診斷
典型病例診斷比較容易，困難在于CRF常常隱匿起病，因腎臟具有巨大的代償能力，輕度癥狀往往不易引起人們的注意，患者就診時(shí)往往已進(jìn)入晚期，因而，臨床上對(duì)于不明原因的惡心，嘔吐，表情淡漠，嗜睡，高血壓及視力障礙，貧血，膚色萎黃，呼吸深快或有高血壓病和腎臟病家族史者應(yīng)警惕本癥的存在，診斷本病應(yīng)進(jìn)行常規(guī)尿檢查及血肌酐，尿素氮分析以及必要的腎臟影像學(xué)檢查，本病診斷要點(diǎn)：
1、基礎(chǔ)疾病的診斷：CRF原發(fā)病的診斷甚為必要，某些類(lèi)型腎臟病目前尚無(wú)有效的治療手段，不正規(guī)地治療反而會(huì)促進(jìn)腎功能進(jìn)展，然而，對(duì)于部分腎臟原發(fā)病如狼瘡性腎炎，結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，Wegner肉芽腫，惡性高血壓，超敏性血管炎， 慢性腎盂腎炎，腎結(jié)核，近期出現(xiàn)的尿路梗阻，鎮(zhèn)痛劑腎病，高鈣血癥及糖尿病腎病，馬兜鈴酸腎病，缺血性腎病等，積極治療后可望逆轉(zhuǎn)，即使不逆轉(zhuǎn)，亦會(huì)延緩 腎功能減退的進(jìn)展，CRF原發(fā)病的診斷可通過(guò)病史詢問(wèn)，體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查而確定，某些特殊檢查如B型超聲，X線造影，MRI及CT等對(duì)確定CRF原發(fā)病甚有幫助。
2、積極尋找促進(jìn)CRF進(jìn)行性惡化的因素：如感染，高血壓，心衰及心率紊亂，有效血容量不足，尿路梗阻，應(yīng)用腎毒性藥物，高鈣，高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化，大手術(shù)和嚴(yán)重創(chuàng)傷等應(yīng)急狀態(tài)等，均可誘發(fā)和加重本病。
(1)血容量不足：包括絕對(duì)血容量不足和有效血容量不足，可由過(guò)分鈉水限制伴強(qiáng)效利尿劑治療，消化道丟失如惡心，嘔吐，腹瀉等引起，尿電解質(zhì)分析有助于診斷。
(2)腎毒性藥物的使用：最常見(jiàn)為氨基糖苷類(lèi)抗生素，X線造影劑和前列腺素合成抑制劑，特別在容量不足情況下更易發(fā)生。
(3)梗阻包括腎內(nèi)梗阻和腎外梗阻：前者主要有尿酸結(jié)晶和大量本-周蛋白沉積阻塞腎小管，另外，近年來(lái)嚴(yán)重腎病綜合征導(dǎo)致腎小管-間質(zhì)水腫壓迫腎小管特別引起重視，是腎病綜合征合并ARF重要的原因之一，腎外梗阻主要有尿路結(jié)石，前列腺肥大或增生，糖尿病患者常可因腎乳頭壞死而引起尿路梗阻。
(4)感染：CRF常易伴發(fā)感染，包括全身感染和尿路感染，后者常常為醫(yī)源性，感染往往會(huì)加重機(jī)體額外負(fù)荷，促進(jìn)腎功能惡化。
(5)嚴(yán)重高血壓：包括原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓，可引起腎小動(dòng)脈尤其是入球小動(dòng)脈痙攣，造成腎血流量下降，高血壓還可引起心力衰竭，進(jìn)一步引起腎血流量下降，此外長(zhǎng)期高血壓的腎血管處于適應(yīng)性狀態(tài)，血壓下降過(guò)快，亦會(huì)引起腎功能惡化。
(6)水，電解質(zhì)，酸堿平衡失調(diào)：失水或水過(guò)多，高鈉或低鈉血癥，高鉀或低鉀均可促進(jìn)腎功能進(jìn)一步惡化，特別是酸中毒，即使處于代償期亦會(huì)加速腎功能進(jìn)展。
(7)過(guò)度蛋白飲食和大量蛋白尿，已列為腎臟病進(jìn)展的因素之一。
