1.臨床表現(xiàn)
(1)精神發(fā)育遲滯(mental retardation)：這是一種綜合征，是精神疾病的專用術(shù)語。它的診斷標準為：起病于18歲以前;智商低于70;不同程度的社會適應困難。地克病的精神癥狀實際上屬于精神發(fā)育遲滯，一般IQ小于50屬克汀病，而50～69屬亞臨床型克汀病。智力落后是地克病的主要特點，嚴重者為白癡、生活不能自理;輕者可以勞動，但不能從事技術(shù)性勞動;亞臨床型克汀病(亞克汀)小學都難以畢業(yè)。黏腫型克汀病的智力障礙比神經(jīng)型輕一些，顯示思維緩慢，智商略高于神經(jīng)型，但就精神發(fā)育遲滯而言，兩型克汀病無本質(zhì)區(qū)別。
(2)聾啞(deaf-mutism)：聽力和言語障礙十分突出。對承德80例地克病的統(tǒng)計：95%有聽力障礙，其中全聾占26.2%;97.5%有言語障礙，其中全啞占46.3%。補碘或給予甲狀腺片治療后，聽力略有改善，以黏腫型明顯，這可能與內(nèi)耳的黏液性水腫的改善有關(guān)。
(3)斜視(squint)：這是腦神經(jīng)受損所致，在神經(jīng)型克汀病中更多見，為共向性斜視或癱瘓性斜視。
(4)神經(jīng)-運動功能障礙：運動功能障礙是由于神經(jīng)系統(tǒng)受損所造成的，總的講，神經(jīng)型的神經(jīng)損傷和運動障礙比黏腫型更突出、更明顯。
錐體系病變：以下肢表現(xiàn)最為突出，肌張力增強，腱反射亢進，出現(xiàn)病理反射(如：Babinski征、Gordon征、Chadock征、Hoffmann征陽性)，嚴重者下肢呈痙攣性癱瘓(spastic diplegia)。以承德80例克汀病統(tǒng)計，有運動障礙者達76.2%。這種以運動神經(jīng)受損為主要特征者還可以有特殊步態(tài)，步態(tài)不穩(wěn)、拖步、鴨步，有的因癱瘓的肌肉張力不平衡而造成畸形，如踝關(guān)節(jié)下垂、兩腿呈剪刀狀，嚴重者不能站立，只能在地上爬行。
錐體外系病變：肌肉強直以四肢的屈肌為主，以近側(cè)端(肩部和髖部)更明顯，呈輕度屈曲前傾姿態(tài)，做被動運動時顯示強直，類似帕金森病的表現(xiàn)，但沒有陣攣。有的患者還表現(xiàn)出額葉抑制釋放現(xiàn)象，如吸吮反射和眉間敲擊反射陽性。
(5)甲狀腺腫：多見于神經(jīng)型克汀病，甲狀腺腫的患病率為12%～66%，多為輕度腫大;黏腫型克汀病很少有甲狀腺腫，甲狀腺大多萎縮或很小，有的完全萎縮，這種病人往往需甲狀腺素替代治療。
(6)生長發(fā)育落后：體格發(fā)育遲滯或落后是由于甲減所致，主要表現(xiàn)為：
①體格矮?。喝钡庥鷩乐兀w格短小愈明顯。其中黏腫型克汀病更明顯，許多病人成年后也只有1.2～1.4m高。神經(jīng)型患者多呈發(fā)育遲緩，但最終可能或接近正常。體格矮小以長骨發(fā)育障礙為特征，因此病人下部量小于上部量，身長小于指間距。黏腫型病人四肢短，頸短，手指、足趾短更明顯。
②性發(fā)育落后：神經(jīng)型患者較輕，表現(xiàn)為外生殖器及第二性征發(fā)育遲緩，月經(jīng)初潮晚，但以后性發(fā)育仍能接近成熟，多數(shù)可結(jié)婚生育。只要碘缺乏得以糾正，所生子女可以完全正常。黏腫型克汀病性發(fā)育落后十分顯著，第二性征發(fā)育很差。男性無胡須、無陰毛、腋毛，男性體征不突出;女性乳房發(fā)育差，無陰毛和腋毛。生殖器多呈兒童型，男性睪丸小、隱睪;女性常表現(xiàn)原發(fā)性閉經(jīng)，即使有月經(jīng)也不規(guī)則，量少。黏腫型病人多不能生育。
