1.譫妄狀態(tài)的臨床主要表現(xiàn) 譫妄狀態(tài)時(shí)，患者不能集中注意力于某一定事物，患者的注意缺乏指向性，患者對(duì)環(huán)境中的刺激不能做出有選擇的應(yīng)答。又由于患者的意識(shí)障礙和知覺(jué)紊亂等情況，所以譫妄患者表現(xiàn)興奮、躁動(dòng)、胡言亂語(yǔ)等癥狀。
譫妄的臨床特征中以注意的缺陷、意識(shí)水平低下、知覺(jué)紊亂以及睡眠-覺(jué)醒周期的紊亂為主要癥狀。
在DSM-Ⅲ-R里，譫妄實(shí)際上成了意識(shí)障礙的同義語(yǔ)，因?yàn)樵诜诸惲信e的器質(zhì)性綜合征中只有譫妄而沒(méi)有意識(shí)障礙。這樣做的好處很明顯，即可以提高診斷的一致性，因?yàn)樽d妄是一種比較嚴(yán)重的意識(shí)障礙，而較輕的意識(shí)障礙有時(shí)很難辨認(rèn)，人們的診斷一致性不高。
譫妄可由許多軀體疾病引起，包括以下多方面的障礙，現(xiàn)分述如下：
(1)急性起病伴病程波動(dòng)：譫妄于數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)發(fā)展而成，很少超過(guò)1周，整天中出現(xiàn)病情波動(dòng)。注意、喚醒或兩者的大幅度波動(dòng)不可預(yù)料且無(wú)規(guī)律地發(fā)生，夜間特別嚴(yán)重。因?yàn)橛星逦拈g歇期，注意力及覺(jué)醒改善，醫(yī)務(wù)人員可能被誤導(dǎo)，除非隨時(shí)觀察和評(píng)價(jià)病人情況。
(2)注意障礙：注意障礙是譫妄的首要癥狀，病人注意分散，任何刺激可能不加區(qū)別地獲得患者注意，微不足道的刺激比重要的刺激似更受注意。注意的所有成分都發(fā)生紊亂，包括選擇性能，持久性能，加工能力，調(diào)動(dòng)性能，對(duì)環(huán)境的監(jiān)控，以及必要時(shí)轉(zhuǎn)移注意的能力等。同一種疾病造成的意識(shí)障礙程度可以從輕度不注意直至昏迷的一系列癥狀，由于喚醒紊亂引起的譫妄癥狀也不相同。
(3)思維解體：思維流在譫妄時(shí)發(fā)生紊亂。闖入患者意識(shí)中的干擾性思維，使病人不能理順各種象征，執(zhí)行有順序的活動(dòng)及組織起目標(biāo)指向性行為。意識(shí)模糊即指此種不能保持伴有習(xí)慣的、清晰、連貫與速度的思維流。
病人的言語(yǔ)反映了這種雜亂的思維活動(dòng)。言語(yǔ)從一個(gè)主題偏移到另一個(gè)主題，表現(xiàn)為散漫、離題、累贅、猶豫、重復(fù)及有持續(xù)言語(yǔ)。言語(yǔ)內(nèi)容的貼切減少及閱讀理解能力障礙是譫妄的特征。意識(shí)模糊性言語(yǔ)的特征是速率異常、有構(gòu)音障礙及非失語(yǔ)性命名錯(cuò)誤，特別是與疾病及應(yīng)激相關(guān)的字詞，如涉及住院天數(shù)、病床號(hào)碼等。
(4)意識(shí)水平變壞：意識(shí)或注意的清晰度可發(fā)生紊亂。大多數(shù)病人嗜睡且喚醒程度減低。另一些病人如震顫譫妄可以過(guò)分警覺(jué)及容易喚醒。在過(guò)度警覺(jué)病人中，極度喚醒并未消除注意的缺陷，因?yàn)椴∪说木X(jué)是雜亂無(wú)章的，很容易被無(wú)關(guān)的刺激所分散而不能保持注意。意識(shí)的2種極端可以在同一病人身上重疊或交替出現(xiàn)，并可由相同的致病因素所引起。
(5)知覺(jué)紊亂：最常見(jiàn)的知覺(jué)紊亂為單位時(shí)間內(nèi)知覺(jué)減少，病人未覺(jué)察發(fā)生在他周圍的事件。錯(cuò)覺(jué)(illusions)及其他錯(cuò)誤知覺(jué)(misperceptions)由異常的感覺(jué)辨別能力所致。知覺(jué)可以是多重的、變化不定的，或在大小與定位方面有異常。幻覺(jué)(hallucinations)也會(huì)發(fā)生，特別在年輕的病人及譫妄亞型的病人。視幻覺(jué)最常見(jiàn)，多鮮明生動(dòng)，三維性及全色性，病人可見(jiàn)到小人國(guó)的動(dòng)物或人在活動(dòng)。幻覺(jué)內(nèi)容多屬不愉快，許多病人與之爭(zhēng)斗或因恐懼而奔逃。某些幻覺(jué)體驗(yàn)來(lái)自夢(mèng)境或視覺(jué)想像的闖入，精神病性幻聽(tīng)、伴有評(píng)論病人行為的說(shuō)話聲也常見(jiàn)到。
