1992)聯(lián)合應(yīng)用奧曲肽和干擾素(重組干擾素α-2b)治療終末期轉(zhuǎn)移性類癌，發(fā)現(xiàn)血清腫瘤標(biāo)記物的水平下降，甚至正常，提示在治療其他神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤時(shí)也可能有效，8例散發(fā)性甲狀腺髓樣癌有已不能切除的轉(zhuǎn)移灶(縱隔，并經(jīng)111In-DTPA證實(shí)有生長(zhǎng)抑素受體，300μg/d再皮下注射6個(gè)月，干擾素(r-IFN-α-2b)500萬U/d，肌內(nèi)注射，每周3次，共12個(gè)月，其中有5例的潮紅，6例的血清降鈣素及CEA下降，為原來的32%～88%，提示腫瘤被抑制，但轉(zhuǎn)移灶并未縮小，也發(fā)現(xiàn)具有穩(wěn)定病變，降低血清降鈣素及CEA的結(jié)果，是必須每日注射奧曲肽，費(fèi)用較高。
④緩釋奧曲肽與干擾素聯(lián)合應(yīng)用：緩釋奧曲肽(Lanreotide)是一種新型的環(huán)八肽生長(zhǎng)抑素衍生物，與緩釋劑螯合后半衰期大大延長(zhǎng)，10～14天注射1次即可維持有效的血藥濃度，肌內(nèi)注射緩釋奧曲肽30mg/2周，6個(gè)月后，改為每10～14天肌內(nèi)注射緩釋奧曲肽30mg，再用6個(gè)月，開始用干擾素(r-IFN-α-2b) 500萬U肌內(nèi)注射，每周3次，共用緩釋奧曲肽12個(gè)月，r-IFN-α-2b 11個(gè)月，療效明顯，其中2例小轉(zhuǎn)移灶消失，3例腫瘤穩(wěn)定，而大部分(6/7)癥狀明顯改善。
總之，生長(zhǎng)抑素衍生物與干擾素(重組干擾素)聯(lián)合應(yīng)用，可緩解腫瘤分泌多肽類激素引起的癥狀，降低血清腫瘤標(biāo)記物水平，提示腫瘤抑制，但對(duì)腫瘤本身的控制作用仍較為微弱。
(6)經(jīng)皮乙醇注射治療：主要用于實(shí)性小至中等結(jié)節(jié)的治療，在結(jié)節(jié)內(nèi)找到血管最豐富的區(qū)域后，用21～22號(hào)針頭注入乙醇。治療前和治療后應(yīng)追蹤TSH。此法可有60%左右的治愈率。
乙醇注射主要用于治療無功能性甲狀腺結(jié)節(jié)，尤其是有轉(zhuǎn)移和局部壓迫癥狀者，不能首選乙醇注射治療。
(7)對(duì)癥治療：甲狀腺癌術(shù)后出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退時(shí)，可補(bǔ)充鈣劑和維生素D，可服用賽庚啶緩解癥狀。
(8)甲狀腺癌的綜合治療：甲狀腺癌的治療除手術(shù)外，有多種非手術(shù)療法，各種療法的單獨(dú)使用有局限性，療效有時(shí)不盡如人意，而在某些情況下聯(lián)合應(yīng)用，可達(dá)到事半功倍的作用，但必須恰當(dāng)掌握指征，否則會(huì)造成事倍功半。
①分化型甲狀腺癌的綜合治療：
A.核素碘消融聯(lián)合TSH抑制療法：Mazzaferri等認(rèn)為，確診時(shí)年齡>40歲，腫瘤>1.5cm的DTC，在較大范圍的手術(shù)(甲狀腺近全切除)后，聯(lián)合應(yīng)用核素碘消融殘留腺體及TSH抑制療法能有效地提高30年生存率及減少?gòu)?fù)發(fā)率，中位隨訪達(dá)15.7年，發(fā)現(xiàn)術(shù)后只用TSH抑制療法的療效不及核素碘消融治療，后者的復(fù)發(fā)率減少1/3，而術(shù)后二者聯(lián)合應(yīng)用無1例死于甲狀腺癌。
由于TSH影響核素碘的攝取，以血清TSH在30～50μU/ml時(shí)為核素碘治療的最佳時(shí)機(jī)，甲狀腺術(shù)后2～3周內(nèi)TSH明顯增高，故應(yīng)在術(shù)后2～3周后監(jiān)測(cè)血清TSH，可作全身小劑量的核素碘(1～5mCi)掃描了解有無攝碘能力，可作抑制療法，若能攝碘，則可初步了解有無轉(zhuǎn)移，則應(yīng)用核素碘治療劑量;若無轉(zhuǎn)移可采用消融劑量作核素碘消融治療，以了解有無未被小劑量核素碘顯示的隱性轉(zhuǎn)移灶，應(yīng)追加治療劑量，再用抑制療法以增強(qiáng)療效，確定須否再次應(yīng)用治療劑量的核素碘。
B.核素碘聯(lián)合放射治療：主要指征是具有一定攝碘能力但不足夠的DTC，或具有手術(shù)反指征，聯(lián)合放射治療可提高長(zhǎng)年生存率。
Tsang報(bào)道放射治療手術(shù)后鏡下殘留病灶的乳頭狀癌155例，加用放射治療較不用放射治療，能增加10年生存率(100% vs 95%)及10年無瘤生存率(93% vs 70%)，在大體標(biāo)本殘留乳頭狀癌病灶的33例，加用放射治療后5年生存率也達(dá)65%，5年無瘤生存率為62%;但無殘留病灶者，加用放射治療并不延長(zhǎng)無瘤生存率。
②甲狀腺未分化癌的綜合治療：若單獨(dú)應(yīng)用手術(shù)，明顯提高療效，5年生存率可達(dá)10%左右。
Kin以小劑量多柔比星(阿霉素，10mg/m2·w)加放射(1.6Gy ，2次/d，每周3次，共40天，總量57.6 Gy)治療進(jìn)展期甲狀腺未分化癌19例，2年局部復(fù)發(fā)率僅32%，中位生存期達(dá)1年，用放射治療，其中1例(10%)存活12年，用多柔比星(阿霉素)聯(lián)合術(shù)前(30Gy)，局部復(fù)發(fā)率52%，僅24%病例死于局部病變，且無轉(zhuǎn)移，聯(lián)合治療并無重大并發(fā)癥，表明放射治療能延緩局部病灶的過程，聯(lián)合治療有效。
③原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤的綜合治療：大多數(shù)甲狀腺淋巴瘤須作放射加化學(xué)的綜合治療，尤其是病變伴有縱隔延伸者，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)率明顯低于單獨(dú)放射治療組者，前者5年生存率達(dá)100%，無瘤生存率為72%。
(9)各種甲狀腺癌非手術(shù)治療的選擇：包括未分化癌在內(nèi)所有甲狀腺癌，在有條件時(shí)均應(yīng)以手術(shù)為首選治療方法，因手術(shù)治療的療效肯定，且為今后的非手術(shù)療法奠定了基礎(chǔ)，非手術(shù)療法是在無手術(shù)條件或作為術(shù)后輔助治療時(shí)的選擇，通常在眾多的非手術(shù)療法中依以下次序選擇：TSH抑制療法。但應(yīng)須根據(jù)腫瘤的病理類型最后決定。
