【臨床表現(xiàn)】
1.臨床分型 小兒結(jié)核性腦膜炎目前尚無統(tǒng)一的分型標(biāo)準(zhǔn)，我們在實(shí)際的工作中根據(jù)病理變化，臨床表現(xiàn)和病程的輕重采用Baenlehnz的分型法，分為4型，有利于治療和預(yù)后的判斷。
(1)漿液型：簡稱Ⅰ型或反應(yīng)型、過敏型，其病理特點(diǎn)為漿液滲出物只局限于腦底部視交叉附近，病情較輕，治療及時經(jīng)過良好，無腦膜刺激征和腦神經(jīng)障礙，沒有局灶性癥狀，腦脊液變化輕微，只有細(xì)胞數(shù)輕度升高，生化正常，很少能找到結(jié)核菌，多在急性粟粒型肺結(jié)核或原發(fā)結(jié)核活動期經(jīng)腰椎穿刺檢查而發(fā)現(xiàn)，經(jīng)治療后腦脊液變化很快恢復(fù)。
(2)腦底腦膜炎型：簡稱Ⅱ型，是常見的病型，炎癥病變主要位于顱底，纖維蛋白滲出物可較彌散，見于視交叉附近，可波及腦干、小腦、大腦外側(cè)裂，包圍壓迫腦神經(jīng)，腦膜彌漫充血，可有粟粒結(jié)節(jié)。臨床特征有明顯的腦膜刺激癥狀及腦神經(jīng)障礙，沒有局灶性癥狀，腦脊液有典型的結(jié)核性腦膜炎改變，腦膜刺激征和腦脊液的恢復(fù)較慢，病程有時呈遷延性。本型比漿液型重，預(yù)后也較漿液型差，但堅持治療則較其他型為佳。
(3)腦膜腦炎型：簡稱Ⅲ型，炎癥病變不僅在腦膜，而且蔓延到腦實(shí)質(zhì)，可見腦實(shí)質(zhì)充血或出血，發(fā)生血管病變?nèi)玳]塞性動脈內(nèi)膜炎時可見到腦軟化壞死，并可引起局灶性病狀。病變在脈絡(luò)叢或腦室管膜，則可引起腦室管膜炎。炎癥可波及間腦，則出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂。炎癥如蔓延到延髓或延髓受壓時可出現(xiàn)迷走神經(jīng)綜合征而導(dǎo)致迅速死亡。本型腦脊液變化顯著，常有相對的蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象。病程長，即使臨床恢復(fù)，常留有后遺癥，預(yù)后較前兩型差。
(4)結(jié)核性腦脊髓軟硬腦膜炎型：簡稱Ⅳ型，可由腦底腦膜炎或腦膜腦炎型在治療過程中轉(zhuǎn)變而來，也可一開始發(fā)病即為本型。炎癥病變不僅限于腦膜，且蔓延到脊髓膜及脊髓，除腦及腦膜炎癥狀較明顯外，常見神經(jīng)根癥狀及脊髓受損癥狀。典型者腦脊液通道梗阻及明顯蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象。本型病程長，臨床恢復(fù)慢、腦脊液恢復(fù)更慢，常留有后遺癥。
2.臨床分期 從發(fā)展的自然過程，一般比較緩慢，小嬰兒也有起病較急，以驚厥為首發(fā)癥狀。病程可分4期：
(1)早期(前驅(qū)期)：見于起病的1～2周，表現(xiàn)性格改變，易激惹及結(jié)核中毒癥狀，嬰幼兒前驅(qū)期可很短或不明顯就進(jìn)入腦膜刺激期。年長兒繼而出現(xiàn)嘔吐、頭痛。
(2)中期(腦膜刺激期)：約1～2周，從煩躁、嗜睡、表情淡漠、尖叫，繼而嘔吐、頭痛伴體溫升高，出現(xiàn)典型的腦膜刺激征，或出現(xiàn)腦神經(jīng)障礙，也可出現(xiàn)脊髓受損及神經(jīng)精神障礙。病情發(fā)展可出現(xiàn)抽風(fēng)，抽風(fēng)后神智清楚。
(3)晚期(昏迷期)：約1～3周，常于起病2周后，以上癥狀加重，弛張高熱，意識模糊，抽風(fēng)，或于抽風(fēng)后即進(jìn)入昏迷，顱內(nèi)壓增高及腦積水癥狀明顯，可出現(xiàn)腦疝危象，常伴有腦性低鈉血癥、低鉀血癥或代謝性酸中毒等。
(4)慢性期：病兒經(jīng)過不規(guī)則治療，或經(jīng)過正規(guī)治療效果不顯著，或有部分原發(fā)耐藥，使病程遷延達(dá)3個月以上。多有發(fā)熱、腦膜刺激征、腦神經(jīng)障礙及顱壓增高和腦積水癥狀，腦脊液可見蛋白細(xì)胞分離。