(6)睡眠-覺(jué)醒周期的紊亂：晝夜周期的破壞引起白天過(guò)度瞌睡及正常日夜節(jié)律的顛倒。夜間不安寧且意識(shí)模糊常見(jiàn)，而譫妄可以只在夜間出現(xiàn)，當(dāng)譫妄病人穿著部分衣服夜間出走，從醫(yī)院門(mén)廳或半夜從街上被收回時(shí)可導(dǎo)致嚴(yán)重問(wèn)題，這也是發(fā)生在癡呆、抑郁及有其他行為問(wèn)題病人中的特殊癥狀之一。然而在譫妄時(shí)，生理節(jié)奏性睡眠周期破裂，可導(dǎo)致快速眼運(yùn)動(dòng)或由做夢(mèng)狀態(tài)就進(jìn)入睡眠。
(7)精神運(yùn)動(dòng)性活動(dòng)變壞：有2種基于精神運(yùn)動(dòng)性活動(dòng)改變的譫妄亞型。活動(dòng)低下亞型的特點(diǎn)為精神運(yùn)動(dòng)遲鈍,病人嗜睡而喚醒減低。過(guò)度活動(dòng)亞型常過(guò)分警覺(jué)且激動(dòng)，并有自主神經(jīng)突出的過(guò)度活動(dòng)。此外，過(guò)度活動(dòng)亞型最常出現(xiàn)妄想及知覺(jué)障礙如幻覺(jué)。大約半數(shù)譫妄病人為混合型，具有2種亞型的成分或在2型之間波動(dòng)。僅約15%病人為嚴(yán)格的過(guò)度活動(dòng)型。年紀(jì)輕、過(guò)度活動(dòng)亞型及病因與藥物濫用有關(guān)者，住院期短且預(yù)后較好。
(8)定向障礙及記憶損害：定向障礙與記憶有關(guān)。病人首先對(duì)一天中的時(shí)間定向不好，然后是時(shí)間的其他方面(年、月、日)以及對(duì)地點(diǎn)的失定向。常有事件或地點(diǎn)的異常并列現(xiàn)象，將前后兩件事誤認(rèn)為是同時(shí)發(fā)生的。對(duì)人物定向障礙，即喪失對(duì)人身份的感覺(jué)較罕見(jiàn)。定向障礙并非譫妄所特有，亦可出現(xiàn)在癡呆及遺忘癥病人，并反映為注意及記憶二者的紊亂。另外，由于注意障礙引起記錄能力減低而近事記憶也受損。
在譫妄中，二重性記憶錯(cuò)誤(reduplicative paramnesia)這一特異性記憶相關(guān)障礙的出現(xiàn)，系對(duì)新近的觀察與過(guò)去記憶的整合能力減退所致。在此種情況下，人物和地點(diǎn)被替換。通常，譫妄病人傾向于將不熟悉的誤認(rèn)為熟悉的，例如病人傾向于將醫(yī)院重新定位在靠近自己的家。Capgras綜合征(又名二重虛構(gòu)綜合征)是二重性記憶錯(cuò)誤的一種類型，此時(shí)一名熟悉的人被誤認(rèn)為是一名陌生的騙子。
(9)其他認(rèn)知缺陷：視空間能力及書(shū)寫(xiě)可發(fā)生障礙。高度的視覺(jué)加工缺陷包括視覺(jué)物品再認(rèn)困難，環(huán)境定向障礙，以及繪畫(huà)及其他結(jié)構(gòu)能力的困難。
書(shū)寫(xiě)障礙是譫妄時(shí)最敏感的語(yǔ)言異常。最顯著的特征是書(shū)寫(xiě)技巧中的異常：字母或單詞難以辨認(rèn)，字或詞在不同方向潦草地書(shū)寫(xiě)，有時(shí)出現(xiàn)筆畫(huà)的重復(fù)，句法也有障礙。譫妄時(shí)書(shū)寫(xiě)容易發(fā)生障礙是因?yàn)闀?shū)寫(xiě)在語(yǔ)言活動(dòng)中最少使用，而且需要依靠多種成分或能力的綜合。