低危組DTC只要手術(shù)范圍恰當(dāng)，術(shù)后只需行5年TSH抑制療法并定期隨訪，并輔以核素碘消融治療，治療方案應(yīng)根據(jù)腫瘤攝碘情況而定，具攝碘功能者首選治療量的核素碘，攝碘功能較差者可選用核素碘與放射聯(lián)合治療，無攝碘功能者單獨(dú)應(yīng)用放射治療，其間仍應(yīng)堅(jiān)持TSH抑制療法。
低分化甲狀腺癌，如圓柱細(xì)胞癌有時(shí)對(duì)核素碘也有一定療效。
甲狀腺髓樣癌術(shù)后只有血清降鈣素或CEA增高，而無臨床影像學(xué)復(fù)發(fā)，應(yīng)首先除外因乳腺癌，可選用核素碘消融療法，消融后5～10天掃描，只有生化復(fù)發(fā)者的10年生存率仍高達(dá)86%，若已有臨床或影像學(xué)的復(fù)發(fā)，而不能再手術(shù)時(shí)，可采用放射治療，化學(xué)治療也可能有效，可選用生物療法，特別是聯(lián)合應(yīng)用生長(zhǎng)抑素衍生物及干擾素(r-IFN-α-2b)，具減輕及緩和癥狀作用，只有淋巴轉(zhuǎn)移者的5年生存率也有94.5%，明顯高于淋巴外轉(zhuǎn)移(41%)。
未分化癌若病變局限在腺內(nèi)，仍以手術(shù)為主，術(shù)后輔以放射治療，放射及化學(xué)聯(lián)合治療不失為可行的方法。
甲狀腺淋巴瘤過去以廣泛切除為主，但近來認(rèn)為，大多數(shù)病例已同時(shí)伴有其他部位的淋巴瘤，因此僅對(duì)局限于甲狀腺的淋巴瘤行手術(shù)切除，屬Ⅰ，手術(shù)只起診斷性作用，須在減負(fù)手術(shù)后加作放射與化學(xué)聯(lián)合治療。
Mayo醫(yī)院對(duì)DTC均作甲狀腺近全切除術(shù)，術(shù)后根據(jù)MACIS積分，決定不同的術(shù)后處理方案，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)率及提高長(zhǎng)期生存率，并以最佳的經(jīng)濟(jì)效價(jià)比達(dá)到合適的治療目的，既不治療過分，也不治療不足。
他們將MACIS積分<6.0的乳頭狀癌作為低危組，只應(yīng)用抑制療法到TSH正常低值即可，極少需要其他輔助治療，只需進(jìn)行物理學(xué)檢查。
對(duì)于MACIS積分在6.0～6.99的乳頭狀及伴包膜浸潤(rùn)的濾泡狀癌，納入中危組，須積極處理，但與癌腫有關(guān)的死亡率并不高，術(shù)后應(yīng)作核素碘的消融治療(131I 30～75mCi)，并作抑制療法，只需使TSH剛低于正常值，手術(shù)6～12周后，作重組人類TSH(rhTSH)刺激后的核素掃描，術(shù)后3～6個(gè)月做B超，以后每年1次，至少維持5年，并在刺激試驗(yàn)后測(cè)血清TG，即在停服甲狀腺素時(shí)全身核素掃描前服用測(cè)血清TG。
MACIS>7.0的乳頭狀或廣泛浸潤(rùn)(血管，術(shù)后應(yīng)更積極的監(jiān)察及治療，術(shù)后6周須作核素消融治療，數(shù)月后作進(jìn)一步的核素治療131I 100～200mCi)，5～10天后全身掃描以發(fā)現(xiàn)隱性病灶，同時(shí)作更積極的抑制療法，盡可能地降低血清TSH值，并在刺激試驗(yàn)后測(cè)血清TG，以后至少在5年內(nèi)每年重復(fù)1次。
對(duì)濾泡狀癌的老年患者尚需監(jiān)察遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可用幾個(gè)療程的核素治療延長(zhǎng)壽命，放射治療可減少局部癥狀及病理性骨折的危險(xiǎn)性。無法切除的病灶可聯(lián)合核素及放射治療。
2.手術(shù)治療
甲狀腺癌一經(jīng)診斷或高度懷疑甲狀腺患者,一般均需盡早手術(shù)治療，可使手術(shù)操作更容易，同時(shí)也可抑制癌細(xì)胞擴(kuò)散的作用，以進(jìn)一步明確病變性質(zhì)及決定手術(shù)方式，有學(xué)者主張對(duì)非多中心的，有利于降低術(shù)后復(fù)發(fā)率及復(fù)發(fā)的病死率，如頸部淋巴結(jié)受累，應(yīng)行頸部淋巴結(jié)清除術(shù)，同時(shí)也可確定遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移灶。
(1)手術(shù)原則：外科手術(shù)切除原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶，是甲狀腺癌手術(shù)的基本原則，一般標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是甲狀腺近全切(near-total thyroidectomy)，僅遺留2～4g上葉組織，并清掃全部可疑淋巴結(jié)，術(shù)后不必行局部放療，但對(duì)腫瘤大于1cm直徑的“低危復(fù)發(fā)”病人和所有“高危復(fù)發(fā)”病人，在術(shù)后必須進(jìn)行放療，或給予治療量的放射性碘，應(yīng)行外放射治療。
①乳頭狀腺癌：
A.甲狀腺切除范圍：一種意見主張作甲狀腺全切除術(shù)，不作甲狀腺全切除術(shù)，往往遺留病灶，日后造成復(fù)發(fā)。b.殘留的惡性程度低的乳頭狀腺癌能轉(zhuǎn)化為惡性程度高的未分化癌。全甲狀腺切除可預(yù)防此種轉(zhuǎn)化。c.全甲狀腺切除為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癌作放射性碘治療打下了基礎(chǔ)。
有些人不主張作全甲狀腺切除，其依據(jù)是：a.全甲狀腺切除將造成永久性甲狀腺功能低下或甲狀旁腺功能低下，有些患者即便對(duì)側(cè)存在一些癌細(xì)胞，未必會(huì)有臨床表現(xiàn)，術(shù)后行內(nèi)分泌治療可以控制復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。
故此應(yīng)根據(jù)具體的情況，區(qū)別對(duì)待。
癌腫局限于一側(cè)腺體，腫瘤的局部切除術(shù)范圍是不夠的，此術(shù)式不能保證完全切除原發(fā)癌，行此術(shù)后再行患側(cè)甲狀腺腺葉的切除術(shù)，標(biāo)本病理檢查20%～60%仍可查見殘余癌。
