(一)治療
臨床上常常需要藥物治療與心理治療相結(jié)合，可產(chǎn)生較好的效果。
1.藥物治療
(1)氯米帕明(氯丙咪嗪)：對(duì)強(qiáng)迫癥狀和伴隨的抑郁癥狀都有治療作用，美國(guó)(1991)一項(xiàng)500例氯米帕明(氯丙咪嗪)與安慰劑對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果表明，氯米帕明(氯丙咪嗪)日平均劑量為200～250mg時(shí)，患者的強(qiáng)迫癥狀平均減輕了40%;約60%的患者臨床上獲得明顯或顯著好轉(zhuǎn)。
氯米帕明(氯丙咪嗪)首次治療劑量可以從25mg睡前服開始，以后逐天增加25mg，1周內(nèi)劑量達(dá)100～150mg/d，分2～3次服。治療宜從小劑量開始，待患者對(duì)藥物的副反應(yīng)適應(yīng)之后，再加大劑量。抗膽堿能副反應(yīng)明顯的患者，治療日劑量可穩(wěn)定在150～200mg左右。對(duì)氯米帕明(氯丙咪嗪)的副反應(yīng)能耐受者，治療量可增加到250～300mg/d。一般在達(dá)到治療劑量2～3周后開始顯效。如果每天服用300mg達(dá)3～4周后仍無(wú)效果者，宜改用或合用其他藥物。有的患者顯效較慢，可在治療開始后8～12周方才達(dá)到最大效果。整個(gè)治療時(shí)間不宜短于3～6個(gè)月。過(guò)早減藥或停藥常導(dǎo)致復(fù)發(fā)。部分患者需長(zhǎng)期服藥才能控制癥狀。常見(jiàn)副反應(yīng)有：口干、震顫、鎮(zhèn)靜、惡心、便秘、排尿困難和男性射精不能。個(gè)別患者當(dāng)藥量達(dá)250mg/d以上時(shí)，可引起全身抽搐發(fā)作。此時(shí)宜減低劑量或加用抗抽搐藥物，以預(yù)防抽搐發(fā)作。一般說(shuō)來(lái)，氯米帕明(氯丙咪嗪)對(duì)以強(qiáng)迫觀念為主，血小板5-HT含量顯著升高的患者療效較好;對(duì)以強(qiáng)迫行為為主，血小板5-HT含量升高不明顯的患者，療效較差。強(qiáng)迫障礙合并有抽動(dòng)障礙，或難治的患者，可同時(shí)合用氟哌啶醇或匹莫齊特(哌迷清)。
2.選擇性5-HT重?cái)z取抑制劑 這類藥物包括氟西汀(fluoxetine)、氟伏沙明(fluvoxamine)、帕羅西汀(paroxetine)、舍曲林(sertraline)。一般說(shuō)來(lái)這類藥物的抗膽堿能副反應(yīng)較小，其治療日劑量較用于治療抑郁癥時(shí)為高;宜晨間給藥。
(1)氟西?。褐委焺┝繛?0～80mg/d。常從10～20mg/d開始，1次/d，口服，需要時(shí)逐漸增加劑量，2周內(nèi)可增至60～80mg/d。
(2)氟伏沙明：治療劑量為100～300mg/d，可從50mg/d開始，1次/d，口服。
(3)帕羅西汀：治療劑量為40～60mg/d，可從20mg/d開始，1次/d，口服。
(4)舍曲林：治療劑量為50～150mg/d，可從50mg/d開始，1次/d，口服。
(5)其他抗抑郁藥：丙米嗪、阿米替林治療強(qiáng)迫癥效果不顯著;苯乙肼對(duì)少數(shù)難治性病例可能有良好效果，治療劑量每天90mg。但改用單胺氧化酶抑制劑之前，應(yīng)至少停用其他藥物5周，以免引起嚴(yán)重的副反應(yīng)。
(6)苯二氮卓類：對(duì)伴有焦慮或激動(dòng)不安者，可合并使用此類藥物。以氯硝西泮(氯硝安定)效果顯著，治療劑量3～4mg/d，分2～3次服用。
