【臨床表現(xiàn)】
1.一般表現(xiàn)特點(diǎn)
(1)黃疸：為新生兒肝炎最突出的表現(xiàn)，大部分患兒因黃疸就診。新生兒肝炎起病常緩慢而隱匿，多數(shù)患兒出生后第1周即出現(xiàn)新生兒黃疸，并持續(xù)2周以上時(shí)間，或生理黃疸消退后而又再度出現(xiàn)黃疸。大部分患兒治療1個(gè)月后黃疸消退。
(2)肝脾腫大：肝脾均可觸及，肝臟一般為中度腫大。肝臟增大，觸診光滑，邊緣稍鈍，脾臟增大不顯著。輕癥經(jīng)一般處理后，就逐步好轉(zhuǎn)，大便首先變黃，皮膚及鞏膜黃疸逐漸消退，肝臟縮小到正常范圍，生長(zhǎng)及發(fā)育亦良好，整個(gè)病程4～6周。
(3)大便：出生時(shí)大便顏色正常，以后漸轉(zhuǎn)為淡黃色或灰白色大便，往往不是持續(xù)性，有時(shí)有少許淡黃色或綠色大便。
(4)尿：結(jié)合膽紅素可以從小便中排出，大部分患兒有濃茶樣小便，可染黃尿布。
(5)其他：常伴隨少許嘔吐、厭食、體重不增等。
部分病兒因疾病發(fā)展緩慢，一般又無(wú)發(fā)熱、厭食、嘔吐等，且黃疸及大便色澤變淡亦未引起家長(zhǎng)注意，直到滿月或更晚才被發(fā)覺，以后逐漸發(fā)展為重型，也有一開始就表現(xiàn)嚴(yán)重癥狀者，重癥者黃疸日趨嚴(yán)重，大便呈陶土色，肝臟增大(可達(dá)肋下5～7cm)，質(zhì)偏硬，脾臟亦增大(可達(dá)肋下6～7cm)，腹壁靜脈怒張，腹水征，會(huì)陰及下肢水腫，可發(fā)展到肝性腦病等;或發(fā)生大出血、膿毒癥等并發(fā)癥而死亡。
2.常見病因臨床特點(diǎn) 幾種病原所致新生兒肝炎綜合征的臨床特點(diǎn)：
(1)新生兒乙型肝炎(neonatal hepatitis B)：乙型肝炎表面抗原(HBsAg)陽(yáng)性的人群分布具有家庭聚集現(xiàn)象，這種現(xiàn)象與它的水平傳播和垂直傳播有關(guān)。研究指出：慢性HBsAg攜帶的母親，其新生嬰兒HBsAg發(fā)生率高;這些嬰兒發(fā)展為HBsAg慢性攜帶者的比率較低(約為16%)，并認(rèn)為新生兒時(shí)期感染的嬰兒能夠主動(dòng)消除乙型肝炎病毒。
①影響母親感染子女的因素可能有：
A.母體補(bǔ)體效價(jià)越高，嬰兒HBsAg陽(yáng)性率越高，母體補(bǔ)體效價(jià)達(dá)1∶64者所生嬰兒HBsAg陽(yáng)性率高達(dá)90%。
B.母親妊娠后期或分娩后2個(gè)月內(nèi)患乙型肝炎伴HBsAg攜帶者，較無(wú)癥狀攜帶者更易傳染后代，前者感染率為56.5%，后者為5%。
C.抗原攜帶者所生子女，若已有過HBsAg陽(yáng)性，則以后再出生的嬰兒HBsAg陽(yáng)性的可能性很大，陽(yáng)性發(fā)生率為72%，反之為10.2%。
D.e抗原被認(rèn)為是垂直傳播的一個(gè)重要因素，e抗原陽(yáng)性者所生的嬰兒HBsAg陽(yáng)性率極高。如母抗e抗體陽(yáng)性而e抗原陰性者，嬰兒HBsAg幾乎均為陰性。對(duì)此也有不同的觀點(diǎn)。