③克汀病面容：由于甲減，面部五官發(fā)育落后，嚴重者呈胚胎期樣面容。典型的面容包括有：頭大、額短、臉方;眼裂呈水平狀，眼距寬;塌鼻梁、鼻翼肥厚、鼻孔朝前;唇厚舌方，常呈張口伸舌狀，流涎;耳大，耳殼特別軟，鼻軟骨亦軟;頭發(fā)稀疏、皮膚干燥無光澤;表情呆滯，或呈傻像或傻笑。
④嬰幼兒時期生長發(fā)育遲滯：前囟閉合晚;出牙遲，牙質(zhì)不良;開始坐、站、走的時間明顯晚于同齡兒童;骨X線檢查發(fā)現(xiàn)骨齡落后。
(7)甲狀腺功能減退：主要見于黏腫型病人，神經(jīng)型則不明顯，主要表現(xiàn)為：
①黏液性水腫，非指凹性水腫，皮膚松弛、彈性差，水腫組織常呈塊狀，多分布于頸部、腹部、腰臀部、面部及四肢。
②肌肉發(fā)育差、松弛、無力，常伴有臍疝、腹壁疝或腹股溝疝。
③皮膚粗糙、干燥、指甲薄而軟;皮膚黏膜常呈灰白色，汗少，皮脂腺分泌物少。
④嚴重者體溫低、怕冷，血壓、脈搏、呼吸均低于正常;進食少，多有便秘;跟腱反射松弛時間延長。
⑤精神萎靡，動作遲鈍，無表情或表情淡漠。
2.臨床分度 地克病就臨床表現(xiàn)分為重、中、輕三度，極輕型的屬亞克汀，這種分類主要是依照精神發(fā)育遲滯的分度方法。
這種分度方法主要是以智商來劃分等級。除此之外，還應根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)加以綜合考慮為主。以6個方面的能力來綜合判斷，它們是：生活能力、勞動能力、語言理解、運算能力、言語能力及聽力。
重度：沒有基本生活能力，大小便不能自理，不能自己穿衣、吃飯;不能從事勞動;不理解語言;沒有數(shù)的概念;全啞或僅能簡單發(fā)音或講單個字;全聾或在背后1m處大聲喊才有反應。
中度：有基本生活能力，如自理大小便，能穿衣、吃飯;參加簡單勞動;僅能理解單詞或簡單的話;只能做簡單的加減法或?qū)嵨锏募訙p運算;僅能說簡單的幾個字(“半語子”);在背后1m處，普通聲音說話可以聽見。
輕度：能獨立自理日常生活，但有困難需他人幫助;從事一般的家務(wù)活或田間粗活;能聽懂簡單話，但理解有困難;抽象運算困難;可以講簡單句子，但語言不清楚;一般話能聽得見，背后1m處小聲說話可以聽見。
3.臨床分型 根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，將地克病分為以下3型：
(1)神經(jīng)型：這是最常見的類型，中國和世界上絕大多數(shù)的克汀病為神經(jīng)型。以明顯的智力低下和神經(jīng)綜合征(聽力、言語和運動神經(jīng)障礙)為主要表現(xiàn)。主要特點是智力落后和神經(jīng)損傷綜合征，即以神經(jīng)受損傷為主。病人主要表現(xiàn)為嚴重的智力落后;聾啞;神經(jīng)損傷而表現(xiàn)運動功能障礙(如髖、膝關(guān)節(jié)彎曲、變形，大腿內(nèi)收，腱反射亢進，甚至痙攣性癱瘓);骨骼發(fā)育落后較輕，身高接近正常;有甲狀腺腫，但現(xiàn)癥甲狀腺功能低下不明顯。
(2)黏液水腫型(簡稱黏腫型)：以黏液性水腫為特點的現(xiàn)癥甲狀腺功能低下為主要表現(xiàn)(包括體格矮小或侏儒、性發(fā)育障礙和克汀病形象)。僅見于南亞部分地區(qū)及非洲的扎伊爾等缺碘地區(qū);在我國僅于西北地區(qū)，即新疆、青海、甘肅、寧夏及內(nèi)蒙的部分地區(qū)。該型的主要特點是明顯的現(xiàn)癥甲減，黏液性水腫和生長發(fā)育遲滯(侏儒)。骨齡發(fā)育明顯落后，性發(fā)育落后，典型克汀病面容，有智力落后，但較神經(jīng)型輕。
