未分化型：瘤細胞圍繞著一個血管形成的細胞柱，其中可見部分瘤細胞壞死及鈣質沉著，此稱為假菊花型(pseudosette)。該型分化程度低，惡性度較高，但對放射線敏感。
分化型：又稱神經(jīng)上皮型，由方形或低柱狀瘤細胞構成，細胞圍繞中央腔環(huán)形排列，稱菊花型(rosette)。此型分化程度較高，惡性度較低，但對放射線不敏感。
還有一些病例瘤細胞分化程度更高，已有類似光感受器的結構，惡性程度最低。瘤細胞簇集似蓮花型(fleurette)，又稱感光器分化型，最近稱此型為視網(wǎng)膜細胞瘤(retinocytoma)，以別于一般的視網(wǎng)膜母細胞瘤。
1.根據(jù)視網(wǎng)膜母細胞瘤一般的發(fā)展過程，臨床可分為4期，即眼內生長期、眼壓增高期(青光眼期)、眼外擴展期及全身轉移期。由于腫瘤生長部位、生長速度和分化程度不同，臨床表現(xiàn)也不盡一致。例如生長在視盤附近或視網(wǎng)膜周邊部的腫瘤，可早期侵犯視神經(jīng)或睫狀體向眼外轉移，并不經(jīng)過青光眼期而直接進入眼外擴展期;又如臨床上診斷為青光眼期者，病理學檢查已可能有眼外擴展。
(1)眼內生長期：其早期癥狀和體征是視力障礙和眼底改變。早期病變可發(fā)生于眼底任何部位，但以后極部偏下方為多。若腫瘤發(fā)生于視網(wǎng)膜內核層，易向玻璃體內生長，稱為內生型。眼底檢查可見腫瘤呈圓形或橢圓形，邊界不清，呈白色或黃白色的結節(jié)，表面有新生血管或出血。結節(jié)大小不一，1/2～4個視盤直徑或更大?？蓡为毎l(fā)生，也可同時發(fā)生數(shù)個結節(jié)。由于腫瘤組織脆弱，腫瘤團塊可散播于玻璃體及前房，造成玻璃體混濁、假性前房積膿、角膜后沉著或在虹膜表面形成灰白色腫瘤結節(jié)。若腫瘤發(fā)生于視網(wǎng)膜外核層，則易向脈絡膜生長，稱為外生型，常引起視網(wǎng)膜脫離，脫離的視網(wǎng)膜上血管怒張彎曲。
視力的改變與腫瘤發(fā)生的部位有關。若腫瘤小、位于眼底周邊，常不影響中心視力;若腫瘤位于后極部，體積雖小，仍可較早的引起視力減退，并可產生斜視或眼球震顫;若腫瘤充滿眼內或視網(wǎng)膜廣泛脫離，則視力喪失。
由于視力喪失，瞳孔開大，經(jīng)瞳孔可見黃白色反光，稱為“黑矇性貓眼”。目前據(jù)國內外文獻報告，臨床仍以“貓眼”為本病最易發(fā)現(xiàn)的早期癥狀。事實上瞳孔出現(xiàn)黃白色反光時，病情已發(fā)展到相當程度。因此，臨床上可以嬰幼兒斜視為早期發(fā)現(xiàn)本病的線索，并充分散瞳檢查眼底，以診斷或排除本病。
開始在眼內生長時外眼正常，因患兒年齡小，不能自述有無視力障礙，因此本病早期一般不易被家長發(fā)現(xiàn)。當腫瘤增殖突入到玻璃體或接近晶體時，瞳孔區(qū)將出現(xiàn)黃光反射，故稱黑蒙性貓眼，此時常因視力障礙而瞳孔散大、白瞳癥或斜視而家長發(fā)現(xiàn)。
白瞳癥
(2)眼壓增高期：眼內腫瘤生長增大，特別是影響脈絡膜和前房時，可導致眼壓升高，引起明顯的頭痛、眼痛、結膜充血、角膜水腫等青光眼癥狀。增大的腫瘤也可導致眼球后節(jié)缺血，引起虹膜新生血管，從而形成新生血管性青光眼。由于兒童眼球壁彈性較大，在高眼壓作用下，眼球膨大，角膜變大，形成“牛眼”或鞏膜葡萄腫，大角膜，角鞏膜葡萄腫等，所以應與先天性青光眼等鑒別。