(8)充血性心力衰竭或心包填塞可引起腎臟有效循環(huán)血容量不足和腎淤血。
(9)嚴(yán)重的甲狀旁腺功能亢進(jìn)：特別在高磷飲食更易發(fā)生，它不僅能引起全身廣泛的軟組織鈣化，亦是促進(jìn)腎臟病進(jìn)展的重要因素。
(10)高分解代謝狀態(tài)：如手術(shù)，消化道出血，大劑量激素沖擊治療，發(fā)熱等等。
3、CRF有時(shí)需與ARF相鑒別：后者貧血常不明顯或輕微，心臟，眼底病變少，腎臟大小正常或增大，仔細(xì)詢問(wèn)病史頗有幫助，有時(shí)CRF暴露在各種損害腎臟的誘因的基礎(chǔ)上可重疊ARF，致病情更加嚴(yán)重。 

主要應(yīng)與急性腎衰竭鑒別，還應(yīng)除外有無(wú)腎盂腎炎或慢性腎臟病因某些誘因(如脫水，感染，尿路梗阻，某些腎毒性藥物的應(yīng)用)而致的暫時(shí)性腎功減退。
1、腎前性急性腎衰竭：由于腎前因素使有效循環(huán)血容量減少，致腎血流量灌注不足引起的腎功能損害，腎小球?yàn)V過(guò)率減低，腎小管對(duì)尿素氮，水和鈉的重吸收相對(duì)增加，患者血尿素氮升高，尿量減少，尿比重增高，腎前性急性腎衰患者的腎小球及腎小管結(jié)構(gòu)保持完整，當(dāng)腎臟血流灌注恢復(fù)正常后，腎小球?yàn)V過(guò)率也隨之恢復(fù)，但嚴(yán)重的或持續(xù)的腎臟低灌注可使腎前性急性腎衰竭發(fā)展至急性腎小管壞死。
(1)有效血容量減少：
①出血：創(chuàng)傷，外科手術(shù)，產(chǎn)后，消化道等。
②消化液丟失：嘔吐，腹瀉，胃腸減壓等。
③腎臟丟失：應(yīng)用利尿劑，糖尿病酸中毒等。
④皮膚和黏膜丟失燒傷，高熱等。
⑤第三腔隙丟失：擠壓綜合征，胰腺炎，低清蛋白血癥等。
(2)心輸出量減少：包括充血性心衰，心源性休克，心包填塞，嚴(yán)重心律失常等。
(3)全身血管擴(kuò)張：敗血癥，肝功能衰竭，變態(tài)反應(yīng)，藥物(降壓藥，麻醉劑等)。
(4)腎臟血管收縮：去甲腎上腺素等藥物的應(yīng)用，敗血癥，肝功能衰竭等。
(5)影響腎臟血管自身調(diào)節(jié)的藥物：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，非甾體抗炎藥。
2、腎后性急性腎衰竭：
(1)輸尿管阻塞：
①腔內(nèi)阻塞：結(jié)晶體(尿酸等)，結(jié)石，血塊等。
②腔外阻塞：腹膜后纖維化，腫瘤，血腫等。
(2)膀胱頸阻塞：前列腺肥大，膀胱頸纖維化，神經(jīng)元性膀胱，前列腺癌等。
(3)尿道阻塞狹窄等。
3、腎性急性腎衰竭：
(1)腎小管疾?。杭毙阅I小管壞死最常見(jiàn)，病因分腎缺血和腎中毒。
①腎缺血：腎前性急性腎衰竭的病因未及時(shí)解除。
②腎中毒：常見(jiàn)腎毒性物質(zhì)，如藥物，造影劑，重金屬，生物毒素，有機(jī)溶劑，肌紅蛋白尿，血紅蛋白尿，輕鏈蛋白，高鈣血癥等。
(2)腎小球疾?。喝缂边M(jìn)性腎炎，狼瘡性腎炎等。
(3)急性間質(zhì)性腎炎：急性(過(guò)敏性)藥物性間質(zhì)性腎炎，敗血癥，嚴(yán)重感染等。
(4)腎微血管疾?。涸l(fā)性或繼發(fā)性壞死性血管炎，惡性高血壓腎損害。
(5)急性腎大血管疾?。耗I臟的雙側(cè)或單側(cè)腎動(dòng)脈/腎靜脈血栓形成或膽固醇結(jié)晶栓塞;假層動(dòng)脈瘤出血，腎動(dòng)脈破裂。
(6)某些慢性腎臟疾病：在促進(jìn)慢性腎衰竭惡化的因素作用下，導(dǎo)致慢性腎衰竭急性加重出現(xiàn)急性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)。