氯米帕明(氯丙咪嗪)與上述前4種選擇性5-HT重?cái)z取抑制劑均屬治療強(qiáng)迫障礙的一線藥物。約50%～60%使用一線藥物的強(qiáng)迫癥患者可獲得約50%～60%療效。當(dāng)其中一種藥物使用已達(dá)最高治療劑量，且療效觀察達(dá)足夠長(zhǎng)時(shí)間，仍無(wú)明顯效果者，宜試用另一種藥物。連續(xù)正規(guī)用藥兩種均無(wú)效果，一般稱為難治病例(refractory case)?？刹扇÷缺奏号c任何一種選擇性5-HT重?cái)z取抑制劑合用。值得注意的是：在兩類藥物合用時(shí)如果肝內(nèi)P450酶的活性受到選擇性5-HT重?cái)z取抑制劑的競(jìng)爭(zhēng)性抑制，少數(shù)病例氯米帕明(氯丙咪嗪)的血藥濃度可突然急劇升高，引起“5-羥色胺綜合征(serotonin syndrome)”，出現(xiàn)高熱、意識(shí)模糊、大汗、抽搐等嚴(yán)重癥狀。因此，開始用藥劑量宜小，加藥不宜太快，并注意臨床觀察。一旦出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)，宜立即停藥，給予降溫、輸液、控制抽搐發(fā)作等對(duì)癥處理和營(yíng)養(yǎng)支持療法。
對(duì)使用一線藥物治療，只取得部分療效的患者，可根據(jù)其他臨床癥狀，在原有治療藥物基礎(chǔ)上加用一些藥物進(jìn)行強(qiáng)化治療(augmentation strategy)，例如：焦慮情緒嚴(yán)重，有失眠及驚恐發(fā)作者，可加用氯硝西泮或丁螺環(huán)酮;有失眠和情緒低落者，可加用曲唑酮(trizodone);情緒波動(dòng)，具有雙相障礙特征者，可加用鋰鹽;有抽動(dòng)，分裂型特征或偏執(zhí)癥狀者宜加用氟哌啶醇或匹莫齊特。
3.心理治療 一般采用支持心理治療與行為療法，與藥物合并應(yīng)用可提高療效，精神分析只對(duì)部分強(qiáng)迫癥有效。
(1)支持性心理治療：對(duì)強(qiáng)迫障礙患者進(jìn)行耐心細(xì)致的解釋和心理教育，使患者了解其疾病的性質(zhì)，指導(dǎo)患者把注意從強(qiáng)迫癥狀轉(zhuǎn)移到日常生活、學(xué)生和工作中去，有助于減輕患者的焦慮。
(2)行為療法：是對(duì)強(qiáng)迫癥治療較有效的心理治療方法，主要采用暴露療法和反應(yīng)防止法。暴露療法的目的在于減輕強(qiáng)迫癥狀伴隨的焦慮癥狀;而反應(yīng)預(yù)防技術(shù)則目的在于讓病人面對(duì)環(huán)境時(shí)不做出強(qiáng)迫性反應(yīng)，減少儀式動(dòng)作和強(qiáng)迫思維出現(xiàn)的頻度。一般說(shuō)來(lái)，行為療法對(duì)以強(qiáng)迫行為為主的患者效果較以強(qiáng)迫觀念為主者為佳。一些研究結(jié)果表明：行為療法與藥物療法合并使用，往往可以取得較佳效果。近些年來(lái)，有采用電話服務(wù)系統(tǒng)對(duì)遠(yuǎn)距離患者進(jìn)行行為治療的報(bào)告，取得了一定成功。
強(qiáng)迫癥是一種嚴(yán)重的心理障礙，需根據(jù)行為治療的原則進(jìn)行特別的治療。有效的治療包括幫助患者系統(tǒng)地暴露于令他們所特別害怕的強(qiáng)迫思維中，鼓勵(lì)患者對(duì)強(qiáng)迫思維不作出強(qiáng)迫行為或抵消性思維。首要的治療目標(biāo)不是治愈強(qiáng)迫癥，而是讓患者能夠控制強(qiáng)迫癥。
①以強(qiáng)迫思維為主要表現(xiàn)的治療：有些強(qiáng)迫癥患者強(qiáng)加的、令人痛苦的強(qiáng)迫思維明顯，但沒(méi)有與此相關(guān)的儀式動(dòng)作或強(qiáng)迫行為。這樣的強(qiáng)迫思維例子有父母害怕會(huì)殺自己的孩子、頻繁的辱罵人的念頭，或害怕得艾滋病。
