(一)治療
1.一般治療 及時(shí)診斷，及早應(yīng)用適宜的抗菌藥物，為治療嚴(yán)重葡萄球菌感染獲得成功的主要關(guān)鍵。除抗菌藥物外，還應(yīng)重視提高人體免疫功能，糾正水、電解質(zhì)紊亂，搶救感染性休克和保護(hù)心、肺、腎、肝等重要臟器功能等綜合措施。腎上腺皮質(zhì)激素是否采用，必須充分權(quán)衡其利弊后而決定，除非有嚴(yán)重毒血癥，并與有效抗菌藥物合用，一般以不用為妥。人血丙種球蛋白(丙種球蛋白)適用于低球蛋白血癥等抗體缺陷性疾病患者。
2.外科處理 膿液的充分引流，常是處理某些伴有膿腫的葡萄球菌感染的先決條件。癤、甲溝炎、瞼腺炎等表淺感染，在自行穿破或切開排膿后即迅速痊愈，一般無需抗菌藥物。皮下深部膿腫或骨髓炎有膿腫形成時(shí)則須切開引流，肺膿腫可采取體位引流，這些感染均須加用抗菌藥物治療。多房性肝膿腫主要依靠藥物治療，單房較大膿腫則在內(nèi)科藥物治療效果不滿意時(shí)，考慮外科引流。人工心臟瓣膜或靜脈插管伴有葡萄球菌感染時(shí)，必須更換瓣膜或拔除插管，單用抗菌藥物常不能控制感染。急性金葡菌心內(nèi)膜炎的內(nèi)科治療療效不佳，反復(fù)出現(xiàn)栓塞或發(fā)生急性心力衰竭者均為手術(shù)指征。
3.抗菌治療 葡萄球菌感染患者有全身癥狀或局部病灶呈迅速發(fā)展的趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)立即采用積極的抗菌治療。
(1)應(yīng)用于葡萄球菌感染的抗菌藥物通常有下列幾種：①β-內(nèi)酰類：包括青霉素類、頭孢菌素類、亞胺培南;②糖肽類萬古霉素、桿菌肽、替考拉寧等;③紅霉素等大環(huán)內(nèi)類抗生素;④林可霉素和克林霉素;⑤氨基糖苷類生素如慶大霉素、阿米卡星、奈替米星;⑥利福霉素類如利福平;⑦喹諾酮類如環(huán)丙沙星等;⑧半合成四環(huán)素類如多西環(huán)素、米諾環(huán)素等;⑨磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(復(fù)方磺胺甲噁唑);⑩其他如氯霉素、磷霉素等。國內(nèi)選用較多的有苯唑西林、氯唑西林、萬古霉素、紅霉素、慶大霉素、利福平、磷霉素等。利福平雖對(duì)金葡菌具高度殺菌活性，但單獨(dú)應(yīng)用時(shí)致病菌易產(chǎn)生耐藥性，且僅可口服給藥，故一般作為輔助藥物?？肆置顾貙?duì)金葡菌具較強(qiáng)的抗菌活性，但對(duì)表葡菌的作用則較差。以往認(rèn)為該藥易引起假膜性腸炎而應(yīng)用者較少，這一錯(cuò)誤看法現(xiàn)已基本糾正，因任何導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)的藥物均可引起假膜性腸炎。氨基糖苷類藥物的毒性一般較大，有效量與中毒量比較接近，應(yīng)用時(shí)宜嚴(yán)密注意患者的聽力和腎臟情況，并多次測(cè)定血藥峰濃度和谷濃度。萬古霉素(去甲萬古霉素)對(duì)金葡菌及凝固酶陰性菌株均有強(qiáng)大的殺菌活性，且臨床效果卓著，特別在細(xì)菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類耐藥或患者對(duì)青霉素類過敏時(shí)尤有應(yīng)用指征。該藥能穿入大多數(shù)組織，故也可應(yīng)用于葡萄球菌腦膜炎。該藥最大的缺點(diǎn)為對(duì)腎和耳有一定毒性，故在患者腎功能減退時(shí)慎用，并需有血藥濃度的檢測(cè)和監(jiān)護(hù)。磷霉素的毒性小，可于靜脈內(nèi)大量用藥，對(duì)各種葡萄球菌均具抗菌活性，且可進(jìn)入各種組織和腦脊液中，國內(nèi)外均有以該藥治療金葡菌腦膜炎獲得成功的報(bào)告。但細(xì)菌易對(duì)磷霉素產(chǎn)生耐藥，故用該藥治療嚴(yán)重金葡菌感染時(shí)宜與氨基糖苷類如慶大霉素或耐酶青霉素如苯唑西林、氯唑西林等合用。