(10)行為及情緒異常：行為改變包括未系統(tǒng)化的妄想，常為迫害妄想或其他偏執(zhí)意念以及人格改變。像幻覺(jué)一樣，妄想很可能是釋放現(xiàn)象，通常表現(xiàn)為多變、短暫及受輸入感覺(jué)的影響。有些病人表現(xiàn)為滑稽幽默或頑皮行為，不關(guān)心自己的病，洞察力差，判斷受損。
情緒不穩(wěn)表現(xiàn)明顯，有時(shí)病人激動(dòng)而恐懼，有時(shí)又抑郁，有時(shí)又完全淡漠無(wú)情。不愉快的情緒狀態(tài)最常見(jiàn)且不持久。心情變化與妄想、知覺(jué)異常及幻覺(jué)相一致，很可能由意識(shí)模糊狀態(tài)的直接影響所致。后者依賴于邊緣系統(tǒng)及其對(duì)情緒的調(diào)整作用。
最后，更原始的行為改變可以是譫妄的主要癥狀，特別在老人，他們的日常生活活動(dòng)能力減低、尿失禁及常常跌跤成為譫妄的主要表現(xiàn)。
2.譫妄的診斷 分為兩步，第1步為辨別是否譫妄，需要通過(guò)病史，床旁精神狀況檢查，特別對(duì)注意力的檢查并復(fù)習(xí)譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)完成。第2步是從大量的可能診斷中識(shí)別出引起譫妄的病因。
譫妄診斷的臨床標(biāo)準(zhǔn)變異很大，而且常用的精神狀況量表及測(cè)驗(yàn)可能無(wú)助于將譫妄與癡呆及其他認(rèn)知障礙相鑒別。由于診斷中的變異性，已發(fā)展出特異性量表及標(biāo)準(zhǔn)來(lái)作譫妄的診斷。
(1)ICD-10精神與行為障礙分類中對(duì)譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：
①這是一種病因非特異的綜合征，特點(diǎn)是同時(shí)有意識(shí)、注意、知覺(jué)、思維、記憶、精神運(yùn)動(dòng)行為、情緒和睡眠-覺(jué)醒周期的功能紊亂。
②可發(fā)生于任何年齡，但以60歲以上多見(jiàn)。
③譫妄狀態(tài)是短暫的，嚴(yán)重程度有波動(dòng)。多數(shù)病人在4周或更短的時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，但持續(xù)達(dá)6個(gè)月的波動(dòng)性譫妄也不少見(jiàn)，特別是在慢性肝病、癌癥或亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎基礎(chǔ)上所發(fā)生的譫妄。
④有時(shí)人們將譫妄區(qū)分為急性和亞急性，這種區(qū)分的臨床意義很少。應(yīng)將譫妄視為病程易變，從輕微到極重，嚴(yán)重程度不一的單一性綜合征。
⑤譫妄狀態(tài)可繼發(fā)于癡呆或演變成癡呆。
(2)診斷要點(diǎn)：患者或輕或重地存在如下癥狀即可明確診斷。
①意識(shí)和注意損害：從混濁到昏迷，注意的指向、集中、持續(xù)和轉(zhuǎn)移能力均降低。
②認(rèn)知功能的全面紊亂：知覺(jué)歪曲、錯(cuò)覺(jué)和幻覺(jué)——多為幻視;抽象思維和理解能力損害，可伴有短暫的妄想;但典型者往往伴有某種程度的言語(yǔ)不連貫;即刻回憶和近記憶受損，但遠(yuǎn)記憶相對(duì)完好，時(shí)間定向障礙，較嚴(yán)重的病人還可出現(xiàn)地點(diǎn)和人物的定向障礙。
③精神運(yùn)動(dòng)紊亂：活動(dòng)減少或過(guò)多，并且不可預(yù)測(cè)地從一個(gè)極端轉(zhuǎn)變成另一個(gè)極端，反應(yīng)的時(shí)間增加，語(yǔ)流加速或減慢，驚跳反應(yīng)增強(qiáng)。
④睡眠-覺(jué)醒周期紊亂：失眠，嚴(yán)重者完全不眠或睡眠-覺(jué)醒周期顛倒;晝間困倦;夜間癥狀加重;噩夢(mèng)或夢(mèng)魘，其內(nèi)容可作為幻覺(jué)持續(xù)至覺(jué)醒后。
⑤情緒紊亂：如抑郁、焦慮或恐懼、易激惹、欣快、淡漠或驚奇困惑。
目前暫無(wú)相關(guān)資料。