②臨床表現(xiàn)：大多數(shù)HBsAg感染嬰兒呈亞臨床過程，無(wú)黃疸，僅有輕度的肝功能損害，除持久的HBsAg陽(yáng)性和氨基轉(zhuǎn)移酶增高外，無(wú)其他征象，肝大少見。氨基轉(zhuǎn)移酶波動(dòng)，遷延可達(dá)1～2年之久。往往發(fā)展為慢性HBsAg攜帶狀態(tài)。少數(shù)發(fā)生黃疸者恢復(fù)迅速，分別于病后第6～9個(gè)月HBsAg轉(zhuǎn)陰，且出現(xiàn)HBsAb,表明新生兒乙型肝炎與成人相似。
少數(shù)可表現(xiàn)為暴發(fā)型或重癥型，病情危重，從黃疸出現(xiàn)到急性肝功能衰竭的時(shí)間平均10天(2～15天)，常見肝性腦病、出血，血氨可達(dá)10mg/L以上(正常值0.9～1.5mg/L)。近期預(yù)后極差，病死率達(dá)60%左右，死亡原因多為敗血癥、肺出血、肝性腦病伴膿毒血癥等。但其遠(yuǎn)期預(yù)后較好，存活者肝組織恢復(fù)良好。
(2)先天性巨細(xì)胞包涵體病毒肝炎(congenital cytomegalic inclusion hepatitis)：CMV屬皰疹病毒屬，是新生兒肝炎綜合征的主要病原之一。
臨床表現(xiàn)特點(diǎn)宮內(nèi)感染者，在新生兒期內(nèi)出現(xiàn)臨床癥狀，表現(xiàn)為突出的黃疸、肝脾腫大等肝炎的癥狀。出生時(shí)獲得感染者，其肝炎的臨床表現(xiàn)一般出現(xiàn)在生后4個(gè)月左右，少數(shù)還有呼吸道感染癥狀、貧血、血小板減少及單核細(xì)胞增多癥的表現(xiàn)。腦損害可表現(xiàn)為小頭畸形、癲癇、耳聾、智力障礙、脈絡(luò)膜炎等。
(3)新生兒李斯特菌病(listeriosis of the newborn)：李斯特菌(Listeria)為革蘭陰性桿菌，感染多發(fā)生于新生兒、免疫缺陷患者、妊娠期或產(chǎn)褥期婦女等，尤其以新生兒感染最常見。
①傳播方式：新生兒獲得本病的方式如下：
A.母親有菌血癥時(shí)，細(xì)菌可通過胎盤和臍靜脈進(jìn)入胎兒循環(huán)。
B.母親陰道或子宮內(nèi)膜感染引起羊膜感染，或胎兒通過產(chǎn)道時(shí)吸入或吞入受染的羊水。
C.李斯特菌可在女性陰道、男性尿道中長(zhǎng)期存在而不產(chǎn)生癥狀，新生兒出生后可從周圍環(huán)境獲得感染。
②臨床表現(xiàn)：胎兒或新生兒全身多臟器的肉芽腫或細(xì)胞的壞死，以肝臟損害為突出癥狀時(shí)，表現(xiàn)為黃疸、肝脾腫大等臨床表現(xiàn)，病死率可高至40%～50%，早產(chǎn)兒可達(dá)73%。常發(fā)生敗血癥，為新生兒感染最常見的臨床類型，多于生后立即或數(shù)天內(nèi)發(fā)病，母多有圍生期發(fā)熱史。表現(xiàn)為出生后發(fā)熱、嘔吐、拒食、腹瀉、嗜睡、黃疸、肝脾腫大。有時(shí)有結(jié)膜炎、皮疹，重者體溫不升、呼吸窘迫、發(fā)紺、呼吸暫?；虺錾鬅o(wú)自主呼吸，并有心肌炎及腦膜炎的癥狀。涂片可見李斯特菌，周圍血常規(guī)白細(xì)胞增高。腦脊液為腦膜炎的表現(xiàn)。
(4)α1抗胰蛋白酶缺乏癥(α1-antitrypsin deficiency)：先天性α1 抗胰蛋白酶(α1-AT)缺乏是一種常染色體隱性遺傳缺陷?；純褐饕憩F(xiàn)為肝臟和肺部的損害。多在生后出現(xiàn)肝病和肺氣腫的癥狀。起病年齡不一，最早可在出生第1天就出現(xiàn)黃疸，膽汁淤積的臨床特點(diǎn)無(wú)法與先天性膽管閉鎖區(qū)別。膽汁淤滯約幾個(gè)月后，出現(xiàn)進(jìn)行性肝硬化，部分患兒在嬰兒期死亡，部分到學(xué)齡期出現(xiàn)腹水、食管靜脈曲張，亦有晚到青春期才出現(xiàn)肝硬化癥狀。
