多數(shù)病人表現(xiàn)為：其心絞痛的發(fā)作在一段時(shí)期內(nèi)(1個(gè)月以上)，其持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度以及心絞痛的閾值相對(duì)穩(wěn)定，即引起心絞痛發(fā)作的體力活動(dòng)量患者多可預(yù)測(cè)，不適癥狀經(jīng)休息或含服硝酸甘油后可迅速緩解。
1.癥狀 典型心絞痛具有如下六個(gè)方面的特點(diǎn)：
(1)心絞痛的性質(zhì)：對(duì)同一患者來(lái)說(shuō)，每次發(fā)作的疼痛程度可輕重不一，但疼痛的性質(zhì)基本上是一致的。病人常描述為：“壓迫感”、“壓榨感”、“窒息感”、“縮窄感”、“漲破感”和“燒灼感”等。刀割樣或針刺樣的疼痛通常不是心絞痛。有時(shí)患者對(duì)疼痛的性質(zhì)敘說(shuō)不清時(shí)籠統(tǒng)地稱其為胸部不適?；颊咭话阌盟恼麄€(gè)手掌或拳頭來(lái)指出不適部位，而很少用一個(gè)指頭表示。
(2)心絞痛的部位及放射：大部分心絞痛位于胸骨后、左胸前區(qū)，也可在上腹至咽部間，以及雙側(cè)腋前線間的任何部位。半數(shù)以上患者有放射性疼痛，上臂內(nèi)側(cè)是常見(jiàn)部位(此點(diǎn)對(duì)心絞痛與頸椎病的鑒別甚有幫助，后者的疼痛恰好向上臂外側(cè)放射)，少數(shù)疼痛開(kāi)始于上臂而后放射到前胸。同一患者在同一時(shí)期內(nèi)，其疼痛部位多固定不變，如部位擴(kuò)大、放射部位增多提示病變加重;胸痛位置多變不支持心絞痛。心絞痛范圍小如一拳，大成一片、甚至遍及全胸;如胸痛呈點(diǎn)狀、線狀分布，不支持心絞痛。
(3)心絞痛的誘因：心絞痛最常見(jiàn)的誘發(fā)因素是體力負(fù)荷或情緒激動(dòng)，如走急路、上樓梯或上坡時(shí)最易誘發(fā)。這種胸痛發(fā)生于勞累當(dāng)時(shí)而不是之后，并且常在停止活動(dòng)后癥狀很快消失。逆風(fēng)行走、寒冷或飽餐后行走時(shí)心絞痛常加重，在有情緒因素的體力負(fù)荷下心絞痛易于惡化。需要指出的是，心絞痛在同一病人足以誘發(fā)它的勞力強(qiáng)度可能逐日不同，而在同一天中也不一樣，其原因可通過(guò)仔細(xì)詢問(wèn)病史得到解釋，如進(jìn)餐、天氣、情緒激動(dòng)等。心絞痛的閾值在晨間較一天中任何時(shí)間都低，因此病人常發(fā)現(xiàn)在晨間第一次進(jìn)行某種活動(dòng)時(shí)可引起心絞痛，而在其余時(shí)間或以后同樣活動(dòng)時(shí)卻不引起心絞痛。如不論何種類型的心絞痛，其閾值變動(dòng)頗大，且在休息時(shí)顯著，則應(yīng)考慮為冠狀動(dòng)脈痙攣所引起的可能。因此，仔細(xì)詢問(wèn)病史不但可顯示疼痛的原因(如心肌缺血)，還可提供缺血機(jī)制的線索[如冠狀動(dòng)脈痙攣和(或)器質(zhì)性阻塞]。
(4)心絞痛持續(xù)的時(shí)間：心絞痛呈陣發(fā)性發(fā)作，全過(guò)程一般為3～5min，重度發(fā)作可達(dá)10～15min，超過(guò)30min者少見(jiàn)，應(yīng)與心肌梗死鑒別。斷斷續(xù)續(xù)的胸痛或與心跳一致的跳痛、一過(guò)性持續(xù)數(shù)秒的胸痛不像心絞痛;若疼痛是模糊的沉重感覺(jué)，且持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，也不像心絞痛;心絞痛很少受深呼吸的影響。