(3)眼外擴展期：腫瘤向眼外蔓延的途徑如下：穿破角膜或鞏膜形成突出于瞼裂的腫塊，表面常有出血壞死;穿破鞏膜或沿鞏膜上的導管(如渦狀靜脈、睫狀血管等)蔓延至眶內形成腫塊，使眼球突出;沿鞏膜篩板、視神經(jīng)或視網(wǎng)膜中央血管向眶內或顱內蔓延。后者為最常見的擴展途徑。最早發(fā)生的是瘤細胞沿視神經(jīng)向顱內蔓延，由于瘤組織的侵蝕使視神經(jīng)變粗，如破壞了視神經(jīng)孔骨質則視神經(jīng)孔擴大，但在X線片上即使視神經(jīng)孔大小正常，也不能除外球后及顱內轉移的可能性。腫瘤穿破鞏膜進入眶內，導致眼球突出;也可向前引起角膜葡萄腫或穿破角膜在球外生長，甚至可突出于瞼裂之外，生長成巨大腫瘤。
(4)全身轉移期：晚期瘤細胞可經(jīng)視神經(jīng)向顱內轉移;經(jīng)淋巴管向淋巴結、軟組織轉移;或經(jīng)血循環(huán)向骨骼、肝、脾、腎及其他組織器官轉移。最終導致死亡。
2.除上述典型的臨床表現(xiàn)和經(jīng)過，部分病例還有以下特殊表現(xiàn)：
(1)視網(wǎng)膜母細胞瘤的自發(fā)消退(spontaneous regression)和視網(wǎng)膜細胞瘤(retinocytoma)：少數(shù)視網(wǎng)膜母細胞瘤不經(jīng)處理，可發(fā)生自發(fā)消退，主要表現(xiàn)為眼球萎縮?？赡苁怯捎谠龃蟮哪[瘤致視網(wǎng)膜中央血管堵塞，引起腫瘤及整個眼球缺血，腫瘤壞死，眼球萎縮塌陷，表現(xiàn)為臨床“自愈”;也可能是與腫瘤的凋亡有關，因為研究表明Rb基因失活既可導致視網(wǎng)膜細胞的異常增生，也可導致視網(wǎng)膜細胞的大量凋亡。大約50%自發(fā)消退的視網(wǎng)膜母細胞瘤可以復發(fā)。
視網(wǎng)膜母細胞瘤的自發(fā)消退應與“視網(wǎng)膜細胞瘤(retinocytoma)”相區(qū)別。視網(wǎng)膜細胞瘤在1982年被認識以前一直被認為是視網(wǎng)膜母細胞瘤的自發(fā)消退的一種主要形式，但目前被認為是一獨立病種，是Rb基因失活導致的一種視網(wǎng)膜的良性腫瘤。沒有證據(jù)表明視網(wǎng)膜母細胞瘤可以不經(jīng)治療而“自發(fā)消退”為視網(wǎng)膜細胞瘤。視網(wǎng)膜細胞瘤表現(xiàn)為視網(wǎng)膜非進行性灰白色半透明包塊，常伴有鈣化、色素紊亂、脈絡膜視網(wǎng)膜萎縮。視網(wǎng)膜細胞瘤占所有視網(wǎng)膜母細胞瘤中的1.8%。和視網(wǎng)膜母細胞瘤一樣視網(wǎng)膜細胞瘤可以為單眼或雙眼性，可以單灶或多灶性。常在6歲以后發(fā)現(xiàn)，平均診斷年齡為15歲。這類患者可以有視網(wǎng)膜母細胞瘤家族史，可另眼或同眼同時患視網(wǎng)膜母細胞瘤。視網(wǎng)膜細胞瘤預后良好，但有4%的可能惡變?yōu)橐暰W(wǎng)膜母細胞瘤，表現(xiàn)為腫瘤增大及玻璃體播散。視網(wǎng)膜細胞瘤的發(fā)生機制有兩種可能：一是Rb基因突變發(fā)生在相對分化而未最后成熟的視網(wǎng)膜母細胞所致;一是Rb基因突變?yōu)?ldquo;相對良性”，突變的Rb蛋白仍有部分正常功能，是低外顯率(low penetrance)視網(wǎng)膜母細胞瘤的一種表現(xiàn)形式。
