肛周腫瘤

(一)發(fā)病原因
1.感染因素 HPV感染與生殖器尖銳濕疣的發(fā)生相關(guān)，HPV在體內(nèi)可以有長(zhǎng)達(dá)40年的潛伏期，因而可以增加鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)病率。鱗狀細(xì)胞癌與生殖器尖銳濕疣病史明顯相關(guān)(相對(duì)危險(xiǎn)系數(shù)男性為26.9，女性為32.5)，而移行細(xì)胞癌與此無(wú)關(guān)。應(yīng)用PCR檢測(cè)HPV-DNA(尤其是HPV-16)發(fā)現(xiàn)，80%以上的鱗狀細(xì)胞肛管癌組織內(nèi)呈陽(yáng)性。肛門上皮細(xì)胞癌在男性同性戀病人中陽(yáng)性率也可達(dá)80%。在女性病人及男性同性戀病人，高致癌類型人HPV感染更常見(jiàn)(尤其是HPV-13和HPV-16)，且多在肛管癌組織內(nèi)呈陽(yáng)性反應(yīng)，而肛門周圍的皮膚癌卻很少呈陽(yáng)性反應(yīng)。由此可見(jiàn)，肛管癌正像子宮頸癌一樣，HPV參與了腫瘤的發(fā)生。在55%肛管癌病人的血清中可以檢測(cè)到HPV-16抗體，因此HPV-16抗體或許可以作為肛管癌的一項(xiàng)腫瘤標(biāo)記物。在無(wú)生殖器濕疣的女性病人，肛門癌與Ⅰ型單純皰疹(相對(duì)危險(xiǎn)系數(shù)4.1)和沙眼衣原體(chlamydia trachomatis)(相對(duì)危險(xiǎn)系數(shù)2.3)相關(guān);而在無(wú)生殖器濕疣的男性病人則與淋病(gonorrhoea)有關(guān)(相對(duì)危險(xiǎn)系數(shù)17.2)。
在HIV感染的病人，肛門鱗狀上皮內(nèi)損害(anal squamous intraepithelial lesions，ASIL)和鱗狀細(xì)胞癌發(fā)生率亦較高。HIV感染后發(fā)生肛門癌的相對(duì)危險(xiǎn)系數(shù)，在男性同性戀病人為84.1，而非同性戀病人為37.8;而在發(fā)生AIDS之前5年肛門癌相對(duì)危險(xiǎn)系數(shù)則為13.9～27.4。另外發(fā)現(xiàn)，20%～45%的HIV陽(yáng)性男性病人存在ASIL，而高度肛門鱗狀上皮。內(nèi)損害則被認(rèn)為是一種癌前病變。晚近研究顯示，不論是在同性戀或是雙性戀病人，HIV感染后有利于HPV感染并可促進(jìn)HPV的致病作用。統(tǒng)計(jì)表明，93%的HIV陽(yáng)性男性病人肛門區(qū)組織內(nèi)可檢測(cè)到HPV DNA，而在HIV陰性者僅為61%。以上資料表明，HIV感染有利于有致癌特性HPV的復(fù)制，HIV能夠促進(jìn)HPV相關(guān)性疾病(如ASIL和鱗狀細(xì)胞癌)。
2.吸煙 據(jù)報(bào)道，吸煙對(duì)HPV的致病作用有協(xié)同作用，但也有相反的報(bào)道。近期的一項(xiàng)研究表明，在絕經(jīng)前女性和初次月經(jīng)較晚的女性中，肛周癌(perianal cancer)發(fā)生與吸煙有顯著相關(guān)性;而在男性和絕經(jīng)后的女性病人則無(wú)相關(guān)性。據(jù)此推測(cè)，吸煙在肛周癌發(fā)病中的作用可能與抗雌激素作用有關(guān)。