(3)混合型：兼具上述兩型的主要特點，既有明顯的神經(jīng)損傷，又有明顯的現(xiàn)癥甲減。但有的更傾向于神經(jīng)型，有的則傾向于黏腫型多一些。在以黏腫型為主的病區(qū)，可以發(fā)現(xiàn)較多的混合型，但以神經(jīng)型為主的病區(qū)，混合型較少見。
以上為地方性克汀病的分型標準，但亞臨床型克汀病不分型。
為什么在缺碘地區(qū)會出現(xiàn)兩種不盡相同的克汀病類型呢?這一直是個有爭論的問題。黏腫型有別于神經(jīng)型之處在于：病人的甲狀腺功能代償衰竭或出現(xiàn)萎縮，臨床上以甲減為主，其神經(jīng)損傷較神經(jīng)型輕。就兩型克汀病的發(fā)病機制而言，幾乎所有人都不懷疑，碘缺乏及其甲減是地克病形成的主要并有決定性意義的因素，但令人費解的是神經(jīng)型的損傷比黏腫型重，其甲狀腺的功能尚完好，有的還有甲腫;而黏腫型神經(jīng)損傷相對輕，幾乎沒有甲腫，相反甲狀腺變小甚至萎縮。針對兩型克汀病的發(fā)病機制，有以下幾種主要學說。
Delange提出了致甲腫物質(zhì)學說：這個學說認為還存在一個除缺碘以外的附加因素。這個附加因素損傷了病人的甲狀腺功能，代償不全或代償衰竭。他在扎伊爾病區(qū)發(fā)現(xiàn)，凡是在黏腫型克汀病的病區(qū)，居民以木薯為主要食物，使體內(nèi)SCN-升高，SCN-是一種很強的致甲腫物質(zhì)。這些病人不僅尿碘低而且SCN-升高，尿中I-/SCN-比值明顯降低。然而除扎伊爾地區(qū)之外，黏腫型分布的地區(qū)，如中國，根本不存在SCN-的致甲腫問題?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)SCN-主要是降低了甲狀腺的攝碘量，在缺碘時，加劇了體內(nèi)的缺碘狀態(tài)。因此SCN-可能與胎兒出生后的持續(xù)性甲減有關(guān)。此外SCN-的作用只有在碘攝入量降低時才變得明顯，一旦碘缺乏被糾正，SCN-的致甲腫作用也就變小了或同時被拮抗了。
兩型克汀病的發(fā)生與胎兒發(fā)育時缺碘發(fā)生的時期和程度有關(guān)：R.Delong則明確指出：神經(jīng)型克汀病是由于胎兒在妊娠中期(從懷孕的第4個月始)的嚴重缺碘和甲減所致，是兩種甲減聯(lián)合作用的結(jié)果。一是母親甲減，不能向胎兒提供足夠的甲狀腺激素;二是有效的胎兒自主甲狀腺功能的建立延遲。到了妊娠晚期，由于胎兒甲狀腺增生肥大，進行了有效的代償，故初生兒甲狀腺功能可以正常，也沒有現(xiàn)癥甲減。然后內(nèi)耳發(fā)育障礙，腦發(fā)育落后在生后仍表現(xiàn)為不可逆。而黏腫型克汀病的發(fā)生，是由于在妊娠中期，母親甲減不突出，能向胎兒提供較多的甲狀腺激素，故胎兒甲減不太嚴重，故生后聾啞不嚴重。但在妊娠晚期時，胎兒甲狀腺代償不好，激素產(chǎn)生不足，出現(xiàn)持續(xù)性的甲功衰竭，并持續(xù)到生后，故表現(xiàn)為黏腫型克汀病。按照這一觀點，黏腫型病人的母親，其甲狀腺功能較好，能產(chǎn)生較多的甲狀腺激素。但令人遺憾的是，事實上以黏腫型為主的病區(qū)，母親甲減比神經(jīng)型為主的病區(qū)更明顯、更嚴重。Potter的羊模型實驗恰恰證實母親甲減對胎兒腦發(fā)育影響不大。一些人群調(diào)查資料顯示，母親甲減甚至黏腫，所生的孩子可以完全正常。
Stanbury提出胎兒與母親競爭碘的學說：當一個甲功健全的母親甲狀腺，在缺碘的條件下，對碘的攝取，其競爭能力顯然大于胎兒，所以胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的損傷因嚴重缺碘而達最高水平，生后表現(xiàn)為神經(jīng)型并伴有嚴重聾啞。如果碘攝入量相對較高，或母親的甲狀腺受到某種程度的抑制(如SCN?)使母親競爭碘的能力下降，胎兒可能會得到更多的碘，故神經(jīng)損傷相對輕，也可能沒有聾啞。如生后持續(xù)缺碘則黏腫變得明顯。這個學說沒有解釋清楚為什么同樣缺碘，而新生兒卻出現(xiàn)黏腫，也沒有說明甲狀腺萎縮的原因。