(2)三側性視網(wǎng)膜母細胞瘤(trilateral retinoblastoma，TRB)：某些視網(wǎng)膜母細胞瘤患者可伴發(fā)顱內腫瘤如松果體瘤及蝶鞍上或蝶鞍旁的原發(fā)性神經(jīng)母細胞瘤。這些顱內腫瘤組織學上類似視網(wǎng)膜母細胞瘤，但不是視網(wǎng)膜母細胞瘤的顱內轉移。因多出現(xiàn)于雙眼視網(wǎng)膜母細胞瘤患者，而且松果體與視網(wǎng)膜光感受器細胞有種系發(fā)生和個體發(fā)生的關系，所以這類顱內腫瘤被稱為“三側性視網(wǎng)膜母細胞瘤”。TRB在雙眼視網(wǎng)膜母細胞瘤患者中的發(fā)生率為5%～15%。在所有視網(wǎng)膜母細胞瘤患者中的發(fā)生率約為3%?；瘜W治療可明顯降低TRB的發(fā)生率。神經(jīng)影像學篩查可提前發(fā)現(xiàn)TRB，最大直徑<15mm的顱內腫瘤預后較好。1971～2003年全世界共報告120例TRB，40%有家族史，88%為雙眼視網(wǎng)膜母細胞瘤，12%為單眼視網(wǎng)膜母細胞瘤。顱內腫瘤83%位于松果體，17%位于蝶鞍上。眼部腫瘤診斷時的平均年齡為5個月，顱內腫瘤診斷時的平均年齡為26個月。顱內腫瘤診斷后平均存活9個月。在視網(wǎng)膜母細胞瘤患兒中若發(fā)現(xiàn)有一獨立的顱內中線部位腫瘤時，無論它是與雙側視網(wǎng)膜母細胞瘤同時出現(xiàn)，或是成功地治療了的雙側視網(wǎng)膜母細胞瘤一段時間后才出現(xiàn)，都應考慮TRB的可能性。臨床應與視網(wǎng)膜母細胞瘤顱內轉移相鑒別。
(3)視網(wǎng)膜母細胞瘤存活者的第2惡性腫瘤(second malignant neoplasm，SMN)：由于診斷和治療水平的提高，視網(wǎng)膜母細胞瘤的治愈率和存活率也大有提高。對長期存活者隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)部分患者若干年后又發(fā)生其他惡性腫瘤，稱之為第2惡性腫瘤。其組織學類型至少在23種以上，如成骨肉瘤、纖維肉瘤、網(wǎng)狀肉瘤、惡性黑色素瘤、神經(jīng)母細胞瘤、腎母細胞瘤、急性淋巴性白血病、霍奇金病、皮脂腺癌、表皮樣癌、甲狀腺癌等。其中最常見的是成骨肉瘤。就股骨成骨肉瘤而言，視網(wǎng)膜母細胞瘤存活者的患病率為一般人群的500倍。最初認為第2惡性腫瘤的發(fā)生是視網(wǎng)膜母細胞瘤的放射治療引起的，但大宗病案分析發(fā)現(xiàn)不少患者發(fā)生在遠離放射部位，如股骨;并且一些未做過放射治療的患者也發(fā)生第2惡性腫瘤，說明部分第2惡性腫瘤的發(fā)生與放射無關。另一方面，絕大部分第2惡性腫瘤(88.2%～97.5%)發(fā)生于遺傳型視網(wǎng)膜母細胞瘤患者(雙眼患者，或有家族史的單眼患者)，有些患者還可發(fā)生第3、第4甚至第5惡性腫瘤。故第2惡性腫瘤的發(fā)生被認為主要與遺傳有關。利用分子生物學技術，發(fā)現(xiàn)在視網(wǎng)膜母細胞瘤患者的第2惡性腫瘤組織(如成骨肉瘤、纖維肉瘤、惡性網(wǎng)狀細胞瘤等)中，有視網(wǎng)膜母細胞瘤基因(Rb基因)缺失或表達異常，有力地證實了第2惡性腫瘤的發(fā)生與Rb基因改變有關。目前一般認為第2惡性腫瘤的發(fā)生與Rb基因改變有關，但對遺傳型視網(wǎng)膜母細胞瘤患者進行的早期(小于12個月齡)外放射治療可以顯著增加第2惡性腫瘤的發(fā)生率。一旦發(fā)生第2惡性腫瘤，預后很差。