以上分型、分期對診斷、治療及預(yù)后有一定意義。
3.臨床癥狀 起病比較緩慢，臨床癥狀可分為兩大類：
(1)一般結(jié)核中毒癥狀：午后發(fā)熱、精神萎靡不振、性格改變、納差、消瘦、盜汗、便秘，嬰幼兒可為腹瀉。
(2)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：
①腦膜刺激癥狀：有頭痛、嘔吐、頸抵抗，克氏征陽性、布氏征陽性及有踝陣攣等。
②腦神經(jīng)損害癥狀：面神經(jīng)麻痹可較早出現(xiàn)且較多見，占所有腦神經(jīng)損害發(fā)生率的首位，主要表現(xiàn)為面肌不對稱，一側(cè)鼻唇溝較淺。其次為動眼神經(jīng)障礙也可在早期出現(xiàn)，表現(xiàn)為眼瞼下垂、外斜視、瞳孔不等大，其次為展神經(jīng)、視神經(jīng)障礙，也有一些病兒后組腦神經(jīng)也可受累，但多發(fā)生在晚期的病兒。
③腦實(shí)質(zhì)損害癥狀：表現(xiàn)為肢體偏癱，有時可為神經(jīng)系統(tǒng)首現(xiàn)癥狀。也可失語、多動、尿崩，嚴(yán)重者呈去大腦皮質(zhì)強(qiáng)直或精神障礙等。
④顱內(nèi)壓增高癥狀：頭痛、嘔吐、意識障礙，嚴(yán)重者很快進(jìn)入昏迷。嬰幼兒表現(xiàn)前囟飽滿，顱縫裂開，頭皮靜脈怒張。年長兒頭部叩診聞破壺音，瞳孔忽大忽小，口周發(fā)紺，呼吸不整，四肢肌張力增高或內(nèi)旋等。若病情進(jìn)展，可發(fā)生腦疝。
⑤脊髓受損癥狀：隨著病情的進(jìn)展病變可蔓延至脊髓膜、脊髓神經(jīng)根和脊髓。表現(xiàn)神經(jīng)根性疼痛，下肢活動障礙呈弛緩性軟癱，有尿潴留或尿失禁，大便秘結(jié)或失禁。如受損在胸段，下肢呈痙攣性痙攣性癱瘓，膝反射亢進(jìn)，踝陣攣陽性。
【診斷】
1、早期診斷依靠詳細(xì)詢問病史 包括密切接觸史及BCG接種史，周密的臨床觀察及對本病的高度警惕性。凡有結(jié)核病接觸史，結(jié)素反應(yīng)陽性或已有結(jié)核病的小兒，當(dāng)出現(xiàn)下列癥狀時，如性情改變、輕微發(fā)熱、頭痛、抽搐、無原因嘔吐、頑固性便秘或嗜睡及煩躁相交替時，應(yīng)考慮到本病的可能性。
2、臨床表現(xiàn) 皮膚粟粒疹的發(fā)現(xiàn)對診斷有決定性意義。眼底檢查對診斷亦有幫助。眼脈絡(luò)膜上發(fā)現(xiàn)結(jié)核結(jié)節(jié)與肺X線片中見到粟粒型肺結(jié)核有同等的價值。
3、胸部X線攝影對診斷有幫助 根據(jù)1180例結(jié)腦患兒X線檢查，顯示有活動性肺結(jié)核者達(dá)86.9%，其中屬于粟粒型肺結(jié)核者454例，占活動性肺結(jié)核的44.2%。但需注意亦有8.6%患兒肺部正常，這些都年長兒童。
4、對可疑為本病的小兒應(yīng)早做結(jié)素試驗 陽性反應(yīng)對診斷有助，但結(jié)腦患兒對結(jié)素反應(yīng)有時較弱，因此OT0.1mg或PPD5IU不引起反應(yīng)時，應(yīng)以O(shè)T1～2mg或PPD250IU的劑量復(fù)試。
5、腦CT檢查 北京兒童醫(yī)院自1986～1992年對50例結(jié)腦患兒做腦CT檢查發(fā)現(xiàn)。結(jié)腦CT所見異常與我院過去152例病理檢查結(jié)果極為相似，說明腦CT檢查對結(jié)腦診斷有意義。
6、腦電圖檢查 急性期患兒絕大多數(shù)腦電圖異常，表現(xiàn)為彌漫性δ(3周/秒以下)及θ(4～7周/秒)慢活動，不對稱?？梢姴粚ΨQ偶發(fā)尖式棘、尖-慢、棘-慢等現(xiàn)理波。于合并結(jié)核瘤或局部腦梗塞時可見占位性或局灶性改變;表現(xiàn)為局部δ波。但腦電圖的改變無特異性，僅可作為臨床的輔助診斷，而對病原的鑒別診斷方面意義不大。而對隨訪治療效果、判斷預(yù)后及后遺癥有幫助。