甲狀腺自家免疫學說：這個學說集中解釋了甲狀腺萎縮的原因。從歷史上，McCarrison于本世紀初就認為萎縮可能與某些被吸收的毒素有關(guān)。DeQuervain和wegelin在尸檢中也發(fā)現(xiàn)克汀病人的甲狀腺有萎縮、淋巴細胞浸潤或甲狀腺炎的改變。Stanbury最早認為自身免疫機制可能是除碘缺乏以外的附加因素。從1989年到1991年，在中國有3個人相繼證實黏腫型克汀病存在自身免疫機制：Boyages在青海，湯特在新疆，禹更生在內(nèi)蒙低碘地區(qū)，在黏腫型克汀病的血液中證實了TGII(甲狀腺生長抑制免疫球蛋白)的存在。Boyages還發(fā)現(xiàn)，TGII陽性的病人都存在甲狀腺萎縮(B超檢查)。因此，人們有理由相信TGII是導致甲狀腺萎縮的主要原因。由于劉家騮在貴州流產(chǎn)胎兒中已證實胎兒甲狀腺腫的存在，故Boyages推測萎縮是在出生后逐漸形成的。目前，我們還無法說明缺碘如何誘發(fā)了自身免疫機制，而且無法解釋黏腫型克汀病在特定地區(qū)的分布。
自由基-甲狀腺氧中毒學說：這個學說首先由Dumont和Goyens于1987年提出。他們首次在扎伊爾黏腫型病人發(fā)現(xiàn)血硒低、硒依賴型谷胱甘肽過氧化物酶活性(SeGSH-PX)下降。他認為SeGSH-PX下降使自由基清除受阻，而使甲狀腺受損，胎兒和嬰兒的甲狀腺對氧毒物質(zhì)更敏感，這可能與黏腫型克汀病的甲狀腺萎縮有關(guān)。1988年，Sugawara在南美病人的甲狀腺腫組織中證實，甲狀腺超氧化物歧化酶(SOD)活性和濃度均下降。他認為SOD活性下降，使甲狀腺長期暴露于氧自由基的損傷下，導致變性。作者在中國的黏腫型克汀病人和動物實驗中也發(fā)現(xiàn)GSH-PX，SOD活性下降，LPO(脂質(zhì)過氧化物)升高。但自由基是否會引起甲狀腺受損或萎縮，以及通過什么機制發(fā)生損傷，這些尚有待于進一步研究。
由衛(wèi)生標準化委員會制定并經(jīng)衛(wèi)生部頒布執(zhí)行的診斷標準如下：
1.診斷原則 凡具備下述必備條件，再具有輔助條件中一項或一項以上者，在排除由碘缺乏以外原因所造成的疾病后，即可分別診斷為地克病或亞克汀。
2.診斷標準
(1)必備條件：
①流行病學：患者必須出生和居住在碘缺乏病病區(qū)。
②臨床表現(xiàn)：有不同程度的精神發(fā)育遲滯，主要表現(xiàn)為不同程度的智力障礙(低下)，亞克汀病的智商(IQ)為55～69，地克病的IQ為54以下(包括54)。
(2)輔助條件：
①神經(jīng)系統(tǒng)障礙：運動神經(jīng)障礙(錐體系和錐體外系)，包括不同程度的痙攣性癱瘓、步態(tài)和姿態(tài)的異常。地克病人表現(xiàn)明顯。亞克汀病人不存在這些典型的臨床體征，但可有輕度神經(jīng)系統(tǒng)損傷，表現(xiàn)為精神運動障礙和(或)運動技能障礙。地克病有聽力障礙：亞克汀，可有極輕度的聽力障礙。如用電測聽時，聽力閾值升高、高頻或低頻有異常。
地克病有言語障礙(啞或說話障礙);亞克汀，呈極輕度言語障礙或正常。
②甲狀腺功能障礙：地克病有體格發(fā)育障礙;亞克汀，可無或有輕度體格發(fā)育障礙。
地克病具有下述不同程度的克汀病形象(精神發(fā)育遲滯外貌)，如：傻相、傻笑、眼距寬、鼻梁塌、耳軟、腹膨隆、臍疝等;亞克汀，幾乎無上述表現(xiàn)，但可出現(xiàn)程度不同的骨齡發(fā)育落后以及骨骺愈合不良。