鑒別診斷的要點(diǎn)，是在概念上應(yīng)注意與輕度意識(shí)混濁、亞急性意識(shí)錯(cuò)亂(subacute confusional state)及夢(mèng)樣狀態(tài)(dream-state)相鑒別。
譫妄可以定義為一種中等程度或嚴(yán)重的意識(shí)混濁，并且至少有以下四者之一表現(xiàn)明顯：①錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)等知覺(jué)障礙。②言語(yǔ)不連貫。③精神運(yùn)動(dòng)性不安，行為瓦解，動(dòng)作是習(xí)慣性的或無(wú)目標(biāo)導(dǎo)向的。④短暫而片斷的妄想。
反之，上述四者都沒(méi)有的意識(shí)障礙便是狹義的意識(shí)混濁。
所謂亞急性意識(shí)錯(cuò)亂(subacute confusional state)系指持續(xù)幾天或1周以上的中等程度的意識(shí)混濁，其突出的表現(xiàn)為對(duì)復(fù)雜事物的能力損害，例如，病人能說(shuō)出長(zhǎng)針短針指的數(shù)字是多少(通常用特制的硬紙鐘面做檢查)，卻說(shuō)不出時(shí)間，且照例有言語(yǔ)不連貫。
夢(mèng)樣狀態(tài)(dream-state)也是一種與譫妄近似但不同的意識(shí)障礙。譫妄時(shí)病人的體驗(yàn)是零散無(wú)聯(lián)系的，夢(mèng)樣狀態(tài)中體驗(yàn)到的卻是相對(duì)完整的情景，病人是實(shí)際參與者。由于夢(mèng)樣體驗(yàn)的相對(duì)完整和帶有故事性，病人大多能夠回憶，而譫妄病人的體驗(yàn)一過(guò)去便完全遺忘。
由于臨床表現(xiàn)很少提供致病原因的線索，鑒別診斷主要依靠全面病史、體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)完成。
1.病因鑒別診斷 幾乎任何足夠嚴(yán)重的內(nèi)科或外科疾病都能引起譫妄，最好的鑒別辦法就是追蹤所有可用的診斷線索。大約半數(shù)老年譫妄病人有一種以上的致病因素。譫妄的病因中，老年人最常見(jiàn)的是代謝障礙、感染、卒中及藥物，特別是抗膽堿能藥及安眠藥的服用。年輕人中的最常見(jiàn)因素為藥物濫用及戒酒。
2.特殊病理鑒別診斷 譫妄必須與癡呆、Wernicke失語(yǔ)及精神病相鑒別。用于癡呆篩選的認(rèn)知性量表對(duì)鑒別癡呆和譫妄不可靠，癡呆的主要鑒別特征是病程長(zhǎng)、缺乏突出的波動(dòng)性注意及知覺(jué)缺損。慢性意識(shí)模糊狀態(tài)持續(xù)6個(gè)月或更久者為癡呆的一型。變?yōu)槁缘淖d妄病人傾向于逐漸進(jìn)入嗜睡狀態(tài)，一天當(dāng)中病情少有波動(dòng)，知覺(jué)障礙少見(jiàn)，晝-夜周期也很少破壞。另外，譫妄和癡呆常常重疊在一起，因?yàn)樽d妄病人發(fā)展為附加癡呆的易感性高。癡呆病人病情突然惡化者應(yīng)考慮發(fā)生譫妄。
語(yǔ)言檢測(cè)能區(qū)別Wernicke失語(yǔ)與譫妄語(yǔ)言。失語(yǔ)病人有不同類型錯(cuò)語(yǔ)，包括新語(yǔ)癥，并相對(duì)保留對(duì)體軸性命令(如伸舌、閉眼)的理解?；颊叩臅?shū)寫(xiě)內(nèi)容空洞并有錯(cuò)寫(xiě)，與前面提到的譫妄病人機(jī)械性及技巧性書(shū)寫(xiě)障礙不同。
可誤為譫妄的精神病有精神分裂癥、抑郁、躁狂、孤獨(dú)癥、注意力缺損及Ganser綜合征，一般而言，精神病患者無(wú)波動(dòng)性注意力缺陷的及其他方面的缺陷。精神分裂癥病人的言語(yǔ)紊亂突出，主題稀奇古怪，幻覺(jué)多為迫害性的說(shuō)話聲音而很少為恐怖性視覺(jué)影像，妄想為系統(tǒng)性及與個(gè)人有關(guān)系。相反，譫妄的幻覺(jué)常為視覺(jué)性，妄想短暫而片段。急性躁動(dòng)性抑郁及易激惹突出的躁狂可誤認(rèn)為譫妄。最后，40歲以上無(wú)精神病既往史而出現(xiàn)精神病行為者可能由譫妄所致，這是一個(gè)通用原則。