1.癥狀 典型的消化性潰瘍疼痛的特點(diǎn)：
(1)長(zhǎng)期性：上腹疼痛長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，整個(gè)病程平均6～7年，有的可長(zhǎng)達(dá)一二十年，甚至更長(zhǎng)。
(2)周期性：上腹疼痛呈反復(fù)周期性發(fā)作，為潰瘍的特征之一，尤以十二指腸潰瘍更為突出。
(3)節(jié)律性：潰瘍疼痛與飲食之間的關(guān)系具有明顯的相關(guān)性和節(jié)律性。
(4)疼痛部位：十二指腸的疼痛多位于中上腹部，或在臍上放，或在臍上方偏右處;胃潰瘍疼痛的位置也多在中上腹，但稍偏高處，或在劍突下和劍突下偏左處。疼痛范圍約數(shù)厘米直徑大小。
(5)疼痛性質(zhì)：多呈鈍痛、灼痛或饑餓樣痛，一般較輕而能忍受，持續(xù)性劇痛提示潰瘍穿透或穿孔。
(6)影響因素：疼痛常因精神刺激、過(guò)度疲勞、飲食不慎、藥物影響、氣候變化等因素誘發(fā)或加重;可因休息、進(jìn)食、服制酸藥、以手按壓疼痛部位、嘔吐等方法而減輕或緩解。
以上表現(xiàn)在青年人中多見(jiàn)而老年消化性潰瘍患者癥狀多不典型，分析國(guó)內(nèi)外統(tǒng)計(jì)資料，40%～50%無(wú)癥狀或癥狀不典型。這可能與老年人胃酸分泌功能減退有關(guān)。
①無(wú)癥狀型：部分消化性潰瘍患者可無(wú)任何臨床表現(xiàn)，而因其他疾病作胃鏡或X線鋇餐檢查時(shí)偶然被發(fā)現(xiàn);或當(dāng)發(fā)生出血或穿孔等并發(fā)癥時(shí)，甚至于尸體解剖時(shí)始被發(fā)現(xiàn)。這類(lèi)消化性潰瘍可見(jiàn)于任何年齡，但以老年人尤為多見(jiàn)。
②亞臨床型：有時(shí)病人僅有胃部不適、食欲減退，進(jìn)食與服藥后也不易緩解。即使有疼痛也多失去正常的節(jié)律，由于老年人胃潰瘍位置較高，引起疼痛可放射到胸部或胸骨后，易誤診為心絞痛。無(wú)規(guī)律性較含糊的上腹隱痛不適、腹部飽脹、食欲不振、體重減輕、貧血、便潛血陽(yáng)性等癥狀在老年潰瘍病多見(jiàn)。
隨著病情的發(fā)展，可因并發(fā)癥的出現(xiàn)而發(fā)生癥狀的改變。如果疼痛加劇而部位固定，放射至背部，不能被制酸劑緩解，常提示有后壁慢性穿孔;突然發(fā)生劇烈腹痛迅速延及全腹時(shí)應(yīng)考慮有急性穿孔;有突然眩暈者說(shuō)明可能并發(fā)出血。老年消化性潰瘍病并發(fā)癥也隨年齡而有所增加，出血是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，且出血量往往較多，出血量與臨床表現(xiàn)不一致。部分患者特別是與非甾體類(lèi)抗炎藥(NSAID)相關(guān)的潰瘍可以毫無(wú)癥狀而突然發(fā)生出血。慢性出血而黑便不為患者注意時(shí)，容易延誤診斷。穿孔是老年消化性潰瘍第2位合并癥，老年患者常常是僅有不明確的腹痛，因此嚴(yán)密的臨床觀察和腹部透視對(duì)可疑病例的確認(rèn)十分重要。老年潰瘍常常位于胃的近端，因此梗阻在老年消化性潰瘍中不多見(jiàn)。如出現(xiàn)幽門(mén)梗阻應(yīng)首先考慮胃癌的可能。
胃潰瘍癌變至今仍是個(gè)爭(zhēng)論的問(wèn)題。一般估計(jì)，胃潰瘍癌變的發(fā)生率不過(guò)2%～3%，但十二指腸球部潰瘍并不引起癌變。在胃潰瘍癌變的病例中，其實(shí)有一部分可能一開(kāi)始就是潰瘍性胃癌，而非潰瘍癌變。但出現(xiàn)下列情況時(shí)，均應(yīng)警惕胃潰瘍癌變的可能性：
①嚴(yán)格內(nèi)科治療4～6周，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)者;
②無(wú)并發(fā)癥而仍疼痛且節(jié)律性消失，食欲減退、體重明顯減輕者;
③糞便隱血試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性并出現(xiàn)貧血者;
④胃鏡檢查或X線檢查不能排除惡變者應(yīng)定期復(fù)查。