國(guó)外有不少學(xué)者主張局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的癌，行全或近全甲狀腺切除術(shù)，平均66%采用近全甲狀腺切除術(shù)，22%行全甲狀腺切除術(shù)，8%行兩側(cè)次全切除術(shù)，僅4%行患側(cè)葉切除術(shù)，雙側(cè)甲狀腺應(yīng)視為一個(gè)整體，應(yīng)予全部切除，患單側(cè)甲狀腺癌的患者，80%～87.5%在對(duì)側(cè)腺體內(nèi)可查見多癌灶，10%～24%對(duì)側(cè)腺體出現(xiàn)復(fù)發(fā)癌，而全甲狀腺切除后，僅2%對(duì)側(cè)復(fù)發(fā)，有利于日后131I檢測(cè)及治療甲狀腺以外部位的轉(zhuǎn)移灶，注意保留甲狀旁腺或?qū)?cè)甲狀腺后包膜，可使永久性甲狀旁腺功能低下合并癥減少到2%～5%。
近年有些人主張根據(jù)患者或病變的具體情況作重點(diǎn)選擇。
Block認(rèn)為全或近全甲狀腺切除的適應(yīng)證為：a.組織學(xué)證實(shí)為多癌灶，尤其>2.5cm的癌，并注意保留甲狀旁腺及喉返神經(jīng);對(duì)低危組，即男<40歲，女<50歲者，或?qū)ξ⑿“﹦t均行腺葉切除術(shù)，因全甲狀腺切除便于解剖甲狀腺周圍組織及做到徹底切除，并有利于清楚解剖甲狀腺后被膜，以保存甲狀旁腺。
當(dāng)單側(cè)甲狀腺乳頭狀腺癌，臨床上尚未證實(shí)有多灶癌存在時(shí)，目前多數(shù)人主張行患側(cè)腺葉合并峽部切除術(shù)，但臨床觀察，一側(cè)腺葉切除后，在隨診期間對(duì)側(cè)腺體出現(xiàn)癌者并不多見，但原發(fā)灶以外的多發(fā)灶大多處于隱性狀態(tài)，可以允許觀察，再次手術(shù)一般并不影響徹底切除，也不影響預(yù)后，在甲狀腺癌中占有一定的比例，并無必要進(jìn)行全甲狀腺切除，其遠(yuǎn)期療效并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，并發(fā)甲狀旁腺功能不足者約占1/3，即使經(jīng)仔細(xì)解剖可將合并癥降低到3%，也必將帶來患者永久性的痛苦，仍須力求避免發(fā)生。
作者認(rèn)為對(duì)局限在一側(cè)腺葉，行腺葉合并峽部切除適合于臨床應(yīng)用，術(shù)后病理報(bào)告為乳頭狀腺癌，而手術(shù)已行患側(cè)腺葉切除且患側(cè)淋巴結(jié)無腫大，一般可不再次手術(shù)。
對(duì)側(cè)腺體受累或有多發(fā)癌灶，此種多屬施行全或近全甲狀腺切除的適應(yīng)證，采取保留一側(cè)甲狀腺的上或下極少許腺體。
當(dāng)癌位于峽部時(shí)，應(yīng)將峽部連同兩腺葉的大部整塊切除。
當(dāng)癌腫累及腺葉外組織時(shí)，多數(shù)并非手術(shù)禁忌證，不可輕易放棄手術(shù)治療，如能將局部腫瘤與受累組織一并徹底切除，一些患者仍有可能獲得長(zhǎng)期生存，多數(shù)可以從氣管銳性分離，若已侵犯氣管淺層，可切除部分氣管軟骨與腫瘤組織;如已侵犯氣管全層，則需切除受累的全層氣管壁，缺損難以修復(fù)時(shí)，可開放造口，則須作全喉切除術(shù)，可切除受累的肌層或全層，并修復(fù)食管，如難以全部切除時(shí)，可殘留少量的癌組織于動(dòng)脈壁，術(shù)后再行二期處理，由于以上情況切除大部瘤體后，局部殘留有量不等的癌組織，經(jīng)10年以上觀察，其中65.3%生存，無明顯不適，爭(zhēng)取切除可能切除的癌組織，不要輕易放棄手術(shù)，可行全甲狀腺切除術(shù)，為術(shù)后放射性碘治療打下基礎(chǔ)。
B.頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的外科治療：由于乳頭狀腺癌其組織學(xué)形態(tài)和生物學(xué)表現(xiàn)不一致，在是否行預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)方面，各家學(xué)者也有意見分歧，而且頸淋巴轉(zhuǎn)移陽(yáng)性率高，即便臨床上摸不到受累的淋巴結(jié)，但在切除的標(biāo)本中，頸淋巴結(jié)的陽(yáng)性率仍達(dá)61.2%～68.7%，而且頸清掃術(shù)可以提高生存率，也主張行預(yù)防性頸清掃術(shù)，惡性程度低，生長(zhǎng)緩慢，預(yù)后相對(duì)良好，主要為淋巴轉(zhuǎn)移，過早地清除頸淋巴結(jié)反而破壞了防止腫瘤擴(kuò)散的第一道防線，即切除原發(fā)腫瘤，僅在臨床上出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，才行頸清掃術(shù)，本病發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不影響預(yù)后，日后頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅為7%～15%，對(duì)預(yù)后并無明顯影響。
近年多數(shù)人主張根據(jù)原發(fā)癌侵犯情況來決定是否施行此手術(shù)，術(shù)中探查氣管旁及頸內(nèi)靜脈中段腫大淋巴結(jié)，證實(shí)為轉(zhuǎn)移癌者，行選擇性頸清術(shù)。Cady主張?jiān)谠l(fā)癌侵及甲狀腺外組織時(shí)行頸清術(shù)。
根據(jù)原發(fā)癌的侵犯程度而選擇適當(dāng)?shù)男g(shù)式，是近年來本病的發(fā)展趨勢(shì)，應(yīng)剖檢大體標(biāo)本，檢查包膜是否完整，如具完整包膜(包膜內(nèi)型)，無需預(yù)防性清掃術(shù)，無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，或鏡下發(fā)現(xiàn)侵出腫瘤包膜，無論腺內(nèi)型或腺外型，首選功能性頸清掃術(shù)。
作者認(rèn)為對(duì)臨床上頸淋巴結(jié)陽(yáng)性，而且原發(fā)灶可以切除，一般均主張行甲狀腺原發(fā)與轉(zhuǎn)移癌聯(lián)合根治切除術(shù)，即使未觸及原發(fā)灶，亦應(yīng)施行同側(cè)聯(lián)合根治術(shù)，頸清掃術(shù)后少見復(fù)發(fā)，且患者常為青年女性，為減少破壞以保存功能及外形完整，除廣泛轉(zhuǎn)移侵犯周圍組織外，近年已很少采用傳統(tǒng)的頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，而逐漸應(yīng)用具有優(yōu)點(diǎn)較多的改良式甲狀腺癌根治術(shù)，上臂抬舉功能完好，頸部無明顯變形，遠(yuǎn)期療效與傳統(tǒng)的頸清掃術(shù)相比，并無明顯差異。