(2)自1996年在日本首次發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素中介的金葡菌，其后包括我國香港地區(qū)在內(nèi)的世界各地均有發(fā)現(xiàn)金葡菌對(duì)萬古霉素敏感度降低的情況。但國外已出現(xiàn)2株耐萬古霉素的MRSA。近年來針對(duì)革蘭陽性菌的新型抗生素不斷問世，業(yè)已在對(duì)葡萄球菌治療上取得了良好的效果，因國內(nèi)尚未上市，這里僅做簡(jiǎn)單介紹：
①噁唑烷酮類(oxazolidine)：代表藥物為利奈唑烷(linezolid，zyvox)，該藥比其他藥物在蛋白質(zhì)合成的較早階段起作用，具有較少的交叉抵抗力，用于對(duì)付難以治療的革蘭陽性菌感染，對(duì)革蘭陰性菌無抗菌作用，其對(duì)葡萄球菌的療效較萬古霉素好。
②鏈陽菌素類：本品含有兩個(gè)普那霉素(pristimamycin)的半合成衍生物，可與細(xì)菌70S核糖體的50S亞基不可逆地結(jié)合，從而抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成。本藥適用于革蘭陽性菌引起的且使用其他藥物治療無效的皮膚和軟組織感染，以及醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎及糞腸球菌引起的感染。對(duì)葡萄球菌的清除率達(dá)70%以上。
③其他：如脂肽類抗生素、大環(huán)內(nèi)酯類(ketone)抗生素均為有前途的治療難治性金葡菌感染的藥物，目前正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)。凝固酶陰性葡萄球菌和金葡菌的治療原則相同，經(jīng)驗(yàn)性治療和針對(duì)已知病原菌的治療，兩者選用的抗菌藥物也相似。
A.經(jīng)驗(yàn)性治療：應(yīng)根據(jù)不同地區(qū)各感染部位分離菌中葡萄球菌所占的比例，結(jié)合臨床表現(xiàn)判斷葡萄球菌感染的可能性，根據(jù)近期分離葡萄球菌的藥敏譜選用抗菌藥物。目前各地報(bào)道對(duì)青霉素敏感的葡萄球菌<5%，對(duì)甲氧西林敏感的菌株<50%。所以對(duì)于院外感染考慮可能為葡萄球菌所致時(shí)，不宜選用青霉素，應(yīng)選用苯唑西林和頭孢唑林、頭孢噻吩等第一代頭孢菌素;若效果不好，可考慮換用萬古霉素治療，或者考慮感染為其他病原菌所致。對(duì)于耐甲氧西林葡萄球菌占葡萄球菌分離株80%以上單位的住院患者，若懷疑葡萄球菌感染，首選萬古霉素治療。對(duì)各種類型的葡萄球菌感染，可視病情輕重選用藥物，對(duì)嚴(yán)重金葡菌感染如敗血癥、心內(nèi)膜炎、肺炎等宜聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，療程一般宜長，(敗血癥、腦膜炎等的療程為3周以上，心內(nèi)膜炎的療程更需延長為4～6周;如應(yīng)用的藥物為萬古霉素，則療程一般不宜超過2周)，可采用較大劑量的殺菌劑如β內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、萬古霉素等，均應(yīng)靜脈給藥?？