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肛周腫瘤別名:肛門周圍腫瘤

肛周癌的癥狀多為非特異性,常見便血,肛周瘙癢和不適感,癥狀常間斷出現(xiàn)故不易引起病人的警覺。70%~80%的肛周癌初始曾被診斷為良性疾病,Bowen’s病常伴有持續(xù)的肛周瘙癢,Paget’s病病人可以無癥狀,也可表現(xiàn)為肛周瘙癢和出血性紅斑。肛周癌常與Paget’s病、黏膜白斑、肛裂、肛瘺、痔等疾病相關(guān)。因此,常使肛周癌的診斷較為困難而發(fā)生誤診。由于這些原因?qū)е虏荒芗皶r早期診斷,就使得病情發(fā)展較快(60%~70%的病人腫塊直徑大于4cm),進而逐漸出現(xiàn)排便疼痛以及排便習慣的改變,這提示病變損害往往已較明顯。進展期可出現(xiàn)肛門失禁或直腸-陰道瘺的表現(xiàn)。
肛管癌多表現(xiàn)為肛管浸潤性潰瘍,潰瘍邊緣質(zhì)地稍硬;在上段肛管,腫瘤有時可呈息肉樣,但周邊仍可見浸潤性改變。
發(fā)生在下段肛管的腫瘤往往進展快,癥狀明顯。肛門部可見明顯的腫塊,或者腫塊位于陰道后部,也常累及肛門口、遠端直腸和其他鄰近組織器官(如陰道、前列腺等),在15%~20%的病人中,腫瘤可累及骨盆直腸間隙,可表現(xiàn)為肛周膿腫或瘺。
肛周癌也可見腹股溝淋巴結(jié)腫大,有時為首發(fā)表現(xiàn),此時病人可尚無任何癥狀。但是腹股溝淋巴結(jié)腫大常被誤診為炎性淋巴結(jié)腫大或者疝氣而延誤肛周癌的及時治療。
個別病例在診斷出為肛周癌時已發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。
臨床分期
1.分期標準
(1)確定部位:肛周腫瘤主要包括肛管(anal canal)腫瘤和肛門邊緣(anal margin)周圍組織發(fā)生的腫瘤兩個臨床類型。但這兩個部位的界限及腫瘤有時難以區(qū)分,因此目前有關(guān)的資料報道可能不盡一致。
按照1987年國際抗癌聯(lián)盟與美國癌癥協(xié)會以(International Union Against Cancer/American Joint Committee on Cencer,IUAC/AJCC)的標準,肛門邊緣區(qū)域是指 皮膚皺紋(the hair-bearing skin)與肛管黏膜(the mucous membrane of the anal canal)或稍遠端區(qū)的連接部。
肛管是指肛門直腸環(huán)(the anorectal ring)到肛門邊緣(the anal verge)的區(qū)域。肛門邊緣因內(nèi)括約肌的擠壓而使黏膜呈齒狀,它包括移行上皮和齒狀線。但是,肛門邊緣區(qū)的兩側(cè)部分卻無明確的定義,而且肛門移行部的長度也不完全一致,既可在齒狀線上,也可在齒狀線下。
(2)分期方法:對肛管癌的分期有多種方法,但尚無一種統(tǒng)一的分期方法。臨床分期主要依據(jù)術(shù)后腫瘤浸潤深度判定;超聲分期(1991年提出)主要依據(jù)超聲重建圖像,并根據(jù)腫瘤大小、體積和肛周淋巴結(jié)情況判定侵犯深度;IUAC/AJCC標準認為肛門邊緣區(qū)的腫瘤屬于皮膚癌。
(3)肛周皮膚癌的TNM分期。
(4)肛門邊緣區(qū)腫瘤分期。
(5)肛管癌TNM分期。
2.臨床分期的判斷
(1)臨床分期的依據(jù):正確的臨床分期有賴于合理正確的各項檢查。肛門直腸指檢和直腸鏡檢查對了解肛周腫瘤的位置、大小等有重要價值。經(jīng)陰道對周圍組織的觸診對了解病變是否有浸潤十分有幫助,尤其是對判斷直腸陰道側(cè)有無侵犯及有無淋巴結(jié)腫大具有重要價值。如果檢查時病人感覺疼痛明顯,可考慮在麻醉下進行;對于腫大的腹股溝淋巴結(jié)也可行細針穿刺活檢術(shù);對于高度懷疑的病變,如果穿刺結(jié)果陰性,應(yīng)行外科手術(shù)活檢。