由于老年人的胃病癥狀常不典型，單純靠臨床癥狀有時(shí)很難區(qū)分慢性胃炎、潰瘍病、胃癌，所以對(duì)老年人除應(yīng)作定期體檢外，有上腹部不適、噯氣、腹脹、嘔吐等非特異性癥狀者，都應(yīng)做胃腸X線鋇餐檢查及纖維胃鏡檢查，以免延誤診治。
2.體征 發(fā)作時(shí)于劍突下有一固定而局限的壓痛點(diǎn)，可伴隨意性肌防御，緩解時(shí)無(wú)明顯體征。
老年消化性潰瘍的幾種特殊類(lèi)型：
(1)非甾體類(lèi)抗炎藥(NSAID)所致潰瘍：阿司匹林與其他非甾體類(lèi)抗炎藥(NSMD)對(duì)胃黏膜有損傷作用，這類(lèi)藥物所致的黏膜損傷穿過(guò)黏膜肌層稱(chēng)為NSAID潰瘍。合并癥常突然出現(xiàn)，10%～25%合并癥為上消化道大出血，50%有出血性胃炎。老年人群因心、腦血管病變及關(guān)節(jié)病變比青年人使用更多的非甾體類(lèi)消炎藥，而他們的耐受性又比青年人差，因此老年人發(fā)生NSAID潰瘍的危險(xiǎn)性必然增加。國(guó)內(nèi)1組資料表明，24例老年消化性潰瘍中23.6%的病人有服用非甾體類(lèi)抗炎藥史。國(guó)外1項(xiàng)對(duì)服用NSAID病人所作前瞻性研究表明，他們中間約25%將在12周內(nèi)發(fā)生潰瘍。目前臨床上廣泛應(yīng)用口服腸溶阿司匹林，但尚無(wú)充分證據(jù)說(shuō)明能減少潰瘍發(fā)生的危險(xiǎn)性。
(2)巨大型胃和十二指腸潰瘍：胃潰瘍的直徑>3cm或十二指腸潰瘍的直徑>2cm，稱(chēng)為巨大性潰瘍。巨大性胃潰瘍男性多于女性，男性發(fā)病率高峰年齡為60～70歲，女性為70～80歲，有10%的患者無(wú)腹痛。臨床表現(xiàn)看多以出血為首發(fā)癥狀，而此前多無(wú)腹痛癥狀，老年人此種表現(xiàn)更明顯。
巨大十二指腸潰瘍經(jīng)常發(fā)生在60～70歲的男性，主要癥狀是難以忍受的上腹痛，常發(fā)散至背部。潰瘍多發(fā)生在球后壁，容易發(fā)生狹窄和梗阻。X線鋇餐檢查時(shí)，潰瘍常被誤診是十二指腸球腔或憩室，胃鏡檢查有助診斷。
(3)幽門(mén)管潰瘍：好發(fā)于50～60歲間，少見(jiàn)。臨床特點(diǎn)是：餐后很快發(fā)生疼痛，不易用制酸劑控制，早期出現(xiàn)嘔吐，易并發(fā)幽門(mén)梗阻、出血和穿孔。內(nèi)科治療效果差，常需手術(shù)治療。
(4)食管潰瘍：其發(fā)生是食管和酸性胃液接觸的結(jié)果。潰瘍多發(fā)生于食管下段，多為單發(fā)，約10%為多發(fā)。潰瘍大小不一。本病多發(fā)生于反流性食管炎和滑動(dòng)性食管裂孔疝伴有胃-食管反流的病人。
食管潰瘍多發(fā)生于30～70歲之間，約有2/3的病人在50歲以上。主要癥狀是胸骨下段后方或高位上腹部疼痛，常發(fā)生于進(jìn)食或飲水時(shí)，臥位時(shí)加重。疼痛可放射至肩胛間區(qū)、左側(cè)胸部，或向上放射至肩部和頸部。咽下困難亦較常見(jiàn)，是由于繼發(fā)性食管痙攣或纖維化導(dǎo)致食管狹窄的結(jié)果。其他可以出現(xiàn)的癥狀是惡心、嘔吐、噯氣和體重減輕。主要并發(fā)癥是梗阻、出血和穿孔。診斷主要依靠X線檢查和內(nèi)鏡檢查。
(5)應(yīng)激性潰瘍：應(yīng)激性潰瘍系指在嚴(yán)重?zé)齻?、顱腦外傷、腦腫瘤、顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)和其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重外傷和大手術(shù)、嚴(yán)重的急性或慢性內(nèi)科疾病(如膿毒病、肺功能不全)等應(yīng)激的情況下，在胃和十二指腸產(chǎn)生的急性潰瘍。由于老年人中動(dòng)脈硬化的廣泛存在，其心、腦血管急性事件的發(fā)生率明顯高于其他人群，而且老年人隨機(jī)體免疫力的下降易導(dǎo)致重癥感染，使臨床上老年人并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的機(jī)會(huì)也明顯增加。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，有兩種原因：