②濾泡狀腺癌：原發(fā)灶的治療原則基本上同乳頭狀腺癌，而很少經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，往往已有血行轉(zhuǎn)移，一般不作頸清術(shù)，則應(yīng)行全甲狀腺切除加頸清掃術(shù)，可應(yīng)用放射碘治療，但應(yīng)在甲狀腺全切除后進(jìn)行，才能吸收放射碘。
③髓樣癌：?jiǎn)渭兯铇影┦中g(shù)原則基本上同分化型甲狀腺癌，在甲狀腺手術(shù)前，要先處理嗜鉻細(xì)胞瘤，否則，在頸部手術(shù)時(shí)可激發(fā)致死性高血壓。
④未分化癌：高度惡性，生長(zhǎng)快，存活期短，且局限在腺體內(nèi)可手術(shù)切除，手術(shù)已有困難，一般只作姑息性峽部切斷，以解除壓迫癥狀。
(2)術(shù)前準(zhǔn)備：
①身體狀況的準(zhǔn)備：調(diào)整病人身體至最理想的狀態(tài)，保持生命體征的正常，應(yīng)控制血糖至正常水平才施以手術(shù)。病人的心。
②對(duì)甲狀腺癌可能侵及的部位進(jìn)行認(rèn)真檢查，檢查氣管是否受壓及受壓程度,縱隔有無鈣化淋巴結(jié)及肺轉(zhuǎn)移，以明確是否存在繼發(fā)性食管癌，了解聲帶活動(dòng)情況，以判定喉返神經(jīng)受侵情況等，應(yīng)作基礎(chǔ)代謝率檢查，并于術(shù)前作相應(yīng)處理。
③甲狀腺的準(zhǔn)備：對(duì)腺體較大而且較軟的病例，可于術(shù)前給病人口服碘/碘化鉀(復(fù)方碘溶液)，目的是減少甲狀腺的血流量，減少甲狀腺的充血，使甲狀腺變小變硬，減少術(shù)中出血，3次/d，持續(xù)1周。
④手術(shù)前30min，給予一次足夠量的抗生素，預(yù)防感染，面部下方。
(3)麻醉、體位與切口：
①麻醉方式：根據(jù)手術(shù)方式采取頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，或氣管內(nèi)麻醉，或靜脈復(fù)合麻醉。
②手術(shù)體位：病人取仰臥位，手術(shù)臺(tái)頭側(cè)稍微抬高(約15°)，以降低頭頸部血壓，尤其是降低靜脈壓，以減少術(shù)中出血，使頭部后仰，頸部呈過伸位，最好能使頦部與肩部處于同一水平面上，使病人頸部進(jìn)一步過伸，以保證術(shù)中滿意的顯露。
③甲狀腺葉切除術(shù)，切口宜在胸鎖關(guān)節(jié)上方約2cm處，按皮紋走行方向作弧形切口，可清除淋巴結(jié)的區(qū)域和范圍作用“X”形切口，或“L”形切口。
(4)手術(shù)方法：
①甲狀腺葉次全切除術(shù)
A.顯露甲狀腺：切開皮膚，在頸中線處切開頸白線顯露甲狀腺，通過頸中正中線切口將頸前肌群向左右拉開的方法，往往不能提供充分的顯露，必須切開甲狀腺前肌群(胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌)。
切開甲狀腺前肌群的操作方法：切開頸闊肌后，充分游離切口上，將切口上下皮瓣拉開，顯露清楚兩側(cè)胸鎖乳突肌前緣，用止血鉗或手術(shù)刀柄插入胸鎖乳突肌下方，在胸鎖乳突肌前緣與胸骨舌骨肌之間剝離，形成一明顯的分離間隙，上自甲狀軟骨下緣，下至胸鎖關(guān)節(jié)水平，于兩鑷子中間將被提起的組織切開，這樣不僅不易傷及甲狀腺，而且可因切口位于頸白線上而出血很少。
用止血鉗在切口內(nèi)提起覆蓋在甲狀腺上的疏松筋膜，并將其剪開，找到并形成明顯的分層間隙，保證愈合后肌肉功能，應(yīng)選擇在欲切斷的肌肉群(胸骨舌骨肌與胸骨甲狀肌)的上1/3處橫行切斷，在手指前放置一把大止血鉗，注意切勿夾到頸動(dòng)脈鞘上，自血管鉗的頂端分別向上，以方便牽開切斷的肌肉，甲狀腺可良好地顯露出來。
B.切除甲狀腺：
a.囊內(nèi)法：切開甲狀腺假被膜(外科囊)，緊貼甲狀腺腺體表面(即真被膜，也稱纖維膜)，分別結(jié)扎，然后切除甲狀腺，有保證喉上神經(jīng)外支和喉返神經(jīng)不受損傷的優(yōu)點(diǎn)，有可能損傷其他組織(包括甲狀旁腺及喉返神經(jīng))。
b.囊外法：不切開甲狀腺的假被膜(外科囊)，在甲狀腺前肌群的下方直接顯露甲狀腺側(cè)葉上極及甲狀腺外側(cè)間隙，在甲狀腺外側(cè)結(jié)扎，繼而切除甲狀腺，雖有結(jié)扎血管的徹底性，但也存在病人術(shù)后甲狀旁腺因供血不足而引起甲狀旁腺功能低下的可能;雖然不涉及喉返神經(jīng)，但在結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)，在切除大部分甲狀腺腺體及縫合殘余甲狀腺時(shí)也存在與囊內(nèi)法同樣的損傷可能，切除甲狀腺均應(yīng)顯露喉返神經(jīng)，在氣管食管溝附近顯露喉返神經(jīng)，明確甲狀腺下動(dòng)脈的主干及其分支與喉返神經(jīng)的關(guān)系后，在直視下結(jié)扎，顯然能保證殘余甲狀腺(甲狀旁腺)的供血;而且消除了切除大部分甲狀腺腺體及縫合殘余甲狀腺時(shí)可能傷及喉返神經(jīng)的危險(xiǎn)，也可能會(huì)增加損傷喉返神經(jīng)的機(jī)會(huì)，應(yīng)僅在甲狀腺側(cè)葉下極處顯露一小段喉返神經(jīng)，不宜全程解剖。
d.囊內(nèi)，結(jié)扎，采用囊內(nèi)法;游離甲狀腺下極，結(jié)扎。
C.甲狀腺kf 次全切除的程序
a.自甲狀腺上極游離法：甲狀腺上極血管結(jié)扎，用絲線或血管鉗在甲狀腺上極向下，盡量提起甲狀腺上極，從此口伸進(jìn)止血鉗，在外科囊內(nèi)以鈍性剝離法將甲狀腺自喉頭部推開，食指伸至甲狀腺上極血管后方抵住甲狀腺外側(cè)緣，在靠近甲狀腺腺體處用止血鉗作血管與甲狀腺的鈍性分離，結(jié)扎，不可連帶任何其他組織，術(shù)者可根據(jù)是否在上極保留一些甲狀腺組織而決定切除結(jié)扎甲狀腺上血管的主干或分支，不必分開，可一并結(jié)扎，止血鉗可置于甲狀腺上端或夾在甲狀腺上極(約在上極頂端向下1cm處)的腺體實(shí)質(zhì)內(nèi)。
甲狀腺中靜脈結(jié)扎，順勢(shì)剝離甲狀腺的外側(cè)，將腺體輕輕向上，顯露甲狀腺中靜脈并將其結(jié)扎，否則可能將甲狀腺中靜脈拉成細(xì)線樣而不易辨認(rèn)，結(jié)扎，一定要將甲狀腺外側(cè)面游離清楚，在緊靠腺體處操作，否則可能引起下步操作中的出血。
甲狀腺下極血管的處理：向上，以提起甲狀腺下極，用小止血鉗或手指在假被膜外顯露甲狀腺下極后方，其下面便是氣管，在雙重結(jié)扎，應(yīng)注意不要損傷氣管，并由此進(jìn)入甲狀腺峽部下面，可用鈍頭止血鉗小心將其與氣管分開，按常規(guī)結(jié)扎，喉返神經(jīng)在創(chuàng)口內(nèi)的位置較通常高得多，因此，在廣泛切除甲狀腺組織前，應(yīng)注意辨認(rèn)清楚喉返神經(jīng)行程及其與甲狀腺下動(dòng)脈(主干及分支)的位置關(guān)系，然后再結(jié)扎切斷甲狀腺下動(dòng)脈分支。