地克病常有臨床甲狀腺功能低下(甲低)表現(xiàn)，如黏液性水腫、皮膚干燥、毛發(fā)干粗;血清T3正常、代償性增高或下降，T4、FT4低于正常，TSH高于正常;亞克汀，一般無臨床甲低表現(xiàn)，但可出現(xiàn)激素性甲低，即：血清T3正常，T4，F(xiàn)T4正常下限值或降低，TSH可增高或在正常上限值。
3.診斷注意事項
(1)診斷地克病時應注意排除分娩損傷、新生兒窒息、腦炎、腦膜炎、癲癇、藥物中毒等引起的腦損傷所造成的精神發(fā)育遲滯;中耳炎、藥物(如鏈霉素、慶大霉素)引起的聽力或言語障礙，因而當患者雖具有上述必備條件，但又不能排除引起類似本病表現(xiàn)之其他疾病時，應該考慮為地克病可疑患者，待進一步確診。
(2)診斷亞克汀時，也應該排除其他原因，如營養(yǎng)不良、鋅缺乏等以及文化背景可能影響智力;中耳炎或其他損傷聽神經(jīng)的藥物可能影響聽力;以及影響骨齡和身體發(fā)育的因素等均應一一排除，方可診斷亞克汀。
(3)智力障礙的診斷可采用智力測驗方法。5歲以上(包括5歲)者推薦使用中國瑞文測驗;4歲(包括4歲)以下者推薦使用中國丹佛發(fā)育篩選量表或其他可給出發(fā)育商(DQ)的量表。
(4)精神運動障礙或運動技能障礙的診斷，推薦采用多項測驗綜合評估的辦法或使用成套精神運動測驗量表。
注：IQ的分級是以Raven和Wechsler測驗為依據(jù)(χ=100，s=15)。

在地甲腫流行區(qū)，對聾、啞、癡呆、神經(jīng)運動障礙、體格發(fā)育落后的患者診斷為地克病并不困難。在鑒別上的難點主要是既無甲腫也無甲減的地克病病人，如何與其他智力落后及聾啞病人(非缺碘原因所致)區(qū)別開來。
1.散發(fā)性克汀病 這類病人黏液性水腫及其他甲減癥狀十分突出，智力落后，骨化中心出現(xiàn)延遲。但是一般沒有明顯聾啞，甲狀腺吸碘率幾乎為零，幾乎沒有明顯的肌肉運動障礙，甲狀腺核素象顯示甲狀腺缺如或異位，一般也沒有錐體束受損的癥狀，這些可以鑒別出來。
2.后天因素所致的腦損害后遺癥 如產(chǎn)傷、腦炎、腦膜炎、腦外傷、中毒因素等，對它們的鑒別主要靠詳細詢問病史，有明確病史者可除外地克病的診斷。
3.先天愚型(Down綜合征) 這種病人沒有聾啞，也無甲減，常有小耳畸形、小指畸形和通貫手，染色體檢查可明確診斷，即21三體性，因此，容易鑒別。
4.Pendred綜合征 該綜合征有明顯的甲狀腺腫和先天性耳聾，但沒有甲減癥狀，無智力障礙，體格發(fā)育也正常。
5.垂體性侏儒 該病人表現(xiàn)為對稱性、成比例的身體矮小，智力正常，聽力及語言無障礙，甲功正常，這些可與地克病鑒別。
6.Laruence-Moon-Biedl綜合征 為罕見的常染色體隱性遺傳，病人智力低下，性器官發(fā)育不良，但以下3個癥狀為該綜合征所特有，可與地克病相區(qū)別：肥胖、多指(趾)或并指(趾)畸形及色素性視網(wǎng)膜炎。
7.苯丙酮尿癥 是一種常見的常染色體隱性遺傳病，出生后4～6個月內(nèi)出現(xiàn)癥狀，有黃(黃色頭發(fā))、白(皮膚白)、傻(智力低下)、臭(汗尿有臭味)等4大特點。尿三氧化鐵試驗陽性，血苯丙氨酸濃度升高。
8.黏多糖病(承溜病) 屬常染色體隱性遺傳。身材矮小，發(fā)育遲滯，智力、聽力和語言均有障礙。鑒別點在于，本病肝脾腫大，手指彎曲呈“爪狀”，特殊面容如：貌丑、鼻翹起、鼻孔上翻，兩耳下緣低于雙目水平，舌大而厚，頸短，肋骨X線片呈飄帶狀、脊柱呈舌狀，尿黏多糖陽性?；純憾嘣?0歲左右死亡。
9.半乳糖血尿 為常染色體隱性遺傳。生后數(shù)周至數(shù)月喂養(yǎng)困難或拒食，智力落后，肝大，白內(nèi)障，尿黏液酸實驗陽性。