肆置顾?、林可霉素、利福平、磷霉素等可作為輔助或聯(lián)合用藥。對(duì)腦膜炎患者，為保證腦脊液中能達(dá)到有效濃度，應(yīng)選用能透過血-腦屏障的抗菌藥物如氯霉素、青霉素類、頭孢他啶和頭孢曲松等第三代頭孢菌素等。骨關(guān)節(jié)感染應(yīng)選用克林霉素、林可霉素、磷霉素、青霉素類、頭孢菌素類等。皮膚感染有發(fā)展趨勢(shì)或伴全身癥狀，尤其是伴毒血癥癥狀者可選用青霉素類(如苯唑西林、氯唑西林等)、第一代頭孢菌素注射給藥。金葡菌食物中毒一般無需采用抗菌藥物。在經(jīng)驗(yàn)治療過程中，應(yīng)盡各種可能獲得病原菌，并根據(jù)其藥敏情況及時(shí)修改治療方案。
B.針對(duì)性治療：培養(yǎng)獲得并確認(rèn)病原菌為葡萄球菌時(shí)，應(yīng)根據(jù)其藥敏結(jié)果選藥。
a.產(chǎn)青霉素酶金黃色葡萄球菌：可采用耐酶青霉素(苯唑西林、氯唑西林等)、頭孢菌素(宜選用第一代頭孢菌素)、萬古霉素、喹諾酮類、利福平、氨基糖苷類、紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素和克林霉素等抗菌藥物。產(chǎn)酶株也可對(duì)青霉素敏感(MIC小于0.25mg/L)，但酶產(chǎn)量可因藥物的誘導(dǎo)而增加，從而導(dǎo)致治療失敗，故仍不宜選用。
b.MRSA：最好選用萬古霉素、亞胺培南和替考拉寧。對(duì)危及生命的嚴(yán)重感染，萬古霉素應(yīng)列為首選藥物，國產(chǎn)的去甲萬古霉素的化學(xué)結(jié)構(gòu)與萬古霉素相似。萬古霉素劑量為30mg/(kg·d)，分2次或3次靜脈滴注。有條件者應(yīng)進(jìn)行藥物濃度監(jiān)測(cè)，安全濃度范圍為20mg/L以下。替考拉寧的抗菌活性與萬古霉素相仿，但毒性作用明顯小于萬古霉素，唯價(jià)格較為昂貴。萬古霉素與利福平合用可提高療效。但兩者聯(lián)合應(yīng)用不應(yīng)作為治療常規(guī)，僅限于嚴(yán)重全身感染單獨(dú)應(yīng)用萬古霉素失敗者。根據(jù)藥物敏感結(jié)果也可選用某些氨基糖苷類抗生素。利福平和褐霉素對(duì)MRSA有較強(qiáng)的抗菌活性，但細(xì)菌對(duì)兩者易產(chǎn)生耐藥性，不能單獨(dú)使用。有人采用環(huán)絲氨酸治療MRSA感染，但其毒性大，且為二線抗結(jié)核藥，應(yīng)控制使用。庫馬霉素尚未用于臨床。如莫西沙星等第四代喹諾酮類藥物對(duì)MRSA在體外有良好抗菌作用，但臨床療效尚有待更多的觀察。磷霉素也可作為治療MRSA感染的輔助藥物。MRSA健康帶菌者的發(fā)生率低，帶菌時(shí)間一般較短，但發(fā)生感染的機(jī)會(huì)較多，尤其是燒傷患者的感染率更高。因此，燒傷患者一旦發(fā)現(xiàn)有MRSA寄殖，應(yīng)立即予以治療，采用利福平(1200mg/d)與磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(復(fù)方磺胺甲噁唑)合用，療程5天。