(2)肛管癌臨床分期。
超聲內(nèi)鏡(EUS)能夠了解病變侵犯深度以及周圍淋巴結(jié)情況。依據(jù)外科手術(shù)判斷腫瘤浸潤深度往往受組織水腫和炎癥程度的影響,可能會有一定誤差,而EUS對于判斷分期比較準確,且可測量出淋巴結(jié)的大小,如果淋巴結(jié)大于1cm可認為是轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)。另外,對腫大的淋巴結(jié)也可進行EUS下細針穿刺活檢。
盡管EUS多用于分期研究,但為了使分期更加準確,有時需要依據(jù)其他檢查,如經(jīng)陰道的超聲檢查對于判斷直腸陰道壁是否受侵犯有重要意義。
腹部和盆腔CT有助于了解肝臟、盆腔器官、髂內(nèi)淋巴結(jié)等是否有轉(zhuǎn)移。MRI較CT更為準確。另外,胸部X線檢查有時也是必需的。
(3)再分期:在治療完成后建議再行臨床和經(jīng)肛門的內(nèi)鏡評估,這對于了解是否有復(fù)發(fā)等有重要價值。在經(jīng)肛門行內(nèi)鏡超聲檢查時,由于肛門纖維化可導(dǎo)致病人的耐受性較差,此時對于如何區(qū)分鑒別腫瘤復(fù)發(fā)和瘢痕往往比較困難。
在放療后,不主張直接進行活檢,因為肛周腫瘤往往消退緩慢(有時需要2個月),而且放療也容易產(chǎn)生放射損傷,如果進行活檢就有可能引起慢性肛瘺;對于手術(shù)后的殘留組織,應(yīng)進行細致的臨床檢查,如果懷疑復(fù)發(fā)可考慮進行多部位活檢,如果病人疼痛明顯,這些檢查應(yīng)在麻醉下進行。
本病的診斷依靠肛管、直腸指診及活檢。因肛管癌位置表淺,又多在早期出現(xiàn)出血、疼痛及腫塊的癥狀,因此早期可行直腸指診較易發(fā)現(xiàn)病灶。肛門指檢可以了解是否有肛周病變,同時可對病變位置、大小等做出基本判斷。對于肛周任何可疑的病變均應(yīng)組織活檢。經(jīng)陰道對周圍組織的觸診對了解病變是否有浸潤十分有幫助,尤其是對判斷直腸陰道側(cè)有無侵犯具有重要價值。
在行肛門直腸檢查時可發(fā)現(xiàn)環(huán)形狹窄,病人可能會出現(xiàn)明顯的疼痛,因此必要時可在全麻下進行。指檢也可確定是否有直腸周圍淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。腹股溝腫大的淋巴結(jié)容易觸及,但早期其臨床意義較難判斷。在肛周癌中,約有1/3的病人可有腹股溝淋巴結(jié)腫大,其中50%淋巴結(jié)內(nèi)可發(fā)現(xiàn)有利于診斷腫瘤的病理表現(xiàn)。
多數(shù)病人既往患有外痔、肛瘺和肛周膿腫等疾患,當上述癥狀出現(xiàn)時,常誤認為是上述良性疾患的表現(xiàn),而未能及時就診,延誤診斷。此外,醫(yī)源性的誤診率也高達20%。主要原因是當出現(xiàn)肛管癌癥狀時,未行直腸指診或由于醫(yī)師缺乏對肛管癌的認識,將惡性腫瘤誤診為良性疾患,而未行組織病理學(xué)檢查。因此,即使是臨床上認為是良性的病變也均應(yīng)常規(guī)行活檢,以明確診斷。約有半數(shù)病人由原發(fā)癥狀出現(xiàn)到診斷已延誤1個月,約1/4病人延誤6個月。因此,近50%病人在確診為肛管癌時已變成進展期腫瘤(T3~T4期)。

 

1.肛管疣 本病表現(xiàn)為環(huán)繞肛門緣有許多疣狀贅生物,大小不一,也可伸入肛管下端,但病變之間有正常皮膚,病變處皮膚無潰瘍。
2.肛門瘙癢癥 慢性肛門瘙癢患者的肛周皮膚呈廣泛性增厚,有時有小片肛緣皮膚糜爛,但病變雖廣泛卻無侵蝕現(xiàn)象。
3.非特異性潰瘍 可發(fā)生于肛門周圍并影響到肛管。病因不清,皮膚可有潰瘍,但病變表淺,邊緣稍隆起,活檢可以證實不是腫瘤。

 

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