臨床表現(xiàn)
1.起病方式 急性起病占40%～60%，首發(fā)癥狀分別為癲癇(12%～20%)、卒中(10%)、蛛網(wǎng)膜下腔出血(1%)、感覺異常(10%)、語言障礙(1%)、動眼神經(jīng)麻痹(2%)以及舞蹈樣手足徐動、尿崩、眩暈等。慢性進行性起病占50%～60%，首發(fā)癥狀為頭痛(23%～60%)、精神障礙(9%～50%)。
2.病程 急性進展約占46.6%。常卒中樣起病，在1～2天內(nèi)迅速昏迷和偏癱，病情進展惡化，病程一般不超過2周，多見于絨毛膜上皮癌、黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移伴出血、多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移瘤、癌栓塞或腦血管急性受壓以及轉(zhuǎn)移灶位于重要功能區(qū)。中間緩解期約占21.4%。即急性起病后經(jīng)過一段時間的緩解期，顱內(nèi)占位癥狀再次出現(xiàn)并進行性加重。其原因可能是癌栓塞引起急性起病后由于血管運動障礙逐步減輕或出血吸收，臨床表現(xiàn)逐步得到緩解，以后由于腫瘤體積增大和伴隨的腦水腫使癥狀再次加重。中間緩解期一般為1周至數(shù)周，個別可長達4年或8年。少數(shù)病人可表現(xiàn)為TIA樣發(fā)作，歷時數(shù)周或數(shù)月。進行性加重約占32%，表現(xiàn)為急性起病或慢性起病，并呈進行性加重，歷時3～4個月。
腦轉(zhuǎn)移瘤的臨床表現(xiàn)類似于其他顱內(nèi)占位性病變，可歸結(jié)為：①顱內(nèi)壓升高癥狀;②局灶性癥狀和體征;③精神癥狀;④腦膜刺激癥。臨床表現(xiàn)因轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)的時間、病變部位、數(shù)目等因素而不同。有的病人在發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤的同時即可出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移瘤的癥狀，但常見的是腦轉(zhuǎn)移瘤的癥狀遲于原發(fā)腫瘤。
(1)顱內(nèi)壓升高癥狀：頭痛為最常見的癥狀，也是多數(shù)病人的早期癥狀，常出現(xiàn)于晨間，開始為局限性頭痛，多位于病變側(cè)(與腦轉(zhuǎn)移瘤累及硬腦膜有關(guān))，以后發(fā)展為彌漫性頭痛(與腦水腫和腫瘤毒性反應(yīng)有關(guān))，此時頭痛劇烈并呈持續(xù)性，伴惡心嘔吐。在病變晚期，病人呈惡病質(zhì)時，頭痛反而減輕。由于腦轉(zhuǎn)移瘤引起的顱內(nèi)壓增高發(fā)展迅速，因此頭痛和伴隨的智力改變、腦膜刺激癥明顯，而視盤水腫、顱內(nèi)高壓變化不明顯。
(2)常見體征：根據(jù)腦轉(zhuǎn)移瘤所在的部位和病灶的多少，可出現(xiàn)不同的體征。常見有偏癱、偏身感覺障礙、失語、腦神經(jīng)麻痹、小腦體征、腦膜刺激癥、視盤水腫等。體征與癥狀的出現(xiàn)并不同步，往往前者晚于后者，定位體征多數(shù)在頭痛等顱高壓癥狀出現(xiàn)后的數(shù)天至數(shù)周始出現(xiàn)。對側(cè)肢體無力的發(fā)生率僅次于頭痛，居第2位。
(3)精神癥狀：見于1/5～2/3病人，特別見于額葉和腦膜彌漫轉(zhuǎn)移者，可為首發(fā)癥狀。表現(xiàn)為可薩可夫綜合征、癡呆、攻擊行為等。
(4)腦膜刺激癥：多見于彌漫性腦轉(zhuǎn)移瘤的病人，尤其是腦膜轉(zhuǎn)移和室管膜轉(zhuǎn)移者。有時因轉(zhuǎn)移灶出血或合并炎癥反應(yīng)也可出現(xiàn)腦膜刺激癥。
(5)癲癇：各種發(fā)作形式均可出現(xiàn)，見于約40%的病人，以全面性強直陣攣發(fā)作和局灶性癲癇多見。早期出現(xiàn)的局灶性癲癇具有定位意義，如局灶性運動性癲癇往往提示病灶位于運動區(qū)，局灶性感覺發(fā)作提示病變累及感覺區(qū)。局灶性癲癇可連續(xù)發(fā)作，隨病情發(fā)展，部分病人表現(xiàn)全面性強直陣攣發(fā)作，肢體無力。多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移易于發(fā)生癲癇發(fā)作，但能否根據(jù)發(fā)作的多形式推測病灶的多發(fā)性，尚有不同意見。
(6)其他：全身虛弱、癌性發(fā)熱為疾病的晚期表現(xiàn)，見于1/4病人，并很快伴隨意識障礙。
癥狀表現(xiàn)主要包括顱內(nèi)壓增高及一般癥狀和局部癥狀兩方面。
1.顱內(nèi)壓增高及一般癥狀：由于腫瘤生長迅速及周圍腦水腫嚴重，顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)較早而顯著。90%左右病人有頭痛，70%左右有惡心嘔吐，70%以上有視乳頭水腫，30%～40%并有眼底出血，致視力減退者約占20%，約15%有外展神經(jīng)麻痹，晚期約15%的病人有不同程度的意識障礙，并可有腦疝癥狀。
