食管穿孔
食管穿孔的臨床表現(xiàn)與受傷的部位及時(shí)間有關(guān)(表1)。
1.癥狀與體征
(1)頸段食管穿孔:病人頸活動(dòng)時(shí)疼痛,頸痛且常伴有胸鎖乳突肌的壓痛、痙攣。尚可有發(fā)音困難、吞咽困難和聲音嘶啞。體檢時(shí)60%的病人有頸皮下氣腫,而X線檢查可使95%的病人得以確診。
(2)胸段食管穿孔:病人感覺胸前區(qū)、肩胛間區(qū)及劍突下疼痛,吞咽及深呼吸時(shí)疼痛可加重。后縱隔廣泛炎癥所引起的背痛的特點(diǎn)與胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的疼痛非常相似。胸部食管穿孔常有上腹部的肌緊張、吞咽困難、吞咽時(shí)疼痛、呼吸困難、嘔血、發(fā)紺。胸部聽診可聞及縱隔氣腫的捻發(fā)音即Hamman征。隨著炎癥的進(jìn)展還可出現(xiàn)心動(dòng)過速、呼吸急促及發(fā)熱。如不及時(shí)治療,進(jìn)一步可出現(xiàn)敗血癥及休克。
(3)腹段食管穿孔:主要表現(xiàn)為劍突下疼痛、肌緊張、痙攣及反跳痛。一旦出現(xiàn)心動(dòng)過速、呼吸急促及發(fā)熱等癥狀,便可迅速發(fā)展為敗血癥及休克是腹部食管穿孔的特點(diǎn)。
當(dāng)穿孔波及后心包時(shí)可發(fā)生食管心包瘺。這些病人就診時(shí)可有心臟壓塞或心臟的收縮期震水音。食管穿孔侵及心腔(通常是左心房),可發(fā)生全身的食物顆粒栓塞。但這在食管穿孔中很少見。
2.分期 臨床按食管穿孔的發(fā)生過程,將其分為急性、亞急性和慢性3種。
(1)急性食管穿孔:傷后癥狀在24h內(nèi)出現(xiàn)的為急性食管穿孔。急性穿孔多見于器械或自發(fā)性穿孔,臨床以胸痛或腹痛、呼吸困難、發(fā)熱及皮膚捻發(fā)為主要癥狀。
(2)亞急性穿孔:傷后24h~2周內(nèi)出現(xiàn)癥狀的為亞急性穿孔,臨床表現(xiàn)為胸痛和呼吸困難。
(3)慢性穿孔:傷后2周以上方出現(xiàn)癥狀的為慢性穿孔。慢性穿孔則多發(fā)生在手術(shù)后,病人可有吞咽困難及房性心律失常等。慢性穿孔臨床特點(diǎn)反映了穿孔發(fā)生后局限的程度,但并不反映穿孔本身發(fā)生的緩急程度。慢性穿孔多數(shù)較為局限且很少引起廣泛的縱隔污染,其臨床病程也較緩和。
早期診斷,及時(shí)而正確的處理是降低病死率的關(guān)鍵。
1.臨床表現(xiàn) 由頸部開始的皮下氣腫應(yīng)懷疑食管穿孔,應(yīng)行胸部X線檢查。
2.輔助檢查 X線胸腹片示縱隔氣腫、液氣胸、氣腹是診斷食管破裂的重要證據(jù);食管造影如顯示造影劑外溢即可肯定診斷。但陰性結(jié)果亦不能排除穿孔的可能。對(duì)可疑病例應(yīng)重復(fù)檢查。
診斷中,除明確穿孔的診斷外,對(duì)穿孔的部位及大小亦應(yīng)了解,這對(duì)治療方案的制定很有幫助。
1.頸部食管穿孔應(yīng)與器械檢查損傷或未穿孔的食管異物相鑒別 頸部食管穿孔雖頸部疼痛及脹感,吞咽或頸部活動(dòng)時(shí)可加劇,但檢查時(shí)胸鎖乳突肌前緣往往有壓痛,局部可有腫脹及皮下氣腫,體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸增高。X線攝片發(fā)現(xiàn)頸筋膜層有游離氣體。
2.食管下段穿孔需與胃及十二指腸穿孔相鑒別 食管下段穿孔后常出現(xiàn)上腹部肌緊張,因縱隔炎脊椎活動(dòng)可使疼痛加劇。感染波及膈上胸膜,可引起肩部疼痛。
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