強(qiáng)迫性障礙

(一)發(fā)病原因
過去大多認(rèn)為本病源于精神因素和人格缺陷;近20年來，遺傳和生化研究，特別是廣泛采用藥物治療效果顯著，提示本病的發(fā)生有其生物學(xué)基礎(chǔ)。
1.遺傳因素 家系調(diào)查表明，強(qiáng)迫癥先證者的一級親屬中焦慮障礙發(fā)病危險(xiǎn)率明顯高于對照組，如果將有強(qiáng)迫癥狀但未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)的人包括在內(nèi)，則病人組父母的強(qiáng)迫癥狀危險(xiǎn)率(15.6%)明顯高于對照組父母(2.9%)。雙生子研究顯示，單卵雙生子的同病率高于雙卵雙生子。提示強(qiáng)迫癥的發(fā)生可能具有一定的遺傳傾向。
2.生化改變 有人認(rèn)為5-HT能系統(tǒng)可能與強(qiáng)迫癥發(fā)病有關(guān)，有5-HT再攝取阻滯作用的藥物，如選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRI)類可以對強(qiáng)迫癥有效。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)強(qiáng)迫癥病人的血清催乳素增高，或有皮質(zhì)醇改變，其在強(qiáng)迫癥發(fā)生中的作用，尚不明確。
3.解剖與生理 切斷額葉與紋狀體的聯(lián)系纖維對難治性強(qiáng)迫癥有效，推測可能與基底核功能失調(diào)有關(guān)。
4.心理
(1)弗洛伊德學(xué)派的心理動(dòng)力學(xué)理論：強(qiáng)迫癥狀形成的心理機(jī)制包括：固著、退行、孤立、解除、反應(yīng)形成以及對不容許的性和攻擊沖動(dòng)的置換等。這種防御機(jī)制是無意識的，因此不為患者所覺察。
(2)行為主義學(xué)派的學(xué)習(xí)理論：行為主義學(xué)派認(rèn)為，首先病人由于某種特殊情景引起焦慮，為了減輕焦慮，病人產(chǎn)生回避反應(yīng)，表現(xiàn)為強(qiáng)迫性儀式動(dòng)作。某些思維或想象等中性刺激(如語言、文字、表象和思想)與初始刺激伴隨出現(xiàn)，則可進(jìn)一步形成較高一級條件反射，使焦慮泛化，最終導(dǎo)致強(qiáng)迫觀念的形成。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.家系調(diào)查的結(jié)果表明 在強(qiáng)迫癥患者的一級親屬中焦慮障礙的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)率顯著高于對照組的一級親屬，但他們患強(qiáng)迫癥的風(fēng)險(xiǎn)率并不高于對照組。如果把患者一級親屬中有強(qiáng)迫癥狀但達(dá)不到強(qiáng)迫癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例包括在內(nèi)，則患者組的父母強(qiáng)迫癥狀的風(fēng)險(xiǎn)率(15.6%)顯著高于對照組的父母(2.9%)(Black等，1992)。這種強(qiáng)迫特征在單卵雙生子中的同病率高于雙卵雙生子的同病率(Carey和Gottesman，1981)。這些結(jié)果提示：強(qiáng)迫行為的某些素質(zhì)是可以遺傳的。另有一些報(bào)告表明：強(qiáng)迫癥可與精神分裂癥、抑郁癥、驚恐障礙、恐怖癥、進(jìn)食障礙、孤獨(dú)癥和多動(dòng)穢語綜合征同時(shí)存在。