由于α1-AT基本上不能通過胎盤，故胎兒時(shí)期已受累者，其出生體重常低下。肺氣腫一般在30歲左右發(fā)生。生化檢查如α1球蛋白定量<2g/L，可作為α1-AT缺乏的初步診斷。以抑制胰蛋白酶活力來(lái)間接定量測(cè)定α1-AT，正常情況下，1.1mg的胰蛋白酶被1ml正常人血清所抑制，此為胰蛋白酶抑制活力(trypsin inhibition capacity，TIC)，即TIC正常值為1～2mg/ml，小于此值即可診斷。
(5)膽管閉鎖(biliary atresia)：
①閉鎖可分為：
A.肝管、膽囊、膽總管完全閉鎖。
B.僅膽囊積液，其余膽管閉鎖。
C.肝管閉鎖，膽囊與十二指腸相通。
D.肝外膽管正常，肝內(nèi)膽管閉鎖。
E.肝管及膽囊正常，膽總管閉鎖。
F.膽囊及膽總管閉鎖。
G.肝管及膽囊正常，其余肝外膽管閉鎖。
②常見癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)如下：
A.初生時(shí)無(wú)黃疸，胎糞顏色正常，在1～2周內(nèi)出現(xiàn)黃疸并逐漸加重，嚴(yán)重時(shí)眼淚與唾液均呈黃色。
B.肝臟明顯增大，晚期可出現(xiàn)腹水，有時(shí)可觸及脾臟。
C.初時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀況良好，但逐漸出現(xiàn)軟弱、委靡，可有鼻出血、等維生素缺乏的表現(xiàn)。
D.尿色深黃，含大量膽紅素，但無(wú)尿膽原。
E.大便呈灰白色，嚴(yán)重病例的腸黏膜上皮細(xì)胞可滲出膽紅素，使大便表面呈黃色，而中間仍為白色。
F.血清結(jié)合膽紅素增加，膽紅素總量往往超過171μmol/L(10mg/dl)，但未結(jié)合膽紅素不增高或僅略升高，故不致引起膽紅素腦病。膽管閉鎖3個(gè)月后肝臟開始硬化，6個(gè)月到2歲內(nèi)常因肝功能衰竭而死亡。所以診斷明確后應(yīng)爭(zhēng)取在2個(gè)月內(nèi)手術(shù)。自肝臟移植技術(shù)發(fā)展以來(lái)，膽管閉鎖的預(yù)后得以大為改善。
【診斷】
新生兒肝炎綜合征的診斷較為困難。只能根據(jù)病史與體征，從常見病中逐個(gè)予以排除。凡出生后2個(gè)月內(nèi)，以黃疸發(fā)病，表現(xiàn)為肝內(nèi)膽汁淤積性肝炎;大便顏色灰白，尿色深黃，持續(xù)1個(gè)月以上，而且原因不明者即可診斷為狹義的新生兒肝炎綜合征。對(duì)于新生兒肝炎，病因明確后，則可進(jìn)行相應(yīng)的命名，如新生兒巨細(xì)胞病毒肝炎、新生兒乙型肝炎等。
半乳糖血癥性肝損傷在新生兒期即可發(fā)生，但由于易被其他臨床癥狀所掩蓋而延誤診斷，故于新生兒期發(fā)現(xiàn)原因不明的肝損傷時(shí)，便應(yīng)考慮到本病。若用富含果糖的食物喂養(yǎng)嬰兒后出現(xiàn)肝損傷，應(yīng)考慮到遺傳性果糖不耐受癥。
