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慢性腎功能衰竭別名:慢性腎功能不全

診斷
典型病例診斷比較容易,困難在于CRF常常隱匿起病,因腎臟具有巨大的代償能力,輕度癥狀往往不易引起人們的注意,患者就診時往往已進(jìn)入晚期,因而,臨床上對于不明原因的惡心,嘔吐,表情淡漠,嗜睡,高血壓及視力障礙,貧血,膚色萎黃,呼吸深快或有高血壓病和腎臟病家族史者應(yīng)警惕本癥的存在,診斷本病應(yīng)進(jìn)行常規(guī)尿檢查及血肌酐,尿素氮分析以及必要的腎臟影像學(xué)檢查,本病診斷要點:
1、基礎(chǔ)疾病的診斷:CRF原發(fā)病的診斷甚為必要,某些類型腎臟病目前尚無有效的治療手段,不正規(guī)地治療反而會促進(jìn)腎功能進(jìn)展,然而,對于部分腎臟原發(fā)病如狼瘡性腎炎,結(jié)節(jié)性多動脈炎,Wegner肉芽腫,惡性高血壓,超敏性血管炎, 慢性腎盂腎炎,腎結(jié)核,近期出現(xiàn)的尿路梗阻,鎮(zhèn)痛劑腎病,高鈣血癥及糖尿病腎病,馬兜鈴酸腎病,缺血性腎病等,積極治療后可望逆轉(zhuǎn),即使不逆轉(zhuǎn),亦會延緩 腎功能減退的進(jìn)展,CRF原發(fā)病的診斷可通過病史詢問,體檢及實驗室檢查而確定,某些特殊檢查如B型超聲,X線造影,MRI及CT等對確定CRF原發(fā)病甚有幫助。
2、積極尋找促進(jìn)CRF進(jìn)行性惡化的因素:如感染,高血壓,心衰及心率紊亂,有效血容量不足,尿路梗阻,應(yīng)用腎毒性藥物,高鈣,高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化,大手術(shù)和嚴(yán)重創(chuàng)傷等應(yīng)急狀態(tài)等,均可誘發(fā)和加重本病。
(1)血容量不足:包括絕對血容量不足和有效血容量不足,可由過分鈉水限制伴強(qiáng)效利尿劑治療,消化道丟失如惡心,嘔吐,腹瀉等引起,尿電解質(zhì)分析有助于診斷。
(2)腎毒性藥物的使用:最常見為氨基糖苷類抗生素,X線造影劑和前列腺素合成抑制劑,特別在容量不足情況下更易發(fā)生。
(3)梗阻包括腎內(nèi)梗阻和腎外梗阻:前者主要有尿酸結(jié)晶和大量本-周蛋白沉積阻塞腎小管,另外,近年來嚴(yán)重腎病綜合征導(dǎo)致腎小管-間質(zhì)水腫壓迫腎小管特別引起重視,是腎病綜合征合并ARF重要的原因之一,腎外梗阻主要有尿路結(jié)石,前列腺肥大或增生,糖尿病患者??梢蚰I乳頭壞死而引起尿路梗阻。
(4)感染:CRF常易伴發(fā)感染,包括全身感染和尿路感染,后者常常為醫(yī)源性,感染往往會加重機(jī)體額外負(fù)荷,促進(jìn)腎功能惡化。
(5)嚴(yán)重高血壓:包括原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓,可引起腎小動脈尤其是入球小動脈痙攣,造成腎血流量下降,高血壓還可引起心力衰竭,進(jìn)一步引起腎血流量下降,此外長期高血壓的腎血管處于適應(yīng)性狀態(tài),血壓下降過快,亦會引起腎功能惡化。
(6)水,電解質(zhì),酸堿平衡失調(diào):失水或水過多,高鈉或低鈉血癥,高鉀或低鉀均可促進(jìn)腎功能進(jìn)一步惡化,特別是酸中毒,即使處于代償期亦會加速腎功能進(jìn)展。
(7)過度蛋白飲食和大量蛋白尿,已列為腎臟病進(jìn)展的因素之一。
(8)充血性心力衰竭或心包填塞可引起腎臟有效循環(huán)血容量不足和腎淤血。
(9)嚴(yán)重的甲狀旁腺功能亢進(jìn):特別在高磷飲食更易發(fā)生,它不僅能引起全身廣泛的軟組織鈣化,亦是促進(jìn)腎臟病進(jìn)展的重要因素。
(10)高分解代謝狀態(tài):如手術(shù),消化道出血,大劑量激素沖擊治療,發(fā)熱等等。
3、CRF有時需與ARF相鑒別:后者貧血常不明顯或輕微,心臟,眼底病變少,腎臟大小正?;蛟龃?,仔細(xì)詢問病史頗有幫助,有時CRF暴露在各種損害腎臟的誘因的基礎(chǔ)上可重疊ARF,致病情更加嚴(yán)重。 