3.相關(guān)疾病的影響 研究表明，一些良性肛門直腸性疾病與肛周癌的發(fā)生有關(guān)，如肛瘺、肛裂、肛周膿腫和痔。在這些良性疾病發(fā)生后的第1年，發(fā)生肛周癌的相對(duì)危險(xiǎn)系數(shù)高(為12.0)，隨后則明顯下降。也有人認(rèn)為，這些疾病可能是肛周癌的并發(fā)癥，但病例對(duì)照研究顯示，這種可能性很小。
另外也有文獻(xiàn)報(bào)道健康搜索，炎癥性腸病與肛周癌有健康搜索一定的相關(guān)性;腎移植后免疫抑制可使HPV感染的機(jī)會(huì)增加100倍，因此也可增加 肛周癌的發(fā)生率。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.生物學(xué)特點(diǎn) 鱗狀細(xì)胞癌起源于肛管上皮層，由于肛管上皮起源于胚胎外胚層，因此鱗狀細(xì)胞癌呈現(xiàn)較多的皮膚腺癌的特征，而呈現(xiàn)直腸腺癌的表現(xiàn)較少。具有強(qiáng)致癌類型的HPV(主要是HPV-13和HPV-16)能夠和肛管鱗狀細(xì)胞的DNA發(fā)生整合，因此在肛管癌的發(fā)生中起重要作用，在80%以上的肛管癌中可發(fā)現(xiàn)有整合的HPV-16。
目前，尚未發(fā)現(xiàn)遺傳易感體質(zhì)，但在肛管癌發(fā)生中可檢測(cè)到有p53和c-myc表達(dá)的基因異常。
2.組織學(xué)類型
(1)組織類型：鱗狀細(xì)胞癌(也稱表皮樣癌)是最常見(jiàn)的組織類型，約占肛周腫瘤的80%。發(fā)生在肛門周圍的腫瘤多數(shù)為角化上皮且分化良好;而位于肛管部位的腫瘤則多為非角化上皮且分化差。起源于肛管上部齒狀線周圍的腫瘤多為混合性，可同時(shí)有腺癌和鱗狀細(xì)胞癌，也稱之為移行癌性、泄殖腔源性癌或基底細(xì)胞癌，這三種術(shù)語(yǔ)實(shí)際上是同一個(gè)概念，但基底細(xì)胞癌目前最為常用。
基底細(xì)胞癌占肛門表皮樣癌的40%，但按照不同的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，這一比例可能有所差別。從臨床和預(yù)后的角度，這二種類型的差別沒(méi)有相關(guān)性，因此治療上是基本相同的。
在基底細(xì)胞癌中，小細(xì)胞癌惡性程度較高，這種類型與小細(xì)胞肺癌相似，很容易轉(zhuǎn)移擴(kuò)散。
肛門腺癌很少見(jiàn)(文獻(xiàn)報(bào)道一般為5%～10%，最多為18%)，文獻(xiàn)報(bào)道的病例均為來(lái)源于肛瘺和低位直腸腫瘤的膠樣癌。
(2)癌前狀態(tài)：在80%的肛管鱗狀細(xì)胞癌中，可見(jiàn)到重度不典型增生和原位癌，尤其是來(lái)源于肛周移行區(qū)的鱗狀細(xì)胞癌更為常見(jiàn)。肛門鱗狀上皮內(nèi)損害是另一種癌前病變;Bowen樣丘疹病和Bowen’s病是常見(jiàn)的癌前疾病。
(3)ICD-O分類：國(guó)際腫瘤學(xué)疾病分類(international classification of diseases for oncology，ICD-O)。
3.特殊類型 肛周區(qū)域的一些少見(jiàn)的組織亞型包括小細(xì)胞癌、淋巴瘤、惡性黑色素瘤和平滑肌肉瘤。惡性黑色素瘤占肛周癌的1%～4%，占所有惡性黑色素瘤的1%～2%，多數(shù)僅在顯微鏡下觀察到色素沉著，少數(shù)肉眼可見(jiàn)。肛門惡性黑色素瘤容易和血栓性痔核相混淆，因而易延誤診斷。
4.組織學(xué)分級(jí) 肛周癌的組織病理學(xué)分級(jí)如下：
G1：分化良好。
G2：中度分化。
G3：低分化。
G4：未分化。