實(shí)驗(yàn)室檢查：新生兒甲胎蛋白滿月后應(yīng)該轉(zhuǎn)陰而患者可持續(xù)增高，這提示肝細(xì)胞有破壞、再生增加。通常在轉(zhuǎn)氨酶高峰后1周左右達(dá)到高峰，血清堿性磷酸酶正常。

病因鑒別診斷中尤其重要的是，必須盡早鑒別肝炎與肝外膽管閉鎖，肝外膽管閉鎖(extrahepatic biliary atresia，EHBA)屬先天性發(fā)育異常，表現(xiàn)為進(jìn)行性膽管梗阻的癥狀，直接膽紅素、膽固醇、γ谷氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶等增高，確診還需要進(jìn)行核素掃描、腹腔鏡及肝活檢等。因肝炎及EHBA處理原則相差懸殊，前者以內(nèi)科護(hù)肝為主，而后者須爭(zhēng)取在3個(gè)月內(nèi)行手術(shù)治療。
新生兒肝炎綜合征與膽管閉鎖的鑒別比較困難。大量的研究證明，對(duì)二者的鑒別應(yīng)從以下幾個(gè)方面進(jìn)行。
1.黃疸出現(xiàn)的時(shí)間 生理性黃疸過后，黃疸持續(xù)加深，閉鎖可能性較大;如生理黃疸明確消退又復(fù)發(fā)黃疸，則肝炎的可能性較大。
2.大便色澤 生后即發(fā)白，出生以來(lái)從未見過黃色大便，考慮閉鎖或胎內(nèi)肝炎;明確有過黃色大便者以肝炎的可能性大。但確有膽管閉鎖患兒在出生后初期有過黃色大便。
3.出生體重 胎內(nèi)肝炎者出生體重偏低，亦可以為小樣兒，生后食欲也較差。膽管閉鎖患兒胎內(nèi)生長(zhǎng)正常，生后初期食欲較好。
4.膽紅素變化 病程早期直接膽紅素增高，動(dòng)態(tài)觀察亦持續(xù)增高，遷延一段時(shí)期后出現(xiàn)雙相，此種規(guī)律表示閉鎖可能。病程早期雙相或患兒日齡尚小，但總膽紅素很高，動(dòng)態(tài)觀察波動(dòng)較大，可多考慮肝炎。
5.谷丙氨基轉(zhuǎn)移酶(glutamic-pyruvic transaminase，GPT，現(xiàn)經(jīng)WHO命名為“丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶”，alanine aminotransferase，ALT)升高 病程早期即較高者，提示肝炎;病程長(zhǎng)而ALT升高者，僅提示肝細(xì)胞有破壞，無(wú)鑒別價(jià)值。
6.甲胎蛋白(AFP)升高 甲胎蛋白為新生肝細(xì)胞所制造，理論上肝炎的AFP陽(yáng)性，閉鎖陰性，有人認(rèn)為病兒在出生1～4個(gè)月時(shí)，AFP>35μg/ml提示肝炎，閉鎖則<10μg/ml，但部分病例有交叉現(xiàn)象，故實(shí)際價(jià)值不大。
7.131I玫瑰紅排泄試驗(yàn) 靜脈注射131I標(biāo)記的玫瑰紅，它大部分經(jīng)膽管入腸，小部分經(jīng)腎排出，故連續(xù)3天大便內(nèi)若131I量<5%，考慮膽管阻塞，此值越低，閉鎖可能性越大;若>5%則多考慮肝炎。但實(shí)際上二者也存在著交叉現(xiàn)象，并且在實(shí)際操作中，大便中絕對(duì)不能混入小便，女嬰很難做到。