7、最可靠的診斷根據(jù)是從腦脊液查見結(jié)核桿菌 應(yīng)盡量爭取在未進(jìn)行治療以前認(rèn)真檢查。將腦脊液靜置后形成的蛋白膜固定于玻璃上作耐酸染色，可查到結(jié)核桿菌。曾統(tǒng)計50例腦脊液留膜檢查結(jié)核桿菌陽性率高達(dá)54%。除 用直接涂片檢查外，還可用腦脊液沉淀作病理切片檢查、進(jìn)行腦脊液培養(yǎng)或豚鼠接種。
8、尚有一些早期診斷方法可供參考
(1)腦脊液的淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗：有人用3H胸腺嘧啶摻入法測定腦脊淮淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化，見到在結(jié)腦時在PPD刺激下腦脊液淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率明顯升高，具有早期診斷意義。
(2)腦脊液乳酸鹽測定：對鑒別結(jié)腦及病毒性腦炎有意義。因此腦脊液乳酸鹽測定對鑒別腦與病毒腦炎很有意義，對鑒別結(jié)腦與化腦也有一定價值。
(3)腦脊液腺苷脫氨酸的活性測定：結(jié)腦病人的腦脊液大多數(shù)腺苷脫氨酶活性高于正常(正常人<9U/L)，試驗的敏感性甚高，簡單易行，可做為早期診斷的協(xié)助。
(4)腦脊液免疫球蛋白的測定：結(jié)腦時腦脊液IgG明顯升高，高于病毒性腦炎和化膿性腦膜炎;IgA及IgM稍高，較病毒腦炎高但較化膿性腦膜炎低。

有明顯的腦膜刺激征出現(xiàn)以前應(yīng)與一般非神經(jīng)疾患相鑒別，包括上呼吸道感染、肺炎、消化不良、蛔蟲病、傷寒、手足搐搦癥等，此時做腰椎穿刺檢查腦脊液即可明確診斷。在出現(xiàn)腦膜刺激癥狀及體征后，甚至在腦脊液檢查后仍需與一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患相鑒別。
1、化膿性腦膜炎 其中最易混淆者為嗜血流感桿菌腦膜炎，因其多見于2歲以下小兒，腦脊液細(xì)胞數(shù)有時不甚高。其次為腦膜炎雙球菌腦膜炎及肺炎雙球菌腦膜炎。鑒別除結(jié)核接觸史、結(jié)素反應(yīng)及肺部X線檢查可助診斷外，重要的還是腦脊液檢查，在細(xì)胞數(shù)高于1000×106/L(1000/mm3)，且分類中以中性多形核粒細(xì)胞占多數(shù)時，自應(yīng)考慮化膿性腦膜炎;但更重要的是細(xì)菌學(xué)檢查。
2、病毒性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 主要是病毒性腦炎，病毒性腦膜腦炎及病毒性脊髓炎均可與結(jié)腦混淆，其中散發(fā)的病毒腦炎比流行性者更需加以鑒別。
(1)流行性乙型腦炎：流行于夏秋季，重癥多起病急劇兇險，早期即有腦炎癥狀，發(fā)熱、頭痛、嗜睡，3～4天后進(jìn)入極期，出現(xiàn)高熱、抽搐、昏迷及呼吸循環(huán)衰竭，此時與結(jié)腦鑒別困難不大，而輕型病例易與早期結(jié)腦混淆，結(jié)腦早期出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害癥狀者又易誤診為腦炎，但乙腦有流行病史，腦脊液中蛋白只輕度增高，糖及氯化物正?；蛟龈叨加兄阼b別。
(2)腮腺炎腦膜腦炎：可在冬春季流行，亦可散發(fā)，尤其當(dāng)腦炎發(fā)生在腮腺炎之前或根本不出現(xiàn)腮腺炎時易與結(jié)腦混淆，可根據(jù)有腮腺炎接觸史，結(jié)核菌素試驗陰性，肺部無結(jié)核病變及起病較急，腦脊液中糖和氯化物含量不降低及蛋白增高不顯著來鑒別。
(3)脊髓灰質(zhì)炎：在夏秋季流行，起病較急，有典型的雙峰熱型，多無意識障礙，受累肢體腱反射消失，弛緩性麻痹發(fā)生較快，與結(jié)腦之肢體癱瘓發(fā)生較晚且為強(qiáng)直性麻痹不同。