(5)心絞痛緩解的方法：如停止活動(dòng)、原位站立數(shù)分鐘即可緩解。心絞痛發(fā)作時(shí)病人喜取立位或坐位，不喜臥位。舌下含服硝酸甘油1～3min可使心絞痛緩解;如在體力負(fù)荷時(shí)發(fā)生的心絞痛5～10min才“有效”者，不一定是硝酸甘油的作用;重度心絞痛發(fā)作，硝酸甘油療效差;口服硝酸甘油可預(yù)防心絞痛的發(fā)作，并能增加心絞痛患者的運(yùn)動(dòng)耐量;此外，還要注意：硝酸甘油放置半年以上，其療效逐漸減退。
(6)伴隨癥狀：心絞痛發(fā)作時(shí)可伴有胸悶、氣短、疲倦及衰弱等癥狀，有時(shí)甚至心絞痛的癥狀被這些非特異癥狀所掩蓋，應(yīng)引起重視。
仔細(xì)收集以上六個(gè)方面的資料對(duì)于心絞痛的診斷非常重要，需要時(shí)間、耐心和技巧。啟發(fā)性提問(wèn)常導(dǎo)致錯(cuò)誤診斷，應(yīng)避免。
有些病人的心絞痛閾值可以變化很大，這是由于在固定狹窄的基礎(chǔ)上，冠狀動(dòng)脈發(fā)生收縮所致。這類病人在一段時(shí)間內(nèi)或一天內(nèi)的某一時(shí)刻能完成較大量的體力活動(dòng)，而在另一段時(shí)間輕度活動(dòng)就引起心絞痛。病人常訴心絞痛有晝夜變異，心絞痛較常發(fā)生于早晨。氣溫低、情緒激動(dòng)、精神緊張可誘發(fā)勞力性心絞痛，有時(shí)甚至誘發(fā)靜息時(shí)心絞痛。
2.體征
(1)全身檢查：詳盡的體檢能提供有用的診斷線索及肯定病人的危險(xiǎn)因素。在心絞痛發(fā)作期或發(fā)作后立即進(jìn)行檢查，能提高診斷的價(jià)值。檢查不僅應(yīng)針對(duì)心血管系統(tǒng)，還要特別注意對(duì)冠心病的預(yù)后和作冠脈血運(yùn)重建手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)期效果能產(chǎn)生影響的伴發(fā)疾病的存在。
望診眼睛可發(fā)現(xiàn)角膜弓(arcus corneae)，檢查皮膚可示黃色瘤(xanthoma)。角膜弓的大小似乎與年齡、膽固醇及低密度脂蛋白水平呈正相關(guān)。黃色瘤的形成與三酰甘油濃度升高及高密度脂蛋白相對(duì)缺乏有關(guān)。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，黃色瘤和角膜弓的發(fā)生率均隨年齡而增加，在Ⅱ型高脂血癥病人中發(fā)生率最高，在Ⅳ型高脂血癥病人中發(fā)生率最低。視網(wǎng)膜小動(dòng)脈改變常見(jiàn)于冠心病伴糖尿病或高血壓者。
血壓可緩慢上升或在心絞痛發(fā)作期間急劇升高(同時(shí)心率加快)。血壓改變可在心絞痛前(促成心絞痛)或后(由心絞痛所致)出現(xiàn)。全身性體檢的其他重要發(fā)現(xiàn)還有動(dòng)脈搏動(dòng)及靜脈系統(tǒng)的異常。周圍血管疾病和冠心病的關(guān)系是密切而且充分肯定的。這些關(guān)系不但見(jiàn)于有癥狀的、臨床有明顯周圍血管疾病或頸動(dòng)脈疾病的患者，而且也見(jiàn)于無(wú)癥狀的、但已有踝-臂血壓指數(shù)降低或超聲波檢查已證實(shí)的早期頸動(dòng)脈疾病病人。觸診和聽(tīng)診如發(fā)現(xiàn)有頸動(dòng)脈和周圍動(dòng)脈疾病，則提示不明原因的胸部不適可能是由冠心病引起。檢查患者靜脈系統(tǒng)，特別對(duì)下肢靜脈的評(píng)價(jià)，對(duì)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)中決定采用何種移植方式有重要意義。
