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成骨不全別名:脆骨癥

一般并不困難。有時(shí)要與嚴(yán)重的佝僂病相區(qū)別。佝僂病表現(xiàn)為骨骺軟骨增寬、模糊、干骺端到鈣化軟骨區(qū)不規(guī)則,分界不清。干骺端本身呈杯狀增寬。此外,其它骨骼的稀疏情況不及成骨不全癥者明顯。臨床上尚應(yīng)與軟骨發(fā)育不全,先天性肌弛緩,甲狀腺功能減退及甲旁亢等區(qū)別,一般說(shuō)來(lái)并不困難。
關(guān)于成骨不全,目前有許多分類方法:根據(jù)第1次發(fā)生骨折的時(shí)間早晚,分為先天型及遲發(fā)型;根據(jù)病情輕重分為3型;Sillence于1979年根據(jù)遺傳方式和臨床表現(xiàn)將其分成4種類型,這一分類目前應(yīng)用最為廣泛。
1.根據(jù)病情輕重分型
(1)胎兒型:病情嚴(yán)重,常見(jiàn)顱骨骨化不全,胎兒期已有多次骨折,大多是死胎或生后短期夭折。
(2)嬰兒型:較少見(jiàn),出生后可有骨折,以后較輕微的外傷,甚至無(wú)外傷都可造成多發(fā)性骨折,女性患者多于男性,藍(lán)色鞏膜及韌帶松弛多見(jiàn)。
(3)少年型(遲發(fā)型):病情最輕,出生時(shí)可以沒(méi)有骨折,兒童期容易發(fā)生骨折,到青春期后有自動(dòng)改善的趨勢(shì),20歲前后可因耳硬化造成耳聾。
2.根據(jù)遺傳方式及臨床表現(xiàn)(Sillence)分型
Ⅰ型:常染色體顯性遺傳,臨床特點(diǎn)是骨質(zhì)脆弱,生后骨折,藍(lán)鞏膜。其中又以牙齒正常為A型,成牙不全為B型。
Ⅱ型:常染色體隱性遺傳,可在圍生期死亡,存活者表現(xiàn)為深藍(lán)色鞏膜、股骨畸形和串珠肋。
Ⅲ型:常染色體隱性遺傳,出生時(shí)有骨折,因多次骨折骨骼畸形進(jìn)行性加重,鞏膜和聽(tīng)力正常。
Ⅳ型:常染色體顯性遺傳,鞏膜和聽(tīng)力正常,僅表現(xiàn)為骨質(zhì)脆弱。
3.成骨不全的臨床表現(xiàn)
本病以骨骼發(fā)育不良,骨質(zhì)疏松,脆性增加及畸形,藍(lán)色鞏膜及聽(tīng)力喪失為特征,但臨床差異很大,重者出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)多發(fā)骨折及死亡,輕者至學(xué)齡期才有癥狀,并可存活至高齡。廣泛采用的臨床分類方法是 Sillence 的四型分類法。Sillence等(1979)從遺傳發(fā)生學(xué)角度將成骨不全分為四型,此種分型方法已得到學(xué)術(shù)界的認(rèn)同。1型為常染色體顯性遺傳,藍(lán)鞏膜,只表現(xiàn)輕度骨畸形;2型相當(dāng)于過(guò)去的先天型;3型為嚴(yán)重型,很多病例呈現(xiàn)宮內(nèi)發(fā)育延遲,初生后即出現(xiàn)骨折,臨床上出現(xiàn)嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)畸形,嬰兒期表現(xiàn)藍(lán)鞏膜,兒童期以后則不顯著,這一類型病人一般可以存活到成年;4型為常染色體顯性遺傳,但無(wú)藍(lán)鞏膜,中度骨關(guān)節(jié)畸形,雖無(wú)宮內(nèi)發(fā)育延遲,一般發(fā)育速度慢,身材矮小。反復(fù)骨折是成骨不全的特征,以橫斷骨折、螺旋形骨折最常見(jiàn),約15%的骨折發(fā)生在干骺端。骨折后可以有大量骨痂增生,多數(shù)可以愈合,但往往殘留畸形。文獻(xiàn)中有因4根長(zhǎng)骨骨折后大量骨癡增生,導(dǎo)致高排出性心力衰竭及大量骨癡增生引起間隔綜合征的報(bào)道。骨折不愈合易發(fā)生于進(jìn)行性畸形加重反復(fù)骨折的部位,3型多于4型。局部可呈現(xiàn)萎縮或增殖改變。
4歲時(shí),70%的I型成骨不全患兒可以獨(dú)立步行,1/3的4型患兒可以走或爬,而3型患兒此時(shí)還不能獨(dú)立坐穩(wěn)。10歲時(shí),80%的3型患兒可獨(dú)立坐穩(wěn),20%的患兒可 扶拐短距離行走。 50%1型與4型患兒牙齒形成缺陷,80%以上的3型患兒牙齒形成不全。并發(fā)先天性心臟畸形在3型也并非罕見(jiàn)。個(gè)別病例因耳硬化癥造成聽(tīng)力障礙。近來(lái)文獻(xiàn)中還有合并腎結(jié)石、腎乳頭鈣化及糖尿病的報(bào)道。
(一)骨脆性增加 輕微的損傷即可引起骨折,嚴(yán)重的病人表現(xiàn)為自發(fā)性骨折。先天型者在出生時(shí)即有多處骨折。骨折大多為青枝型,移位少,疼痛輕,愈合快,依靠骨膜下成骨完成,因而常不被注意而造成畸形連接。長(zhǎng)骨及肋骨為好發(fā)部位。多次骨折所造成的畸形又進(jìn)一步減少了骨的長(zhǎng)度。青春期過(guò)后,骨折趨勢(shì)逐漸減少。
(二)藍(lán)鞏膜 約占90%以上。這是由于患者的鞏膜變?yōu)榘胪该鳎梢钥吹狡湎路降拿}絡(luò)膜的顏色的緣故。鞏膜的厚度及結(jié)構(gòu)并無(wú)異常,其半透明是由于膠原纖維組織的性質(zhì)發(fā)生改變所致。
(三)耳聾 常到11~40歲出現(xiàn),約占25%,可能因耳道硬化,附著于卵圓窗的鐙骨足板因骨性強(qiáng)直而固定所致,但亦有人認(rèn)為是聽(tīng)神經(jīng)出顱底時(shí)受壓所致。
(四)關(guān)節(jié)過(guò)度松弛 尤其是腕及踝關(guān)節(jié)。這是由于肌腱及韌帶的膠原組織發(fā)育障礙。還可以有膝外翻,平足。有時(shí)有習(xí)慣性肩脫位及橈骨頭脫位等。
(五)肌肉薄弱。
(六)頭面部畸形 嚴(yán)重的顱骨發(fā)育不良者,在出生時(shí)頭顱有皮囊感。以后頭顱寬闊,頂骨及枕骨突出,兩顳球狀膨出,額骨前突,雙耳被推向下方,臉成倒三角形。有的患者伴腦積水。
(七)牙齒發(fā)育不良 牙質(zhì)不能很好的發(fā)育,乳齒及恒齒均可受累。齒呈黃色或藍(lán)灰色,易齲及早期脫落。
(八)侏儒。這是由于發(fā)育較正常稍短,加上脊柱及下肢多發(fā)性骨折畸形愈合所致。
(九)皮膚疤痕寬度增加,這也是由于膠原組織有缺陷的緣故。
4項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)是:
1.骨質(zhì)疏松和骨的脆性增加。
2.藍(lán)鞏膜。
3.牙質(zhì)形成不全(dentinogenesis imperfecta)。
4.早熟性耳硬化(premature otoclerosis)。
上述4項(xiàng)中出現(xiàn)2項(xiàng)特別是前2項(xiàng),即可診斷。結(jié)合影像學(xué)檢查有助于診斷。