對(duì)這些病例的治療原則需要針對(duì)患者的強(qiáng)迫性思維(及相關(guān)的儀式動(dòng)作)，即告知允許“問(wèn)題存在”，責(zé)問(wèn)“砂鍋打破了還有底嗎?”可以采取認(rèn)知治療中的“思維中斷”技術(shù)。
②以強(qiáng)迫行為為突出表現(xiàn)的治療：以強(qiáng)迫行為或儀式動(dòng)作為突出表現(xiàn)的強(qiáng)迫癥患者可選擇反應(yīng)預(yù)防暴露治療。如患者因“我的手是臟的”的想法而頻繁洗手，或者因“自己的房子會(huì)被燒掉”的想法或想象而反復(fù)檢查電器或煤氣用具。
逐級(jí)暴露和反應(yīng)預(yù)防的治療策略是讓使患者暴露于害怕情境，激發(fā)起焦慮或不安，然后讓患者自愿忍住不表現(xiàn)出儀式動(dòng)作或強(qiáng)迫行為。
首先是幫助患者制訂逐步、有系統(tǒng)進(jìn)行暴露的計(jì)劃。對(duì)于每個(gè)儀式動(dòng)作，要求患者對(duì)引起焦慮并導(dǎo)致儀式動(dòng)作的活動(dòng)或情境列出清單。然后根據(jù)如果不實(shí)施特定的儀式動(dòng)作，評(píng)定在每個(gè)活動(dòng)或情境中引起的焦慮或不安的大小，然后按引起焦慮的程度從小到大把這些活動(dòng)或情境依次排列出來(lái)。清單中的第1步任務(wù)是一項(xiàng)有輕度焦慮，但不是太困難的活動(dòng)。清單中最后一級(jí)任務(wù)是患者想象中最困難的情境。
在實(shí)施逐級(jí)暴露治療時(shí)，遵循有計(jì)劃安排目標(biāo)的原則是有幫助的。最好在強(qiáng)迫思維癥狀自然出現(xiàn)時(shí)進(jìn)行暴露治療。反復(fù)清洗和檢查的行為通常在家中和工作中發(fā)生。因此，暴露訓(xùn)練通常是在治療中討論，在家中進(jìn)行實(shí)踐。需盡可能地延長(zhǎng)暴露時(shí)間(45min～2h)以保證有足夠的時(shí)間使焦慮或不安減輕，而不需要做儀式動(dòng)作(強(qiáng)迫行為)。
③森田療法：尤其是對(duì)強(qiáng)迫觀念有較好療效，病人對(duì)治療精神領(lǐng)悟越深，遠(yuǎn)期療效越好。
4.精神外科治療 對(duì)極少數(shù)慢性強(qiáng)迫癥患者，藥物治療和心理治療失敗，癥狀嚴(yán)重，而患者又處于極度痛苦之中，在患者和其親屬的要求下，可以考慮手術(shù)治療。手術(shù)方式常用的有4種：扣帶回切除術(shù)(cingulectomy)、囊切開術(shù)(capsulotomy)、邊緣白質(zhì)切斷術(shù)(limbic leucotomy)和尾核下神經(jīng)束切斷術(shù)(subcaudate tractotomy)，其療效相近。手術(shù)對(duì)減輕焦慮和痛苦有效，但不一定會(huì)消除強(qiáng)迫癥狀。
(二)預(yù)后
通常在青少年發(fā)病，約1/3的病例首次起病于10～15歲者;75%的患者起病于30歲前。也有在童年期起病的。男孩患病率約為女孩的3倍。大多數(shù)病例起病緩慢，無(wú)明顯誘因，病程遷延。就診時(shí)病程往往已數(shù)年之久。54%～61%的病例逐漸發(fā)展;24%～33%的病例呈波動(dòng)病程;11%～14%的病例有完全緩解的間歇期(Black，1974)。常有中度及重度社會(huì)功能障礙。藥物治療使本病的預(yù)后有所改善。一些報(bào)告指出：起病年齡早、病程長(zhǎng)、強(qiáng)迫行為頻繁出現(xiàn)，伴有人格障礙者藥物治療效果不佳。