根據(jù)臨床表現(xiàn)并結合輔助檢查結果，容易確定診斷。

典型的病例可通過病史和臨床檢查作出診斷，但不典型的病例，特別是當視網(wǎng)膜脫離掩蓋腫瘤或因出血、炎癥反應造成玻璃體混濁時，診斷較為困難，常誤診為其他眼病。其他眼病也可誤診為視網(wǎng)膜母細胞瘤。臨床上有許多以瞳孔內有黃白色反光為主要特點的眼病應與本病鑒別。
1.轉移性眼內炎及葡萄膜炎 小兒高熱急性傳染病后，病原體(細菌、病毒等)引起視網(wǎng)膜血管阻塞，形成局限性黃白色病灶，進而導致玻璃體膿腫，則呈黃白色瞳孔。此外小兒肉芽腫性葡萄膜炎、周邊性葡萄膜炎有時亦呈白瞳。病史、超聲波、X線照相及前房穿刺細胞學檢查可資鑒別。
2.Coats病 多發(fā)生于6歲以上男性兒童少年，病程較長，發(fā)展較慢。視網(wǎng)膜血管廣泛異常擴張，常伴有血管瘤，視網(wǎng)膜下形成大片白色滲出，常伴有出血和膽固醇結晶，進而繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離而呈白色瞳孔，超聲波檢查無實質性腫塊回波?？艽?Coats)病的根本性質是視網(wǎng)膜外層出血合并滲出性改變。雖有局限性增殖，甚至形成隆起或導致視網(wǎng)膜脫離。但病程緩慢，病變范圍較為廣泛，灰白色滲出物分布在視網(wǎng)膜血管之后。除滲出物外，還可見出血斑和光亮小點(膽固醇結晶體)沉著。血管尤其靜脈顯示擴張、扭轉、紆曲，并有微血管瘤。病變常為進行性，新舊滲出物可交替出現(xiàn)，出血如果進入玻璃體，可形成增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變。本病患者年齡較在，多在6歲以上，且為青年男性，單眼受累。超聲波檢查，常無實質改變。
3.早產兒視網(wǎng)膜病變(晶狀體后纖維增生，Terry綜合征) 多發(fā)生于接受過高濃度氧氣治療的早產兒，氧對未成熟視網(wǎng)膜即未完全血管化的視網(wǎng)膜引起原發(fā)的血管收縮和繼發(fā)的血管增殖。常在生后2～6周雙眼發(fā)病。早期視網(wǎng)膜小動脈變細，靜脈迂曲擴張，新生血管形成。此后全部血管擴張，視網(wǎng)膜水腫、混濁、隆起、出血，隆起部可見增生的血管條索，向玻璃體內生長。晚期玻璃體內血管增生，結締組織形成，牽引視網(wǎng)膜形成皺褶，重則晶狀體后可見機化膜，散瞳后可見被機化膜拉長的睫狀突。病史和超聲波檢查可供鑒別。
4.原始玻璃體增生癥 本病為眼部先天異常。原因為胎兒期的玻璃體動脈未消失并有增殖所致。表現(xiàn)為晶狀體后面有較厚的灰白色結締組織并伴新生血管。一般出生后即發(fā)現(xiàn)白瞳孔，見于足月產嬰兒，90%以上為單眼發(fā)病。多伴有小眼球、淺前房、瞳孔異常等。超聲波檢查可幫助鑒別。
5.視網(wǎng)膜發(fā)育不全、先天性視網(wǎng)膜皺襞、先天性脈絡膜缺損和先天性視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維等 均為先天性眼底異常，嚴重者可呈白瞳孔。眼底檢查可以鑒別。
6.幼線蟲肉芽腫 犬弓蛔蟲(toxocara canis)卵被幼兒經(jīng)口攝入后，在腸道孵化的幼蟲經(jīng)睫狀動脈或視網(wǎng)膜中央動脈侵入眼內，可見于視網(wǎng)膜形成孤立的白色肉芽腫?；純嚎砂橛邪准毎笆纫良t細胞增加，肝大，對犬弓蛔蟲血清抗體效價上升等。