 

有學(xué)者認(rèn)為本病診斷關(guān)鍵點(diǎn)在于與軟骨發(fā)育不全的鑒別。
軟骨發(fā)育不全是一種全身對(duì)稱性軟骨發(fā)育障礙,主要表現(xiàn)為四肢粗短但軀干近乎正常的侏儒畸形。重癥軟骨發(fā)育不全聲像圖特點(diǎn):胎頭增大,雙頂徑增寬;肋骨粗短,胸廓狹小但胸廓下口相對(duì)擴(kuò)大;胎兒腹部膨隆,腹圍增大;胎兒四肢短小,長(zhǎng)骨粗短且多伴有彎曲,骨端膨大;羊水量增多。這兩種畸形胎兒的肢體都短小,但成骨發(fā)育不全,骨密度減低,皮質(zhì)變薄,極易骨折及因骨折造成骨畸形和胸廓變形,與軟骨發(fā)育不全一般無(wú)骨折相鑒別。
另外還需注意,本病由于可造成骨骼畸形及骨折、骨痂形成,故在X 線診斷上應(yīng)與骨肉瘤、佝僂病、骨纖維異常增生及先天性假關(guān)節(jié)相鑒別。
1.遲發(fā)性幼年骨質(zhì)疏松 普遍性骨質(zhì)疏松,椎體雙凹變形或扁平椎體,以及脊柱的側(cè)后突畸形和易骨折等,與成骨不全相似;但后者尚有頭大,兩側(cè)顳骨外突,扁顱底,面小呈三角形,藍(lán)色鞏膜,多發(fā)縫間骨,并有家族史等均與前者不同。
Ⅰ型OI的診斷有時(shí)十分困難,凡遇青少年骨質(zhì)疏松或圍絕經(jīng)期出現(xiàn)的嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥均應(yīng)想到Ⅰ型OI可能。
2.骨軟化和佝僂病 無(wú)骨脆易折,無(wú)藍(lán)色鞏膜。礦化前沿帶模糊呈毛刷狀或杯口狀,骺軟骨盤(pán)增寬。骨軟化多見(jiàn)于孕婦或哺乳期婦女,有骨痛,血清鈣、磷均降低。
3.維生素C缺乏癥 病人亦有骨質(zhì)疏松,但皮下、肌間、骨外膜可有出血點(diǎn),可有劇痛并可出現(xiàn)假性癱瘓,骨折愈合后可出現(xiàn)鈣化。
4.骨肉瘤 成骨不全病人骨折部分可出現(xiàn)大量骨痂。多數(shù)為良性。僅少數(shù)有血沉和血ALP升高,必要時(shí)可行骨活檢鑒別。
5.關(guān)節(jié)活動(dòng)過(guò)度綜合征 關(guān)節(jié)松弛和活動(dòng)過(guò)度是OI的特征之一,應(yīng)與引起這一改變的其他膠原缺陷性疾病如良性關(guān)節(jié)活動(dòng)過(guò)度綜合征、Morquio)綜合征、Ehlers-Danlos綜合征、Marfan綜合征、Larsen綜合征等鑒別。此外,特殊類型的OI可表現(xiàn)為Cole-Carpenter綜合征,或青少年型骨質(zhì)疏松、Ehlers-Danlos綜合征、OI合并原發(fā)性甲旁亢、OI合并牙質(zhì)生成不全(dentinogenesis imperfecta,DI)、OI樣綜合征,應(yīng)注意鑒別。

 

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