切斷峽部：將甲狀腺向外牽拉，從氣管方游離甲狀腺峽部并切斷，應(yīng)一并將其切除，由內(nèi)向外游離甲狀腺不可太深，一般游離到氣管外側(cè)即可，因喉返神經(jīng)就在其深部的氣管食管旁溝上行。
甲狀腺葉切除：確定切除甲狀腺的范圍，要根據(jù)病人年齡及疾病性質(zhì)等因素決定甲狀腺腺體殘留量，楔形切除(呈凹陷形)后的殘留量約拇指頭大為標(biāo)準(zhǔn)，即約為前者的1.5～2倍量，老年人(甲狀腺濾泡退化)，其殘留量也要相對(duì)多一些。
在看清楚氣管的情況下，于創(chuàng)口內(nèi)提起甲狀腺，在設(shè)定的切除線上，深入腺體實(shí)質(zhì)置一排蚊式止血鉗，沿止血鉗上方，朝向甲狀腺峽部斷端下緣切開甲狀腺腺體，在保證保存甲狀旁腺和確保喉返神經(jīng)的前提下，呈楔形切除甲狀腺一側(cè)葉的大部腺體，將保留的甲狀腺組織與甲狀腺后側(cè)被膜縫合起來，其后方應(yīng)有保存下來的甲狀旁腺和受到很好保護(hù)的喉返神經(jīng)，可以同樣方法次全切除另一側(cè)甲狀腺。
b.自甲狀腺外側(cè)開始游離法：甲狀腺中靜脈結(jié)扎切斷：自甲狀腺外側(cè)鈍性游離(圖12A)，靠近甲狀腺結(jié)扎。
甲狀腺下動(dòng)靜脈結(jié)扎切斷：順勢(shì)游離甲狀腺下極，輕輕將甲狀腺向內(nèi)，顯露甲狀腺下靜脈，將其在遠(yuǎn)離甲狀腺處結(jié)扎，可于甲狀腺側(cè)葉后緣中點(diǎn)或側(cè)葉緣稍下方找到甲狀腺下動(dòng)脈，甲狀腺下動(dòng)脈在被發(fā)現(xiàn)處，分兩支穿入甲狀腺筋膜鞘，與在該處通過的喉返神經(jīng)之間的相互關(guān)系有很多變化，在與甲狀腺下動(dòng)脈(分支)相互位置關(guān)系變化中，56.3%的右側(cè)喉返神經(jīng)和33.9%左側(cè)喉返神經(jīng)被列為手術(shù)中易受損傷的“危險(xiǎn)型”關(guān)系，即喉返神經(jīng)穿過甲狀腺下動(dòng)脈主干或分支之間，或喉返神經(jīng)在喉外出現(xiàn)分支，甲狀腺下動(dòng)脈在其分支間通過，被夾鎖在甲狀腺下動(dòng)脈之間的喉返神經(jīng)也將被隨之拉動(dòng)，如恰恰在該處進(jìn)行銳性游離或切割甲狀腺，往往會(huì)造成喉返神經(jīng)的損傷，一定要仔細(xì)探查清楚甲狀腺下動(dòng)脈與喉返神經(jīng)的關(guān)系，在確保喉返神經(jīng)萬無一失的情況下，再結(jié)扎。
甲狀腺上極血管處理：放松已游離的甲狀腺下極，沿甲狀腺外側(cè)向上游離，輕輕向下方牽拉甲狀腺上極，仔細(xì)顯露甲狀腺上動(dòng)，喉上神經(jīng)外支與甲狀腺上動(dòng)脈多數(shù)相伴下行，幾乎在快要到達(dá)甲狀腺腺葉時(shí)候上神經(jīng)外支才彎向內(nèi)側(cè)，經(jīng)甲狀腺懸韌帶進(jìn)入環(huán)甲肌，喉上神經(jīng)外支較為纖細(xì)，不注意觀察很難發(fā)現(xiàn)，要求術(shù)者在處理甲狀腺上動(dòng)，不要隨便鉗夾甲狀腺上極血管周圍組織，尤其是甲狀腺上動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的組織(喉上神經(jīng)外支多位于甲狀腺內(nèi)側(cè)走行)，應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)喉上神經(jīng)外支，分兩次結(jié)扎甲狀腺上極的動(dòng)。
切斷峽部：將游離之甲狀腺腺葉向外牽引，游離甲狀腺峽部，在氣管和甲狀腺后壁之間邊分離邊前進(jìn)插入血管鉗(圖12E)，然后在欲切斷處的兩邊各從上，在其之間切斷整個(gè)峽部，應(yīng)將其一并切除，往往是進(jìn)入錐狀葉的血管被切斷所致，應(yīng)妥善結(jié)扎處理，提起切斷的甲狀腺峽部，在氣管和甲狀腺后壁之間稍作分離至氣管側(cè)緣。
切除甲狀腺體：切除方法同自甲狀腺上極游離程序，以同樣方法切除對(duì)側(cè)腺葉，應(yīng)注意檢查甲狀旁腺是否還留存在原位，同時(shí)檢查切下的標(biāo)本，應(yīng)該將其移植回胸鎖乳突肌內(nèi)，將保留的甲狀腺組織與甲狀腺后側(cè)被膜縫合，縫閉殘腔，又留下無效腔。關(guān)閉切口縫合頸前肌群以前，取出墊在肩胛下的軟枕，使頸前區(qū)組織松弛，查無出血后，置放引流，逐層關(guān)閉切口。②甲狀腺葉全切除術(shù)：主要用于甲狀腺乳頭狀癌病灶局限于一側(cè)葉，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或甲狀腺乳頭狀微小癌的手術(shù)。
A.切口，向下游離到胸鎖關(guān)節(jié)水平，應(yīng)注意避免損傷連接兩側(cè)頸前靜脈的頸靜脈弓，必須在此交通弓下方貫穿結(jié)扎，以防發(fā)生空氣栓塞，用兩把止血鉗提起覆蓋在甲狀腺上的疏松筋膜，用刀切開，其下方便是甲狀腺外科囊(假包膜)與甲狀腺纖維囊(真包膜)之間的間隙，將欲切除側(cè)甲狀腺完全顯露出來。
B.甲狀腺血管的處理：同甲狀腺葉次全切除術(shù)。
C.切除峽部。
D.切除甲狀腺葉：將游離的甲狀腺一側(cè)腺葉再翻向內(nèi)側(cè)，從后面逐漸向靠近氣管方向剝離，將甲狀腺一側(cè)腺葉完整地切除，如不慎刺進(jìn)氣管筋膜，將增加病人術(shù)后的不適，如粗暴地撕破纖薄的氣管黏膜，術(shù)后病人可感覺異常疼痛及發(fā)生氣管炎。
如甲狀腺癌與頸前肌群粘連或浸潤(rùn)頸前肌群，應(yīng)切除頸前肌群，應(yīng)常規(guī)探查雙側(cè)的胸鎖乳頭肌內(nèi)及后方淋巴結(jié)有無腫大，如證實(shí)為轉(zhuǎn)移癌，應(yīng)行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。
E.關(guān)閉切口：關(guān)閉切口前要再一次檢查甲狀旁腺，相當(dāng)于甲狀軟骨下部水平，即使已經(jīng)確信甲狀旁腺被保留下來了，仍有必要再一次仔細(xì)檢查手術(shù)切下來的標(biāo)本，如發(fā)現(xiàn)切下來的標(biāo)本上有甲狀旁腺附著，哪怕是可疑甲狀旁腺的扁平結(jié)節(jié)，也應(yīng)作自體移植，將其移植至胸鎖乳突肌內(nèi)為宜。