(2)心臟檢查：出現(xiàn)肥厚型心肌病或主動(dòng)脈瓣膜病的雜音提示心絞痛不是由冠心病引起。胸痛發(fā)作期間檢查心臟常有價(jià)值。體檢可發(fā)現(xiàn)因心臟缺血而產(chǎn)生的一過(guò)性左心室功能障礙，如出現(xiàn)第3心音或肺部啰音。心絞痛期間可聽(tīng)到缺血性左心室功能障礙所致的第1心音二尖瓣成分減弱;出現(xiàn)暫時(shí)性第2心音逆分裂，這是由于左右心室收縮不協(xié)調(diào)、左心室收縮時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲引起的。如沒(méi)有其他明顯的心臟病，出現(xiàn)第3心音或響亮的第4心音，提示心肌缺血是產(chǎn)生胸痛的原因。第3和第4心音多見(jiàn)于靜息時(shí)發(fā)生心絞痛的病人，這些病人做等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，即使未誘發(fā)心絞痛，第3心音和第4心音出現(xiàn)的頻率也常增加。心尖部心臟抬舉感常見(jiàn)于中度或重度左心室功能障礙患者。
左側(cè)臥位時(shí)，可觸及心尖部反常搏動(dòng)，這些搏動(dòng)與運(yùn)動(dòng)障礙的部位有關(guān)，對(duì)舒張期聽(tīng)診結(jié)果起補(bǔ)充作用。短暫的心尖部收縮期雜音相當(dāng)常見(jiàn)，提示由于一過(guò)性心肌缺血所致的乳頭肌功能不全。這種雜音如持續(xù)存在，提示乳頭肌纖維化、心內(nèi)膜下心肌梗死或局部室壁運(yùn)動(dòng)異常，使乳頭肌的相對(duì)位置發(fā)生改變所致。收縮期雜音在病情較重的冠心病患者中相當(dāng)多見(jiàn)，特別是曾患心肌梗死和有左室功能障礙的患者。收縮期雜音可分為收縮早期、晚期或全收縮期雜音，運(yùn)動(dòng)或心絞痛發(fā)作時(shí)雜音增強(qiáng)。心絞痛發(fā)作期間也可聽(tīng)到由二尖瓣脫垂引起的收縮中期喀喇音，隨后緊跟著收縮晚期雜音。
1.診斷 心絞痛的診斷主要依靠癥狀，癥狀典型診斷即可成立。在診斷冠心病心絞痛前，必須排除非冠脈疾病引起的心絞痛。
2.心絞痛的分級(jí) 加拿大心血病學(xué)會(huì)提出的按誘發(fā)心絞痛的體力活動(dòng)量而定的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)已獲得了廣泛的采用。這是紐約心臟協(xié)會(huì)功能分級(jí)的修改，但比后者分級(jí)更為具體。該分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下：
Ⅰ級(jí)：一般的日?；顒?dòng)不引起心絞痛，費(fèi)力、速度快、長(zhǎng)時(shí)間的體力活動(dòng)引起發(fā)作。
Ⅱ級(jí)：日常體力活動(dòng)稍受限制，在飯后、寒冷、情緒激動(dòng)時(shí)受限更明顯。
Ⅲ級(jí)：日常體力活動(dòng)明顯受限，以一般速度在一般條件下平地步行1里路或上一層樓即可引起心絞痛發(fā)作。