2.氯丙咪嗪、氟西汀(fluoxetine)、氟伏沙明(fluvoxamine)、帕羅西汀(paroxetine)、舍曲林(sertraline)等具有抑制5-HT重?cái)z取作用的藥物，對強(qiáng)迫癥有良好效果;而缺乏抑制5-HT重?cái)z取作用的其他三環(huán)類抗抑郁劑，如阿米替林、丙咪嗪，去甲咪嗪等，對強(qiáng)迫癥的治療效果不佳。強(qiáng)迫癥狀的減輕常伴有血小板5-HT含量和腦脊液5-羥吲哚醋酸(5-HIAA)含量下降。治療前血小板5-HT和腦脊液中5-HIAA基礎(chǔ)水平較高病例用氯丙咪嗪治療效果較佳。給強(qiáng)迫癥患者口服選擇性5-HT激動(dòng)劑methyl-chlorophenyl-piperazine(mCPP)，可使強(qiáng)迫癥狀暫時(shí)加劇。這些均提示5-羥色胺(5-HT)系統(tǒng)功能增高與強(qiáng)迫癥發(fā)病有關(guān)。
3.一些臨床證據(jù)提示強(qiáng)迫癥的發(fā)病可能與選擇性基底節(jié)功能失調(diào)有關(guān)。例如：與基底節(jié)功能障礙密切相關(guān)的多動(dòng)穢語綜合征，15%～18%的患者有強(qiáng)迫癥狀，遠(yuǎn)高于一般居民強(qiáng)迫癥的患病率(2%);頭部外傷、風(fēng)濕性舞蹈癥，Economo腦炎后，于基底節(jié)受損同時(shí)可見到患者有強(qiáng)迫癥狀;腦CT檢查可見到有些強(qiáng)迫癥患者雙側(cè)尾狀核體積縮小(Luxenberg等，1988);正電子發(fā)射腦掃描發(fā)現(xiàn)有的強(qiáng)迫癥患者雙側(cè)尾狀核和眶額皮質(zhì)外側(cè)代謝率升高(Baxter等，1987);用5-HT重?cái)z取抑制藥物或行為療法取得良好效果的患者其尾狀核、眶額葉和扣帶回的過度活動(dòng)下降(Baxter等，1992;Perani等，1995)。在行為治療有效的患者還觀察到眶回和尾狀核之間的協(xié)同活動(dòng)顯著減弱，提示功能失常的腦回路斷絕了聯(lián)系(Schwartz等，1996)。有人認(rèn)為，強(qiáng)迫觀念的嚴(yán)重性與眶額葉和基底節(jié)活動(dòng)相關(guān)，而伴隨的焦慮則反映了海馬和扣帶回皮質(zhì)的活動(dòng)(McGuire等，1994)，Brita等(1996)報(bào)告，功能磁共振成像(fMRI)表明以行為誘發(fā)OCD患者的癥狀可實(shí)時(shí)顯示尾狀核、扣帶回皮質(zhì)和眶額皮質(zhì)的相對血流較靜息狀態(tài)時(shí)明顯增加?；谶@類研究形成了如下假說，即強(qiáng)迫障礙是眶額-邊緣-基底節(jié)的功能失調(diào)所致。切除額葉與紋狀體的聯(lián)系纖維用以治療難治性強(qiáng)迫癥，可使癥狀減輕(Kettle和Marks，1986)，支持這一理論。
4.弗洛伊德學(xué)派把強(qiáng)迫癥視為病理的強(qiáng)迫性格的進(jìn)一步發(fā)展。由于防御機(jī)制不能處理好強(qiáng)迫性格形成的焦慮，于是產(chǎn)生強(qiáng)迫癥狀。強(qiáng)迫癥狀形成的心理機(jī)制包括：固著、退行、孤立、解除、反應(yīng)形成以及對不容許的性和攻擊沖動(dòng)的置換。這種防御機(jī)制是無意識的，因此不為患者所覺察。
行為主義學(xué)派則以兩階段學(xué)習(xí)理論解釋強(qiáng)迫癥狀發(fā)生和持續(xù)的機(jī)制。在第一階段，通過經(jīng)典的條件反射，由某種特殊情境引起焦慮。為了減輕焦慮，患者產(chǎn)生了逃避或回避反應(yīng)，表現(xiàn)為強(qiáng)迫性儀式動(dòng)作。如果借助于儀式動(dòng)作或回避反應(yīng)可使焦慮減輕，則在第二階段，通過操作性條件反射，使這類強(qiáng)迫行為得以重復(fù)出現(xiàn)，持續(xù)下去。中性刺激如語言、文字、表象和思想與初始刺激伴隨出現(xiàn)，則可進(jìn)一步形成較高一級條件反射，使焦慮泛化。