下肢深靜脈栓塞
最常見的主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體的突然腫脹。患下肢深靜脈血栓形成病人,局部感疼痛,行走時加劇。輕者局部僅感沉重,站立時癥狀加重。體檢有以下幾個特征:
①患肢腫脹。腫脹的發(fā)展程度,須依據(jù)每天用卷帶尺精確的測量,并與健側(cè)下肢對照粗細(xì)才可靠,單純依靠肉眼觀察是不可靠的。這一體征對確診深靜脈血栓具有較高的價值,小腿腫脹嚴(yán)重時,常致組織張力增高;
②壓痛。靜脈血栓部位常有壓痛。因此,下肢應(yīng)檢查小腿肌肉、腘窩、內(nèi)收肌管及腹股溝下方股靜脈;
③Homans征。將足向背側(cè)急劇彎曲時,可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深靜脈血栓時,Homans征常為陽性。這是由于腓腸肌及比目魚肌被動伸長時,刺激小腿血全靜脈而引起;
④淺靜脈曲張。深靜脈阻塞可引起淺靜脈壓升高,發(fā)病1、2周后可姓淺靜脈曲張。
根據(jù)靜脈血栓的部位不同,可出現(xiàn)各種不同的臨床表現(xiàn),茲分述如下:
1.小腿深靜脈血栓形成 雖然小腿深靜脈是術(shù)后最易發(fā)生血栓的部位,但有時常被漏診。常見的癥狀有小腿部疼痛及壓痛,小腿部輕度腫脹或腫脹不明顯,Homans征可陽性,淺靜脈壓常屬正常。
2.股靜脈血栓形成 絕大多數(shù)股靜脈血栓繼發(fā)于小腿深靜脈血栓。但少數(shù)股靜脈血栓也可單獨(dú)存在。體征為在內(nèi)收肌管部位、腘窩部和小腿深部均有壓痛。患側(cè)小腿及踝部常出現(xiàn)輕度水腫,患肢靜脈壓較健側(cè)升高2~3倍。Homans征陽性或陰性。
3.髂股靜脈血栓形成 絕大多數(shù)髂股靜脈血栓形成繼發(fā)于小腿深靜脈血栓,但有時原發(fā)于髂股靜脈或髂靜脈。產(chǎn)后婦女、骨盆骨折、盆腔手術(shù)和晚期癌腫病人易發(fā)生。病變發(fā)生在左側(cè)下肢深靜脈較右側(cè)多2~3倍。這可能是由于左側(cè)髂總靜脈的行徑較長,部分左髂部總靜脈腔受右髂總動脈壓迫的緣故。偶爾也可能由于左髂總靜脈與下腔靜脈交界處存在先天性網(wǎng)狀畸形。
本病發(fā)病急驟,數(shù)小時內(nèi)整個患肢出現(xiàn)疼痛、壓痛及明顯腫脹。股上部及同側(cè)下腹壁淺靜脈曲張。沿股三角區(qū)及股內(nèi)收肌管部位有明顯壓痛。在股靜脈部位可摸到索條物,并壓痛。嚴(yán)重者,患肢皮色呈青紫,稱“股青腫”(phlegmasia cerulea dolens),提示患肢深淺靜脈廣泛性血栓形成,伴有動脈痙攣,有時可導(dǎo)致肢體靜脈型壞疽。全身癥狀一般不明顯,體溫上升不超過39℃,可有輕度心動過速和急倦不適等癥狀“股青腫”較罕見。
在下肢深靜血栓形成的急性期和慢性期分別應(yīng)和下列疾病相鑒別:
(一)急性動脈栓塞 本病也常表現(xiàn)為單側(cè)下肢的突發(fā)疼痛,與下肢靜脈血栓有相似之處,但急性動脈栓塞時肢體無腫脹,主要表現(xiàn)為足及小腿皮溫厥冷、劇痛、麻木、自主運(yùn)動及皮膚感覺喪失,足背動脈、脛后動脈搏動消失,有時股腘動脈搏動也消失,根據(jù)以上特點(diǎn),鑒別較易。
(二)急性下肢彌散性淋巴管炎 本病發(fā)病也較快,肢體腫脹,常伴有寒戰(zhàn)、高熱,皮膚發(fā)紅,皮溫升高,淺靜脈不曲張,根據(jù)以上特點(diǎn),可與下肢深靜脈血栓相鑒別。
(三)淋巴水腫
(四)其他疾病 凡因術(shù)后、產(chǎn)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或全身性疾病臥床病人,突然覺小腿深部疼痛,有壓痛,Homans征陽性,首先應(yīng)考慮小腿深靜脈血栓形成。但需與下列疾病作鑒別:急性小腿肌炎,急性小腿纖維組織炎,小腿肌勞損,小腿深靜脈破裂出血及跟腱斷裂。后者均有外傷史,起病急驟,局部疼痛劇烈,伴小腿尤其踝部皮膚瘀血斑,可資鑒別。
對診斷確有困難者,除觀察臨床表現(xiàn)外,選擇上述一或兩種以上特殊檢查,即可確診。
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