Ⅳ級(jí)：輕微活動(dòng)可引起心絞痛，甚至休息時(shí)亦有。這種分級(jí)有賴于準(zhǔn)確地觀察病人。
由于臨床上病人的癥狀耐受性大不相同，故這種分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)亦存在著一定的局限性。

心絞痛還應(yīng)與引起胸部不適的其他疾病相鑒別。
1.食管疾病
(1)反流性食管炎：由于食管下端括約肌松弛，酸性胃液反流，引起食管炎癥、痙攣，表現(xiàn)為胸骨后或中上腹部燒灼性痛，有時(shí)可向背部放射而疑似心絞痛。但本病常于餐后平臥時(shí)發(fā)生，服抗酸藥可使之緩解。
(2)食管裂孔疝：常伴胃酸反流，其癥狀類似食管炎，常于飽餐后彎腰或平臥時(shí)發(fā)作，胃腸造影可明確診斷。
(3)彌漫性食管痙攣：也可伴發(fā)于反流性食管炎，其引起的胸痛有多種表現(xiàn)，服用硝酸甘油有效，麥角新堿可誘發(fā)，故易疑為心絞痛發(fā)作，是不典型心絞痛性胸痛的一個(gè)常見(jiàn)原因。根據(jù)患者有反酸和厭食的病史、癥狀常于進(jìn)食尤其冷飲時(shí)或飯后發(fā)生、與勞累無(wú)關(guān)、發(fā)作時(shí)有吞咽困難可與心絞痛相區(qū)別。食管鏡和食管測(cè)壓法可明確診斷。
臨床上，心絞痛與食管疾病往往同時(shí)存在，食管反流能降低心絞痛的閾值，食管痙攣可由麥角新堿誘發(fā)和由硝酸甘油緩解，因而兩者的鑒別常存在困難。胸痛表現(xiàn)為“燒心”，且與體位改變和進(jìn)食有關(guān)，同時(shí)伴隨吞咽困難是食管疼痛的特點(diǎn);食管疼痛較心絞痛更常放射到背部。準(zhǔn)確的診斷不僅需要仔細(xì)地詢問(wèn)病史及體檢，有時(shí)還需借助于實(shí)驗(yàn)室檢查。
2.肺、縱隔疾病
(1)肺栓塞：其疼痛突然發(fā)生并在休息時(shí)出現(xiàn)，見(jiàn)于有本病高危因素(如心力衰竭、靜脈病、手術(shù)后等)的病人，常伴有咯血和呼吸急促。其疼痛性質(zhì)典型地被描述為胸部緊壓感伴有或隨后發(fā)生胸膜炎性胸痛，即該側(cè)胸部尖銳疼痛，呼吸或咳嗽使之加重。X線胸片、肺動(dòng)脈造影、肺核素掃描可明確診斷。
(2)自發(fā)性氣胸及縱隔氣腫：二者的胸痛均突然發(fā)生，前者胸痛位于胸部的側(cè)面，后者位于胸部中央，均伴有急性呼吸困難。X線胸片可明確診斷。
3.膽絞痛 此病常突然發(fā)病，疼痛劇烈且常呈固定性，持續(xù)2～4h，然后可自行消失，在發(fā)作間期無(wú)任何癥狀。一般它在右上腹最重，但也可位于上腹部或心前區(qū)。這種不適癥狀常放射到肩胛骨，可沿著肋緣放射到背部，偶爾放射到肩部，提示橫膈受刺激。常有惡心、嘔吐，但疼痛與進(jìn)餐的關(guān)系不確定;此病常有消化不良、腹部脹氣、不能耐受脂肪食物等病史，但這些癥狀也常見(jiàn)于一般人群，特異性不強(qiáng)。超聲顯像對(duì)診斷膽石是準(zhǔn)確的，且可了解膽囊大小、膽囊壁厚度以及是否有膽管擴(kuò)張?？诜懩以煊靶g(shù)未能顯示膽囊充盈，提示膽囊無(wú)功能。
4.神經(jīng)、肌肉和骨骼的原因