撤除肩胛下的軟枕，松解頸部的張力，用溫鹽水沖洗創(chuàng)口，如術(shù)野已無出血或滲血，可于氣管旁放置膠皮膜引流或膠管引流，從胸鎖乳突肌與舌骨下肌群之間引出，有導(dǎo)致遺留殘腔的可能時(shí)，可考慮采用負(fù)壓吸引引流，將其短臂劈開(剪去一端短臂)，置于殘余甲狀腺后方的氣管隱窩內(nèi)，其長(zhǎng)臂自頸前肌間隙穿出，從切口中點(diǎn)下方2～3cm處另切一小口引出，接一次性負(fù)壓吸引器，質(zhì)地柔軟而抗壓。
分別間斷縫合頸闊肌和皮下組織，不能縫合在一起，以免術(shù)后形成粘連，或用可吸收線皮內(nèi)縫合。
③全甲狀腺切除術(shù)：為完整地切除全部甲狀腺腺體，臨床用于：a.分化型甲狀腺癌(包括乳頭狀癌，濾泡狀癌及乳頭狀濾泡狀混合癌);b.甲狀腺雙腺葉多發(fā)性甲癌;c.髓樣癌;d.濾泡狀癌發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，全切除有利于術(shù)后應(yīng)用131I放射治療;e.早期可切除的腫瘤較小的未分化癌;f.甲狀腺惡性淋巴瘤，局限于腺體內(nèi)。
A.顯露甲狀腺：按甲狀腺葉次全切除術(shù)進(jìn)行，在頸闊肌下方間隙潛行分離皮瓣，分開舌骨下肌群，于肌群組織的上1/3處橫行切斷雙側(cè)胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌，顯露出甲狀腺。
B.游離甲狀腺葉：在甲狀腺真包膜外，以手指或止血鉗由內(nèi)向外仔細(xì)鈍性游離甲狀腺側(cè)葉至其邊緣(一般先從右側(cè)葉開始)，繼續(xù)稍作分離，緊靠甲狀腺結(jié)扎。
C.結(jié)扎，鈍性游離甲狀腺下極，顯露甲狀腺下靜脈將其結(jié)扎，仔細(xì)辨認(rèn)其主干及分支與喉返神經(jīng)的解剖位置關(guān)系，緊靠甲狀腺結(jié)扎，顯露甲狀腺上極，緊靠甲狀腺結(jié)扎，注意勿傷及喉上神經(jīng)外支。
D.切除甲狀腺腺葉：游離甲狀腺峽部，切斷甲狀腺峽部，仔細(xì)向氣管方向游離甲狀腺，在確切保留甲狀旁腺。以同樣方法切除對(duì)側(cè)甲狀腺腺葉。
在游離，一定要在切除的全程看到喉返神經(jīng)，以防切除甲狀腺的同時(shí)損傷喉返神經(jīng)，但也不需游離全段喉返神經(jīng)，以防發(fā)生術(shù)后暫時(shí)性聲帶麻痹。
E.縫合：創(chuàng)面充分止血，縫合切斷的肌肉組織，于氣管兩旁置引流，從胸鎖乳突肌與舌骨下肌群之間引出，縫合皮膚，結(jié)束手術(shù)。
④近全甲狀腺切除術(shù)：主要用于分化型甲狀腺癌(包括乳頭狀癌，濾泡狀癌。
切除甲狀腺葉方法同全甲狀腺切除術(shù)，保留喉角部位喉返神經(jīng)入喉處的少許甲狀腺組織，峽部和錐狀葉應(yīng)同時(shí)切除，應(yīng)切除頸前肌群，術(shù)中常規(guī)探查雙側(cè)胸鎖乳頭肌內(nèi)外群及后方淋巴結(jié)有無腫大，如有應(yīng)切除送冰凍切片，證實(shí)為轉(zhuǎn)移癌后，應(yīng)行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。
⑤根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)(cervical lymph node clearence)：完整地切除頸前后三角區(qū)，頜下區(qū)及頦下區(qū)內(nèi)所有脂肪淋巴組織，以及胸鎖乳頭肌，是為根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。臨床用于a.分化型甲狀腺癌合并頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;b.髓樣癌合并頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
A.頸部淋巴結(jié)分組：頸部淋巴結(jié)可分為11組：a.喉前淋巴結(jié)：甲狀腺軟骨，喉返神經(jīng)入喉處的氣管旁淋巴結(jié);d.甲狀腺周圍淋巴結(jié)：在甲狀腺前面和側(cè)面與甲狀腺接近的淋巴結(jié)，在甲狀腺外側(cè)與甲狀腺附著的組織中的淋巴結(jié);e.頸深上淋巴結(jié)：分布于環(huán)狀軟骨緣以上，沿頸內(nèi)靜脈分布的淋巴結(jié)，5a頸總動(dòng)脈下方淋巴結(jié)，5b頸總動(dòng)脈上方淋巴結(jié);f.頸深下淋巴結(jié)：分布于環(huán)狀軟骨上緣以下，沿頸內(nèi)靜脈分布的淋巴結(jié)，含鎖骨上淋巴結(jié);g.頸深外淋巴結(jié)：胸鎖乳突肌，以及胸鎖乳突肌，是為根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，如胸鎖乳突肌，是為改良式頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。
B.切口選擇：根據(jù)清除淋巴結(jié)的區(qū)域和范圍有多種選擇，同時(shí)行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)常用的“X”形切口，即由兩個(gè)鈍角切口通過一垂直短切口連接起來而成，切至頜中線的下方;下切口自斜方肌起，切至頸中線，連接上下切口的垂直切口則為上下兩切口線鈍角頂點(diǎn)的連線，術(shù)中證實(shí)為癌改作頸淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)，可沿胸鎖乳突肌后緣向上伸延，形成“L”切口，即在頜下2cm作橫切口，沿胸鎖乳突肌后側(cè)緣向前下伸延，至胸骨切跡上方。
切口與皮瓣：對(duì)已經(jīng)確定作甲狀腺一側(cè)腺葉切除，同時(shí)行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的病人，按設(shè)計(jì)的切口線切開皮膚，沿頸闊肌深面用剪刀或電刀銳性游離皮瓣(圖18A)，以保證術(shù)后皮瓣的存活，也利于創(chuàng)口愈合后不致發(fā)生皮膚與頸深部組織粘連造成的瘢痕。
游離皮瓣：后側(cè)方游離至斜方肌前緣，前側(cè)游離至頸正中線，上方游離至下頜骨下緣，下方游離至鎖骨上緣，游離上方皮瓣時(shí)，必須注意匆傷及面神經(jīng)下頜緣支，橫行穿過頜外動(dòng)脈和面前靜脈，與下頜骨下緣平行，偶爾此神經(jīng)也有位置較高者，一定要注意保護(hù)，應(yīng)在下頜骨下緣至少1cm處找出面動(dòng)，將其結(jié)扎，向上翻起固定在頸闊肌上，覆蓋住面神經(jīng)下頜緣支，起到保護(hù)面神經(jīng)下頜緣支的作用(圖18B)。