①應(yīng)激時(shí)出現(xiàn)胃液分泌過(guò)多，從而導(dǎo)致黏膜的自身消化形成應(yīng)激性潰瘍。
②嚴(yán)重而持久的應(yīng)激導(dǎo)致的強(qiáng)烈的交感刺激和循環(huán)兒茶酚胺水平的增高，可使胃十二指腸黏膜下層的動(dòng)靜脈短路開(kāi)放。因此，正常流經(jīng)胃十二指腸黏膜毛細(xì)血管床的血液便分流至黏膜下層的動(dòng)靜脈短路而不再流經(jīng)胃十二指腸黏膜。這樣，在嚴(yán)重應(yīng)激期間黏膜可以發(fā)生缺血，可持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天，最終造成嚴(yán)重的損傷。當(dāng)黏膜缺血區(qū)域發(fā)生壞死時(shí)便形成應(yīng)激性潰瘍。此時(shí)鹽酸和胃蛋白酶的消化作用可以加速應(yīng)激性潰瘍的形成。導(dǎo)致胃十二指腸黏膜缺血性損傷的另一可能原因便是彌散性血管內(nèi)凝血引起的胃黏膜血管內(nèi)的急性血栓形成。彌散性血管內(nèi)凝血常常是敗血癥和燒傷的并發(fā)癥。
應(yīng)激性潰瘍的主要表現(xiàn)是大出血，多發(fā)生在疾病的第2～15天，往往難以控制。這是因?yàn)閼?yīng)激性潰瘍發(fā)生急劇，胃潰瘍下面的血管未能形成血栓的緣故。此外，也可以發(fā)生穿孔。有時(shí)僅僅具有上腹痛。
應(yīng)激性潰瘍的診斷主要依靠急診內(nèi)鏡檢查，其特征是潰瘍多發(fā)生于高位胃體，成多發(fā)性淺表性不規(guī)則的潰瘍，直徑在0.5～1.0cm，甚至更大。潰瘍愈合后一般不留瘢痕。
1.胃潰瘍?cè)\斷要點(diǎn)：
(1)空胃時(shí)上腹不適，可因進(jìn)食、制酸劑或嘔吐而緩解，但飯后又早期復(fù)發(fā);體重常減輕。
(2)上腹壓痛及隨意性肌防御。
(3)貧血，便有潛血。
(4)X線或胃鏡檢查可見(jiàn)潰瘍。
(5)胃液分析有酸。
2.十二指腸潰瘍?cè)\斷要點(diǎn)
(1)飯后45～60min上腹不適或夜間疼痛，可因進(jìn)食、制酸劑或嘔吐而緩解。上腹有壓痛和肌防護(hù)。
(2)慢性周期性癥狀。
(3)所有病例皆有胃酸，有些且分泌亢進(jìn)。
(4)X線或經(jīng)口內(nèi)鏡檢查十二指腸球部可見(jiàn)畸形或潰瘍“龕影”(“火山口”)。
由于老年消化性潰瘍的癥狀往往不典型的特點(diǎn)，確診需要依靠?jī)?nèi)鏡檢查和X線和鋇餐檢查。內(nèi)鏡檢查可確定潰瘍的部位、形態(tài)、大小和數(shù)目，結(jié)合活檢病理可鑒別良惡性潰瘍。X線檢查發(fā)現(xiàn)壁龕或龕影是診斷的惟一依據(jù)，其他征象作為參考。胃液分析有助于診斷。

老年消化性潰瘍應(yīng)與以下疾病鑒別：
1.胃癌 兩者的鑒別有時(shí)比較困難。以下情況應(yīng)當(dāng)特別重視：①中老年人近期內(nèi)出現(xiàn)中上腹痛、出血或貧血;
②胃潰瘍患者的臨床表現(xiàn)發(fā)生明顯變化或抗?jié)兯幬镏委煙o(wú)效;
③胃潰瘍活檢病理有腸化生或不典型增生者。臨床上，對(duì)胃潰瘍患者應(yīng)在內(nèi)科積極治療下，定期隨訪內(nèi)鏡檢查，直至潰瘍愈合。
2.功能性消化不良(或稱(chēng)非潰瘍性消化不良) 這些患者常有上腹疼痛、反酸、噯氣、燒心、上腹飽脹、惡心、嘔吐、食欲減退等消化不良癥狀。部分患者可有典型的消化性潰瘍癥狀，但內(nèi)鏡檢查并無(wú)潰瘍病灶。鑒別診斷主要依靠?jī)?nèi)鏡檢查。
3.慢性膽囊炎和膽石癥 疼痛與進(jìn)食油膩有關(guān)、位于右上腹、并放射至背部，典型病例伴發(fā)熱、黃疸，不難鑒別。對(duì)癥狀不典型的病人，鑒別需借助腹部B超或內(nèi)鏡下逆行膽管造影檢查。
4.胃泌素瘤 本病又稱(chēng)Zollinger-Ellison綜合征，有頑固性多發(fā)性潰瘍，或有異位潰瘍，胃次全切除術(shù)后容易復(fù)發(fā)，多伴有腹瀉和明顯消瘦?；颊咭认儆蟹?beta;細(xì)胞瘤或胃竇G細(xì)胞增生，血清胃泌素水平增高，胃液和胃酸分泌顯著增多。