(1)頸脊神經(jīng)根炎：它可表現(xiàn)為恒久疼痛，有時(shí)導(dǎo)致感覺(jué)障礙。疼痛可能與頸部活動(dòng)有關(guān)，如同肩關(guān)節(jié)活動(dòng)引起滑囊炎的疼痛發(fā)作一樣。手指沿背面加壓，有皮膚過(guò)敏區(qū)，可疑及胸脊神經(jīng)根炎。有時(shí)，頸肋壓迫臂肩神經(jīng)叢可產(chǎn)生酷似心絞痛樣疼痛。體檢時(shí)通過(guò)活動(dòng)也可發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)炎癥和(或)肩部韌帶鈣化、頸椎病、酷似心絞痛的肌肉骨骼疾病、肩峰下的滑囊炎及肋軟骨炎等。
(2)胸肋綜合征：又稱Tietze綜合征。其疼痛局限在肋軟骨和肋胸骨關(guān)節(jié)腫脹處，有壓痛。臨床表現(xiàn)典型的Tietze綜合征不常見(jiàn)，而肋軟骨炎引起肋骨與肋軟骨連接處的壓痛(不伴腫脹)相對(duì)多見(jiàn)。檢查時(shí)，肋軟骨連接處的壓痛是常有的臨床體征。治療肋軟骨炎通常采用消除疑慮和抗炎藥物。
(3)帶狀皰疹：在其出疹前期可出現(xiàn)胸痛，嚴(yán)重時(shí)甚至可類似心肌梗死。根據(jù)疼痛的持久性、局限于皮膚感覺(jué)神經(jīng)纖維分布區(qū)、皮膚對(duì)觸摸的極度敏感及特異性皰疹的出現(xiàn)可作出本病的診斷。
(4)不明原因的胸壁痛和觸痛：觸診和胸部活動(dòng)(如彎腰、轉(zhuǎn)身或行走時(shí)擺動(dòng)手臂等)可致胸痛。與心絞痛相反，疼痛可持續(xù)幾秒或幾小時(shí)，硝酸甘油不能使其立即緩解。一般不需治療，偶需用水楊酸鹽。
5.功能或精神性胸痛 它是神經(jīng)循環(huán)衰弱癥焦慮狀態(tài)的一種表現(xiàn)。疼痛可位于心尖部，為持續(xù)時(shí)間達(dá)數(shù)小時(shí)的隱痛，常加重或轉(zhuǎn)變?yōu)?～2s時(shí)限的乳腺下尖銳刀刺樣痛，多發(fā)生在情緒緊張和疲勞時(shí)，與運(yùn)動(dòng)關(guān)系不大，可伴有心前區(qū)的壓痛。發(fā)作時(shí)可伴有心悸、過(guò)度通氣、四肢麻木和刺痛、嘆氣、頭暈、呼吸困難、全身無(wú)力和情緒不穩(wěn)或壓抑等征象。除鎮(zhèn)痛劑外其他藥物不能使之緩解，但可被多種形式的干預(yù)，如休息、勞力、安定藥和安慰劑所減輕。與心肌缺血性疼痛相反，功能性疼痛更易顯示出對(duì)不同的干預(yù)方法產(chǎn)生不同的反應(yīng)。由于功能性疼痛常發(fā)生在過(guò)度通氣后，后者可引起肌肉張力增高，產(chǎn)生彌漫性胸部緊壓感。有些所謂的功能性胸痛其實(shí)可能有器質(zhì)性疾病的基礎(chǔ)。這在二尖瓣脫垂病人中的胸痛常見(jiàn)。其胸痛的性質(zhì)在病人之間的變異很大，即可類似典型的心絞痛亦可類似前述神經(jīng)循環(huán)衰弱癥的胸痛。
6.非冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的心臟及血管疾病
(1)急性心包炎：發(fā)病年齡輕。常先有病毒性上呼吸道感染史。其炎癥引起的疼痛起病突然、較心絞痛性不適感尖銳，位置偏左而非在胸部正中，常輻射到頸部。疼痛呈持續(xù)性且與勞累無(wú)關(guān)，呼吸、吞咽及扭動(dòng)身體可使其加重，當(dāng)病人坐起并前傾時(shí)疼痛減輕。聽(tīng)診有心包摩擦音。借助心電圖可明確診斷。
(2)主動(dòng)脈疾?。寒?dāng)有高血壓的病人突然發(fā)生持續(xù)而嚴(yán)重的疼痛，且放射到背部和腰部時(shí)提示主動(dòng)脈夾層分離的可能;胸主動(dòng)脈瘤的不斷擴(kuò)張可侵蝕脊椎體引起局限而嚴(yán)重的鉆孔樣疼痛，夜間尤甚;重度主動(dòng)脈瓣狹窄因冠狀動(dòng)脈供血不足，可出現(xiàn)心絞痛，主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音及超聲心動(dòng)圖可資鑒別。