C.清掃頸外三角：將下方皮瓣向下翻轉(zhuǎn)，在鎖骨上方約2cm處結(jié)扎，并在鎖骨和胸骨上方將其切斷(圖18C)，要注意匆傷及深面頸動(dòng)脈鞘內(nèi)的頸內(nèi)靜脈，用銳性和鈍性交替的辦法顯露斜方肌前緣(圖18D)，不得不切斷副神經(jīng)，沿鎖骨上方向前解剖，顯露肩胛舌骨肌后腹和頸橫動(dòng)，以增加對(duì)深部肌肉和臂叢神經(jīng)的顯露，位于前斜角肌上，否則此神經(jīng)應(yīng)予以保存，以防相應(yīng)部分的膈肌癱瘓。
D.清掃頸深淋巴結(jié)及頸后三角：牽拉胸鎖乳突肌斷端向上解剖顯露頸后三角，仔細(xì)游離出頸內(nèi)靜脈，在其下端雙重結(jié)扎，再貫穿縫扎，然后將其切斷，避開胸導(dǎo)管，解剖覆蓋在頸深部肌肉的椎前筋膜(如左側(cè)頸部手術(shù)應(yīng)注意避開胸導(dǎo)管)，同時(shí)也將沿頸內(nèi)靜脈行程的該區(qū)域疏松結(jié)締組織及淋巴組織，連同頸內(nèi)靜脈一起整塊向上翻轉(zhuǎn))，膈神經(jīng)和臂叢均被椎前筋膜覆蓋，在清掃中如若遇到，從穿出處切斷即可，可予以結(jié)扎。
E.游離甲狀腺，在胸骨切跡上方，將頸前肌群橫行切斷，或與頸內(nèi)靜脈一并向上翻轉(zhuǎn)，將患側(cè)甲狀腺完全顯露，結(jié)扎，顯露并認(rèn)清甲狀腺下動(dòng)靜脈與喉返神經(jīng)的解剖位置關(guān)系后，在遠(yuǎn)離甲狀腺的后下方，在靠近頸總動(dòng)脈處雙重結(jié)扎，顯露并結(jié)扎，在頸外動(dòng)脈分叉處將甲狀腺上動(dòng)脈結(jié)扎，向甲狀腺方向清掃氣管前，連同甲狀腺一并清除。
在切斷胸骨甲狀肌及清掃甲狀腺上周圍淋巴結(jié)時(shí)，要注意防止喉上神經(jīng)的損傷，如甲狀旁腺未受癌的侵犯，可將其保存。將游離的甲狀腺與頸內(nèi)靜脈等到被清掃組織同時(shí)作整塊向上翻轉(zhuǎn)。
如先行甲狀腺葉全切除者，氣管前。
F.清掃頜下三角和頦下三角：為徹底清掃頜下三角，宜先沿頸正中線切開頸筋膜，顯露二腹肌前腹及其下方的下頜舌骨肌，先清掃頦下三角內(nèi)的淋巴結(jié)，并將其從基底部解剖出來，結(jié)扎，切除頜下腺。
有時(shí)為了更清楚地顯露頜下三角，也可先向上解剖胸鎖乳突肌，于近乳突處切斷之，便可在頸總動(dòng)脈分叉上方約1cm處看見橫過頸外動(dòng)脈淺面的舌下神經(jīng)，二腹肌后腹的深面便是頜下三角，結(jié)扎，故結(jié)扎頸內(nèi)靜脈必須在高位置鉗，尚需切除腮腺尾部，可完全切斷甚至切除二腹肌后腹，以增加顯露，做局部徹底清掃。
此時(shí)，包括頸內(nèi)靜脈及其周圍淋巴組織，如此切下整個(gè)手術(shù)標(biāo)本，整塊清掃切除的大塊組織中可不含甲狀腺葉，于創(chuàng)腔內(nèi)只能見到氣管。
G.關(guān)閉切口：用溫鹽水沖洗創(chuàng)腔，認(rèn)真止血，置入創(chuàng)腔部分要剪有多個(gè)側(cè)孔。間斷縫合頸闊肌。
⑥改良式頸淋巴結(jié)清掃術(shù)：既往認(rèn)為，如無頸部廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則可行保留胸鎖乳突肌和頸內(nèi)靜脈的改良根治術(shù)，有人主張即使發(fā)現(xiàn)了廣泛的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也可采取“改良的甲狀腺癌頸部清掃術(shù)”，滿足病人在生活質(zhì)量方面的要求，因?yàn)樾g(shù)后一旦發(fā)生皮瓣壞死，則可造成難以處理的頸總動(dòng)脈裸露;再者，如果術(shù)后作放射療法，表淺的頸總動(dòng)脈在放射線的作用下很容易發(fā)生破裂，導(dǎo)致難以救治的大出血。
改良的甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的作法，可按根治性頸淋巴結(jié)清除術(shù)用切口，并將其向上翻起，清掃頸外三角內(nèi)的疏松結(jié)締組織內(nèi)的淋巴組織，方法可以用紗布條將其牽拉起來，清掃其下方的頸內(nèi)深淋巴組織，再將切斷的胸鎖乳突肌縫合起來，不切斷胸鎖乳突肌，僅將其游離起來，在其下方進(jìn)行適當(dāng)范圍的淋巴結(jié)清掃，行改良的甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，清掃頸后三角時(shí)不可游離得過深，切勿損傷縱向走行于前斜角肌筋膜下的膈神經(jīng)和頸總動(dòng)脈伴行的迷走神經(jīng)。
對(duì)頸部淋巴結(jié)根治性清掃術(shù)的改進(jìn)，旨在保留更多的組織和功能，如胸鎖乳突肌。
操作方法：a.一般采用“7”或“L”形切口，向上，以暴露術(shù)野，在切除甲狀腺葉后，將甲狀腺床外側(cè)緣深筋膜切開，暴露頸動(dòng)脈鞘，打開頸動(dòng)脈鞘，分離頸內(nèi)靜脈，沿頸內(nèi)靜脈向上切開深筋膜直至頜下，向下達(dá)鎖骨上，將其外側(cè)頸動(dòng)脈鞘壁分離，向外翻轉(zhuǎn)，上方將頸上區(qū)的淋巴結(jié)和脂肪組織向下向外剝離，必要時(shí)將頜下淋巴結(jié)一并剝離，并沿斜方肌前緣切開深筋膜，將椎前筋膜前整塊的淋巴結(jié)和脂肪組織從上向下清除，注意保護(hù)副神經(jīng)，下方清除直達(dá)鎖骨上窩區(qū)，也可視情況切除與胸骨附著的肌柬，而保留與鎖骨附著的肌束，一般僅縫合頸闊肌和皮膚即可。
(5)術(shù)后處理：不論是何種甲狀腺癌，均應(yīng)在術(shù)后(至少5年內(nèi))應(yīng)用左甲狀腺素鈉(L-T4)抑制血TSH水平在0.1mU/L以下(sTSH或uTSH法)，5年后可用左甲狀腺素鈉(L-T4)維持在0.1～0.3mU/L范圍內(nèi)。
甲狀腺癌術(shù)后應(yīng)常規(guī)用左甲狀腺素鈉(L-T4)替代治療，以維持甲狀腺功能，如腫瘤摘除后仍保留有足夠的甲狀腺組織，一般亦主張加左甲狀腺素鈉(L-T4) (或甲狀腺粉)，其目的是抑制TSH分泌，防止腫瘤復(fù)發(fā)，血Tg正?；蛏愿?，停用T4后Tg升高;③無復(fù)發(fā)的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)依據(jù)，用T4治療時(shí)或停用T4后Tg均正常，后兩類病人均應(yīng)積極使用T4抑制TSH分泌，一旦確診為復(fù)發(fā)，應(yīng)再次手術(shù)或采取放射性碘治療。