主要應(yīng)與急性腎衰竭鑒別,還應(yīng)除外有無腎盂腎炎或慢性腎臟病因某些誘因(如脫水,感染,尿路梗阻,某些腎毒性藥物的應(yīng)用)而致的暫時性腎功減退。
1、腎前性急性腎衰竭:由于腎前因素使有效循環(huán)血容量減少,致腎血流量灌注不足引起的腎功能損害,腎小球濾過率減低,腎小管對尿素氮,水和鈉的重吸收相對增加,患者血尿素氮升高,尿量減少,尿比重增高,腎前性急性腎衰患者的腎小球及腎小管結(jié)構(gòu)保持完整,當(dāng)腎臟血流灌注恢復(fù)正常后,腎小球濾過率也隨之恢復(fù),但嚴(yán)重的或持續(xù)的腎臟低灌注可使腎前性急性腎衰竭發(fā)展至急性腎小管壞死。
(1)有效血容量減少:
①出血:創(chuàng)傷,外科手術(shù),產(chǎn)后,消化道等。
②消化液丟失:嘔吐,腹瀉,胃腸減壓等。
③腎臟丟失:應(yīng)用利尿劑,糖尿病酸中毒等。
④皮膚和黏膜丟失燒傷,高熱等。
⑤第三腔隙丟失:擠壓綜合征,胰腺炎,低清蛋白血癥等。
(2)心輸出量減少:包括充血性心衰,心源性休克,心包填塞,嚴(yán)重心律失常等。
(3)全身血管擴(kuò)張:敗血癥,肝功能衰竭,變態(tài)反應(yīng),藥物(降壓藥,麻醉劑等)。
(4)腎臟血管收縮:去甲腎上腺素等藥物的應(yīng)用,敗血癥,肝功能衰竭等。
(5)影響腎臟血管自身調(diào)節(jié)的藥物:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,非甾體抗炎藥。
2、腎后性急性腎衰竭:
(1)輸尿管阻塞:
①腔內(nèi)阻塞:結(jié)晶體(尿酸等),結(jié)石,血塊等。
②腔外阻塞:腹膜后纖維化,腫瘤,血腫等。
(2)膀胱頸阻塞:前列腺肥大,膀胱頸纖維化,神經(jīng)元性膀胱,前列腺癌等。
(3)尿道阻塞狹窄等。
3、腎性急性腎衰竭:
(1)腎小管疾?。杭毙阅I小管壞死最常見,病因分腎缺血和腎中毒。
①腎缺血:腎前性急性腎衰竭的病因未及時解除。
②腎中毒:常見腎毒性物質(zhì),如藥物,造影劑,重金屬,生物毒素,有機(jī)溶劑,肌紅蛋白尿,血紅蛋白尿,輕鏈蛋白,高鈣血癥等。
(2)腎小球疾?。喝缂边M(jìn)性腎炎,狼瘡性腎炎等。
(3)急性間質(zhì)性腎炎:急性(過敏性)藥物性間質(zhì)性腎炎,敗血癥,嚴(yán)重感染等。
(4)腎微血管疾?。涸l(fā)性或繼發(fā)性壞死性血管炎,惡性高血壓腎損害。
(5)急性腎大血管疾?。耗I臟的雙側(cè)或單側(cè)腎動脈/腎靜脈血栓形成或膽固醇結(jié)晶栓塞;假層動脈瘤出血,腎動脈破裂。
(6)某些慢性腎臟疾?。涸诖龠M(jìn)慢性腎衰竭惡化的因素作用下,導(dǎo)致慢性腎衰竭急性加重出現(xiàn)急性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)。 

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