(3)重度右室高壓：二尖瓣狹窄、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓和肺心病等疾病可產(chǎn)生疼痛。此痛還可出現(xiàn)于肺動(dòng)脈壓低時(shí)，如重度肺動(dòng)脈瓣狹窄伴右室高壓。目前認(rèn)為此種疼痛是由于心排量受限，在收縮期因右室高壓使冠脈血流減少、右室耗氧增加，引起心肌灌注不良所致。因此，胸部不適可由心臟缺血所致。由于這種痛可自行緩解，多持續(xù)數(shù)分鐘，故對(duì)硝酸甘油的反應(yīng)難以評(píng)價(jià)。若疼痛由活動(dòng)引起且能被硝酸甘油預(yù)防，則疼痛很可能因冠心病所致。許多肺動(dòng)脈高壓的病人在運(yùn)動(dòng)時(shí)或運(yùn)動(dòng)后的心電圖上出現(xiàn)ST段移位。
(4)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果正常的胸痛：心絞痛或類似心絞痛的胸痛伴冠脈造影正常的綜合征常被稱為X綜合征，需與冠心病所引起的典型缺血性心臟病區(qū)別。其病因尚不清楚，其中一部分患者有真正的心肌缺血，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)或快速起搏時(shí)心肌產(chǎn)生乳酸鹽增多。
有胸痛而冠脈造影正常的病人多見(jiàn)于絕經(jīng)期前的婦女，大多數(shù)的胸痛癥狀不典型，胸痛可由勞累誘發(fā)，但促發(fā)痛的閾值變化很大，有時(shí)疼痛非常劇烈。本病可影響到患者的工作和生活質(zhì)量。部分患者可有恐慌、焦慮或精神異常等臨床表現(xiàn)。有的病人有胰島素抵抗和高胰島素血癥。臨床查體多無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。部分病人胸痛時(shí)心電圖上可有非特異性ST-T異常。近20%的患者有運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性。運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像可發(fā)現(xiàn)部分病人有心肌灌注異常，但它與缺損范圍、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性程度和運(yùn)動(dòng)耐量無(wú)一致的相關(guān)性。
對(duì)臨床上有缺血證據(jù)的患者可使用硝酸酯及β-受體阻滯藥治療，但實(shí)際的治療效果常不理想。硝酸酯不能提高X綜合征患者的運(yùn)動(dòng)耐量，甚至可使有些患者的運(yùn)動(dòng)耐量減退。鈣拮抗藥可減弱有些病人胸痛發(fā)作的頻度及嚴(yán)重程度，并可提高其運(yùn)動(dòng)耐量。在治療過(guò)程中應(yīng)盡力尋找胸痛的非心臟原因。對(duì)有胃-食管反流及食管功能障礙者，治療這些疾病對(duì)緩解癥狀有效。對(duì)那些無(wú)缺血證據(jù)和(或)那些對(duì)抗缺血治療無(wú)反應(yīng)者，除可提供一般支持治療外，耐心向病人解釋本病的良好預(yù)后，使其安心，也是治療上的重要環(huán)節(jié)。