C.凝固酶陰性葡萄球菌感染的藥物選擇：表葡菌對(duì)很多抗菌藥物具耐藥性，由表葡菌所致的嚴(yán)重感染，如敗血癥、心內(nèi)膜炎等首先選用萬古霉素(或去甲萬古霉素)，亦可選用耐酶青霉素、第一代頭孢菌素、環(huán)丙沙星、亞胺培南、氨基糖苷類等抗菌藥物，但一般應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用藥物。腐葡菌僅引起尿路感染，雖對(duì)新生霉素耐藥，但對(duì)大多數(shù)抗菌藥物均敏感，一般可選用磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(復(fù)方磺胺甲噁唑)、氨芐西林、頭孢菌素類、環(huán)丙沙星等。如為甲氧西林敏感菌株，可選用苯唑西林，或氯唑西林，或頭孢唑林、頭孢噻吩等;若分離菌對(duì)甲氧西林耐藥，首選萬古霉素或去甲萬古霉素，并根據(jù)藥敏結(jié)果可加用磷霉素、磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(復(fù)方磺胺甲噁唑)、利福平等，替考拉寧亦可采用。
4.帶菌者的處理 金葡菌的帶菌狀態(tài)一般不易清除，局部應(yīng)用新霉素、桿菌肽等，僅可使70%左右的鼻腔帶菌者暫時(shí)轉(zhuǎn)為陰性，自身菌苗的應(yīng)用效果也不理想。對(duì)帶菌者的處理可考慮以下措施：
(1)鼻腔有金葡菌者，如本人不發(fā)生皮膚感染，可不作任何處理，但不要接觸易感患者，檢查患者前后必須加強(qiáng)洗手;
(2)鼻腔帶菌者如反復(fù)出現(xiàn)皮膚感染，除不接觸易感患者外，尚需進(jìn)行局部用藥或自身菌苗注射;
(3)患者手術(shù)前發(fā)現(xiàn)為金葡菌帶菌者，應(yīng)于術(shù)前進(jìn)行局部用藥7天;
(4)外科醫(yī)師如為鼻腔帶菌者，為患者施行手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行局部抗菌藥物治療;
(5)新生兒室工作人員如有帶菌，除進(jìn)行局部用藥外，應(yīng)暫時(shí)調(diào)換工作。
(二)預(yù)后
除敗血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、肺炎，TSS等外，無并發(fā)癥的葡萄球菌皮膚和軟組織感染、食物中毒、骨髓炎、尿路感染等的預(yù)后均屬良好。金葡菌食物中毒雖發(fā)病急驟，吐、瀉劇烈，但恢復(fù)也快。自對(duì)金葡菌有效的抗菌藥物應(yīng)用以來，慢性骨髓炎伴竇道形成的病例已屬罕見。表葡菌和腐葡菌所致的尿路感染很少成為治療上的難題。燙傷樣皮膚綜合征的病勢(shì)雖較兇險(xiǎn)，但大多數(shù)患兒經(jīng)處理后順利恢復(fù)。葡萄球菌敗血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎和肺炎的預(yù)后則較差，雖在有效藥物的治療下，其病死率仍然較高。葡萄球菌敗血癥的病死率為30%左右(10%～50%);心內(nèi)膜炎的病死率為26%，以年老者的預(yù)后為差，有并發(fā)癥如心力衰竭、栓塞、尿毒癥或瓣膜破壞明顯等者，其病死率約40%，遠(yuǎn)較無并發(fā)癥者(12%)為高。金葡菌腦膜炎的病死率，據(jù)一組52例的統(tǒng)計(jì)為51.9%。金葡菌肺炎的病死率則為15%～20%，幼兒和老年患者的預(yù)后較差。TSS的病死率約為10%。血清殺菌效價(jià)測(cè)定(以患者的病原菌為測(cè)試菌)對(duì)判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療有重要價(jià)值。效價(jià)在1∶8以上者指示預(yù)后良好和用藥恰當(dāng)，在1∶4以下者提示預(yù)后較差，宜對(duì)抗菌藥物的種類和劑量進(jìn)行調(diào)整。