8.99mTc(锝)核素檢查 用99mTc標(biāo)記各種亞氨基乙酸(IDA)衍生物肝膽閃爍顯像對(duì)于肝外膽管閉鎖具有特異性價(jià)值，對(duì)鑒別膽管閉鎖與新生兒肝炎的診斷符合率可高達(dá)85.7%，其敏感性比131I玫瑰紅排泄試驗(yàn)高。99mTc-IDA顯像劑具有迅速通過肝臟、膽汁中濃度高、在高膽紅素水平膽管系統(tǒng)中仍可顯像，同時(shí)可取得膽管功能狀態(tài)的動(dòng)力學(xué)和形態(tài)學(xué)兩方面的資料等優(yōu)點(diǎn)。其肝細(xì)胞清除指數(shù)(HCI)均在2級(jí)以上，95%患兒腸道出現(xiàn)放射性，肝膽通過時(shí)間多數(shù)延至2～8h。其中99mTc標(biāo)記的對(duì)位異丙基IDA和鄰位異丙基IDA最適宜新生兒應(yīng)用。
9.膽管造影 無(wú)論口服或靜脈造影，正常嬰兒不顯影，可能與肝臟濃縮能力不佳有關(guān)，故國(guó)外均采取剖腹膽囊造影術(shù)，即在剖腹探查時(shí)，先尋找膽囊，再?gòu)哪懩易⑷朐煊皠z片，觀察肝外膽管情況。
10.肝活檢 肝穿活檢有一定的鑒別價(jià)值，但有部分病例呈非典型改變，故不能以單一的肝活檢資料為確診依據(jù)。
11.給苯巴比妥或考來(lái)烯胺后血清膽酸動(dòng)態(tài)觀察 有報(bào)道苯巴比妥能使部分有肝內(nèi)膽汁淤積病嬰兒的血清膽鹽和膽紅素濃度降低;考來(lái)烯胺在腸道內(nèi)與鵝膽酸結(jié)合，原發(fā)性肝細(xì)胞病變患兒給此藥后其血清膽酸鹽與鵝膽酸比例增加。膽管閉鎖患兒均無(wú)上述效應(yīng)。
12.十二指腸液的觀察 其方法是給高結(jié)合膽紅素患兒插一不透光的導(dǎo)管(No 8 France)，在透視下插到十二指腸第2、3段即可，然后在第1個(gè)24h內(nèi)不進(jìn)食，給2ml白開水，用30～60min時(shí)間滴入導(dǎo)管中，以保證導(dǎo)管能從十二指腸持續(xù)引流，每2h集中1管，肉眼觀察6管(即12h)，如無(wú)膽紅素，給受檢患兒葡萄糖電解質(zhì)液60ml，每2小時(shí)1次，共給6次，繼續(xù)收集十二指腸液作觀察。檢查當(dāng)天給靜脈補(bǔ)液，如果發(fā)現(xiàn)十二指腸無(wú)膽汁，轉(zhuǎn)外科做手術(shù)膽管造影、肝活檢、肝門-腸吻合術(shù)，如發(fā)現(xiàn)十二指腸液有膽汁，則在排除代謝缺陷疾病后經(jīng)皮做肝穿刺。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)典型的肝炎患兒，其十二指腸液先是白色黏液，分泌4～8h，然后變黃，約2h，接著再變成無(wú)色素液約數(shù)小時(shí)，以后又有膽色素排出。
13.低密度脂蛋白-X(lipoprotein X，LP-X) 膽管閉鎖患嬰，即使日齡很小，LP-X即已呈陽(yáng)性，但肝炎患兒卻隨日齡增長(zhǎng)，出現(xiàn)陽(yáng)性率增加的趨向。但也有交叉重疊現(xiàn)象。
14.激素治療試驗(yàn) 用潑尼松觀察3～6周，絕大多數(shù)肝炎患兒在3周可見大便轉(zhuǎn)黃，黃疸消退，少數(shù)肝炎需用藥6周有效，如6周無(wú)效，可考慮剖腹探查。但往往因超過3個(gè)月已有肝硬化而不能手術(shù)。
15.剖腹探查 出生后2個(gè)月仍不能排除先天性膽管閉鎖的個(gè)別病例，則有必要考慮剖腹進(jìn)行膽管造影檢查。
總之，兩者的鑒別比較困難，其表現(xiàn)常有交叉且缺乏特異性。