(4)腸道病毒：如柯薩奇病毒、埃可病毒所致腦炎或腦膜炎多見于夏秋季，起病較急，腦膜刺激征明顯，可有皮疹及肌肉痛，病程較短。
(5)淋巴細(xì)胞性脈絡(luò)叢腦膜炎：多在冬春季節(jié)發(fā)生，常見有感冒癥狀，在發(fā)熱及全身癥狀緩解后出現(xiàn)腦膜炎癥狀，其特點(diǎn)為起病較急，病程較短，一般在7～10天可恢復(fù)，預(yù)后良好，腦脊液特點(diǎn)為淋巴細(xì)胞占絕大多數(shù)，可達(dá)95%以上。糖正常，蛋白輕度增高。
各種病毒性腦膜炎之診斷要點(diǎn)為：
①常有特定之流行季節(jié)。
②各有其特殊的全身表現(xiàn)，如腸道病毒可伴腹瀉、皮疹或心肌炎。
③腦脊液改變除細(xì)胞數(shù)及分類與結(jié)腦不易鑒別外，生化改變則不相同，病毒性腦膜腦炎腦脊液糖及氯化物正?；蛏愿?，蛋白增高不明顯，多低于1g/L(100mg/dl)。
④各種病毒性腦炎或腦膜炎有其特異的實(shí)驗室診斷方法，如血清學(xué)檢查及病毒分離等。
3、新型隱球菌腦膜腦炎 其臨床表現(xiàn)、慢性病程及腦脊液改變可酷似結(jié)腦，但病程更長，可伴自發(fā)緩解。慢性進(jìn)行性顱壓高癥狀比較突出，與腦膜炎其他表現(xiàn)不平行。本病在小兒較少見，故易誤診為結(jié)腦。確診靠腦脊液涂片，用墨汁染色黑地映光法可見圓形、具有厚莢膜折光之隱球菌孢子，沙保培養(yǎng)基上可有新型隱球菌生長。此外，用乳膠凝集或補(bǔ)體結(jié)合試驗檢測血和腦脊液中隱球菌多糖抗原可輔助診斷。
4、腦膿腫 腦膿腫患兒多有中耳炎或頭部外傷史，有時繼發(fā)于膿毒敗血癥。常伴先天性心臟病。腦膿腫患兒除腦膜炎及顱壓高癥狀外，往往有局灶性腦征。腦脊液改變在未繼發(fā)化膿性腦膜炎時，細(xì)胞數(shù)可從正常到數(shù)百，多數(shù)為淋巴細(xì)胞，糖及氯化物多正常，蛋白正?；蛟龈?。鑒別診斷困難時可借助于超聲波、腦電圖、肺CT及腦血管造影等檢查。
5、腦腫瘤 腦腫瘤可誤診為結(jié)腦。
(1)常見誤診原因：
①小兒腦瘤70%左右位于幕下，尤多位于第4腦室及小腦，由于小腦幕下顱腔較小，易有顱壓高現(xiàn)象。但在小嬰兒由于顱縫易于裂開，使顱壓高癥狀表現(xiàn)不明顯，直到晚期顱壓高明顯時才出現(xiàn)癥狀，病程看來似甚短暫，與一般較大兒童病史較長不同;
②小兒腦瘤多位于中線上，常缺乏定位癥狀;
③小兒常見之腦血管膜瘤多可有腦膜刺激癥狀;
④嬰幼兒常見之髓母細(xì)胞瘤可經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔播散轉(zhuǎn)移，易發(fā)生腦征、腦神經(jīng)障礙及腦脊液改變，甚似結(jié)腦。
(2)腦瘤與結(jié)腦鑒別要點(diǎn)：
①較少發(fā)熱。
②抽搐較少見，即使有抽搐也多是抽后神志清楚，與晚期結(jié)腦患兒在抽搐后即陷入昏迷不同。
③昏迷較少見。
④顱壓高癥狀與腦征不相平行。
⑤腦脊液改變甚少或輕微。
⑥結(jié)核菌素試驗陰性，肺部正常。
⑦為確診腦瘤應(yīng)及時作腦CT掃描以協(xié)助診斷。
(3)結(jié)腦尚須與各種傳染病后腦炎、腦囊蟲病及腦血管畸型等相鑒別。
典型的結(jié)腦診斷比較容易，但不些不典型的，則診斷較難。不典型結(jié)腦約有以下幾種情況：
①嬰幼兒起病急，進(jìn)展較快，有時可以驚厥為第1癥狀。
②早期出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害癥狀，表現(xiàn)為舞蹈癥或精神障礙。
③早期出現(xiàn)腦血管損害，表現(xiàn)為肢體癱瘓者。
④同時合并腦結(jié)核瘤時，可似顱內(nèi)腫瘤表現(xiàn)。
⑤其他部位的結(jié)核病變極端嚴(yán)重，可將腦膜炎癥狀及體征掩蓋而不易識別。
⑥在抗結(jié)核治療過程中發(fā)生腦膜炎時，常表現(xiàn)為頓挫型。對于以上各種不典型的情況，診斷需特別謹(jǐn)慎，防止誤診。