術(shù)后追蹤的主要生化指標(biāo)是血清TSH和Tg，一般每3～6個(gè)月復(fù)查1次，亦可考慮作全身放射碘掃描追蹤(至少相隔2年)，而上述影像檢查陰性，可考慮作201Tl，或99mTc(99mTc-sesta-MI1B1)掃描，或18氟-脫氧葡萄糖-PET，或11G-蛋氨酸-PET掃描，以確定復(fù)發(fā)病灶的部位和程度。
①病人取半臥位，以降低頸部的靜脈壓，以減少術(shù)后創(chuàng)腔發(fā)生出血的機(jī)會(huì)，不能過伸，以防誤吸發(fā)生，均應(yīng)在術(shù)后監(jiān)護(hù)48h。
②床邊備氣管切開包，給予吸氧，以防發(fā)生急性氣管塌陷，有無手足麻木和抽搦等，可經(jīng)靜脈注射10%葡萄糖酸鈣20ml;同時(shí)口服甲狀腺粉(片)，每天80～120mg或左甲狀腺素鈉每天100～150μg。
③靜脈輸液直至病人能口服流質(zhì)飲食。
④術(shù)后24～48h以后可根據(jù)情況拔除引流膠皮膜或膠管，5d后即可拆除縫線。
(6)術(shù)后并發(fā)癥的處理：
①創(chuàng)口血腫：術(shù)后創(chuàng)口一旦形成血腫，可先采用穿刺抽吸或包扎，可開放引流，用換藥方法使其愈合。
②皮瓣壞死：小范圍的皮膚壞死，可不必處理，待其自然脫落，應(yīng)將其切除，然后用換藥或植皮等方法處理，有可能使頸總動(dòng)脈受腐蝕破壞引起出血，若發(fā)現(xiàn)有感染趨向，應(yīng)早期作壞死皮膚切除，預(yù)防感染腐蝕血管引起出血。
③乳糜漏：對(duì)較輕的乳糜漏，用壓迫的方法一般可以治愈，用壓迫方法無效者，可考慮采用手術(shù)結(jié)扎漏口。
術(shù)后病人的病情變化可能有3種主要類型：①局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;②臨床上有或無癥狀體征;用T4治療時(shí)，血Tg正?；蛏愿?，停用T4后Tg升高;③無復(fù)發(fā)的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)依據(jù)，用T4治療時(shí)或停用T4后Tg均正常，后兩類病人均應(yīng)積極使用T4抑制TSH分泌，一旦確診為復(fù)發(fā)，應(yīng)再次手術(shù)或采取放射性碘治療。
(二)預(yù)后
甲狀腺癌和其他器官的癌相比，除未分化癌以外，預(yù)后相對(duì)良好，影響預(yù)后的因素較多，如患者的年齡。其預(yù)后大部分與上述因素綜合作用有關(guān)。
1.病理類型 不同類型的甲狀腺癌，其預(yù)后差別很大，治療合理及時(shí)，生存期和正常人相差無幾，而高度惡性的未分化癌，預(yù)后極差，往往在半年內(nèi)死亡。
2.病變的發(fā)展程度 病變的發(fā)展程度如腫瘤是否局限在腺葉內(nèi)，有無大血管的侵犯，是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甲狀腺外侵犯后，將意味著很高的復(fù)發(fā)和死亡率，而隱匿癌患者死亡率極低，其復(fù)發(fā)和死亡率較低;多發(fā)結(jié)節(jié)的癌瘤較單發(fā)結(jié)節(jié)癌瘤其復(fù)發(fā)，可長(zhǎng)期帶瘤生存，術(shù)后壽限幾乎可以和正常人相同;有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比同類無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，生存率可降低7%～19%。
3.年齡，其預(yù)后也有明顯的差別，女性大于50歲預(yù)后差。
(1)AMES多因素系統(tǒng)危險(xiǎn)組分類：Blake Cady用多元回歸方法分析了影響乳頭狀腺癌療效的各種因素，并證明了在預(yù)測(cè)病死率方面有4個(gè)因素是很重要的，即患者的年齡(age)，遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移(matastasis)，它可將患者分成各種預(yù)后不同的風(fēng)險(xiǎn)組。
①低危組：沒有遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移的年輕患者;男性小于40歲，女性小于50歲;所有老年患者有以下條件：腺內(nèi)型乳頭狀腺癌或微小血管侵犯的濾泡狀腺癌或原發(fā)癌直徑小于5cm無遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移。
②高危組：所有的有遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移的患者;所有的濾泡狀腺癌累及大血管的年輕患者;所有的老年患者并有以下條件：腺外型乳頭狀腺癌或累及大血管的濾泡狀腺癌或原發(fā)癌直徑為5cm或大于5cm而不論病變的程度。
(2)AGES評(píng)判模式：美國(guó)Mayo醫(yī)院對(duì)860例乳頭狀腺癌平均隨訪16.5年，對(duì)多種可能影響預(yù)后因素做了大量分析后發(fā)現(xiàn)4個(gè)因素對(duì)預(yù)后有顯著影響：年齡。Mayo醫(yī)院由此提出AGES評(píng)判模式為甲狀腺乳頭狀腺癌患者評(píng)估預(yù)后。
預(yù)后評(píng)分=年齡×0.05+腫瘤組織分級(jí)+腫瘤侵犯范圍 腫瘤直徑×0.2
年齡：40歲以下者年齡項(xiàng)為0;
腫瘤組織分級(jí)：高或中度分化癌，為“1”，低度分化癌，為“2”;
腫瘤侵犯范圍：腫瘤局限于甲狀腺體內(nèi)為“0”，腫瘤已超出甲狀腺為“1”，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為“3”;
腫瘤大?。耗[瘤直徑(cm)。
例如：50歲患者中度分化乳頭狀腺癌直徑4cm，已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)的預(yù)后評(píng)分為50×0.05+1+3+0.8=7.3。
Mayo醫(yī)院的860名甲狀腺癌病例中評(píng)分在4～4.99者，25年癌死亡率為24%;5～5.99者，25年中死亡率為49%;超過6分者，25年中死亡率93%，手術(shù)方式與癌死亡率之間無明顯關(guān)系，高于4時(shí)則甲狀腺全切除的療效優(yōu)于部分切除。
4.治療對(duì)預(yù)后的影響 早期徹底的甲狀腺癌手術(shù)預(yù)后較好;術(shù)后配合內(nèi)分泌治療者預(yù)后更好，預(yù)后最差，往往增加即期死亡率和病殘率，預(yù)后越差，應(yīng)盡快手術(shù)，以提高生存率。