病人一般狀況多較差，有的明顯消瘦。20%左右病人有癲癇發(fā)作，多數(shù)為局限性發(fā)作。由于腫瘤多累及額顳葉且腦水腫范圍較廣泛，亦常有精神癥狀。常見的表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、表情淡漠等。腦膜轉(zhuǎn)移主要表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征，局部體征很少見。
2.局部癥狀：由于腫瘤對腦的損害較重，并且常為多發(fā)，局部癥狀多顯著，且累及范圍較廣。依腫瘤所在部位產(chǎn)生相應(yīng)的體征。40%以上病人有偏癱、約15%有偏側(cè)感覺障礙，約10%有失語，5%左右有偏盲。位于小腦者則有眼球震顫、共濟失調(diào)等，亦可有后組顱神經(jīng)癥狀。
診斷
在原發(fā)腫瘤已經(jīng)明確而以后出現(xiàn)顱內(nèi)占位性病變征象者，診斷不甚困難。在原發(fā)癌出現(xiàn)癥狀或被發(fā)現(xiàn)之前先有顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的癥狀，早期診斷常有一定的困難。因此對凡具有顱內(nèi)腫瘤征象的患者，年齡在中年以上，有軀體其他器官的慢性病史，一般情況較差，病情發(fā)展迅速，血沉增快，均應(yīng)考慮到有顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的可能，必需作進一步觀察和檢查。應(yīng)首先攝胸片，以了解有無肺及支氣管癌，注意全身淋巴結(jié)有無腫大，肝臟是否腫大，甲狀腺、乳房、前列腺有無腫塊，胃腸道、泌尿系統(tǒng)、鼻咽部有無異常。必要時應(yīng)進一步作各種有關(guān)的輔助檢查。CT掃描及MRI檢查對于確診顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤有肯定的價值。如能發(fā)現(xiàn)原發(fā)癌腫，或于腦脊液中查到癌腫細胞，或淋巴結(jié)活檢能找到癌細胞均有助于顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的確診。
對于無此病史，年齡在40歲以上，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，并且癥狀進展明顯者，應(yīng)高度懷疑顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤，在行頭顱CT掃描后應(yīng)注意尋找原發(fā)病灶，以進一步明確診斷。對于有輕微癥狀而行頭顱CT掃描，通過CT表現(xiàn)懷疑為轉(zhuǎn)移瘤者，也應(yīng)根據(jù)原發(fā)腫瘤好發(fā)部位首先行胸部X線片檢查，必要時行支氣管鏡檢查和胸部CT掃描，還可根據(jù)情況有針對性地進行腹部B超、腹部CT、消化道鋇餐、直腸檢查、婦科B超等檢查，以盡可能明確診斷有利于治療。必要時行頭顱MRI檢查以便從影像學上盡可能做出定性診斷。即便如此仍有相當一部分患者在做完顱內(nèi)手術(shù)后仍不能確定腫瘤是否為轉(zhuǎn)移，只好根據(jù)術(shù)中情況及病理檢查結(jié)果來盡可能推斷腫瘤來源，再做出相應(yīng)的檢查，確定原發(fā)腫瘤部位。對單發(fā)腫瘤術(shù)后仍不能確定腫瘤來源的，應(yīng)密切觀察隨時可能出現(xiàn)的一些癥狀以指導(dǎo)診斷。在神經(jīng)影像學檢查手段日益發(fā)達的今天，除應(yīng)全面掌握病史及仔細查體外，應(yīng)努力提高從CT和(或)MRI影像上確診轉(zhuǎn)移瘤的水平。對于轉(zhuǎn)移瘤位于皮層下、多發(fā)、伴隨明顯腦水腫的病例，診斷并不困難;應(yīng)提高對單個、腦水腫不明顯轉(zhuǎn)移瘤病例的診斷水平。

1.腦原發(fā)性腫瘤 根據(jù)病史，特別是晚期全身癌腫患者出現(xiàn)顱內(nèi)占位時，一般不難鑒別，必要時可作CT等檢查。良性腦原發(fā)性腫瘤有其自身特點，易于鑒別。惡性腦膠質(zhì)細胞瘤，有時難與本病鑒別，需借助活檢。表淺的腦膜轉(zhuǎn)移瘤須與小的腦膜瘤鑒別，后者往往沒有明顯癥狀和瘤周腦水腫。有顱骨破壞者，尚需與腦膜瘤或顱外病變引起的顱骨改變相鑒別。但是某些腦原發(fā)性腫瘤少見情況下可伴有腦轉(zhuǎn)移瘤，此時明確鑒別是不可能的。文獻報道的原發(fā)性腦瘤多為良性，如腦膜瘤、聽神經(jīng)瘤、垂體瘤等，偶為星形細胞瘤。腦轉(zhuǎn)移瘤多見于乳腺癌和肺癌，這與腦轉(zhuǎn)移瘤的一般規(guī)律符合，乳腺癌和肺癌為女性和男性常見的腫瘤，均傾向中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移。這種瘤的轉(zhuǎn)移機制沒有明確的解釋，可能因為良性腦瘤好發(fā)年齡與腦轉(zhuǎn)移瘤相近，良性腦瘤存活期較長和有較豐富血供及嬌嫩的腫瘤間質(zhì)，這些為轉(zhuǎn)移瘤提供了有利條件。
2.腦膿腫 根據(jù)病史和必要的輔助檢查不難與腦轉(zhuǎn)移瘤鑒別，但少見情況下癌癥患者可因下列因素發(fā)生腦膿腫，在診斷時要注意：
(1)癌癥患者全身抵抗力和因長期使用激素導(dǎo)致免疫功能下降，易發(fā)生細菌或真菌感染。
(2)顱內(nèi)或顱底轉(zhuǎn)移瘤因放療或手術(shù)治療造成顱內(nèi)外交通，便于細菌入侵。
(3)原發(fā)或繼發(fā)肺癌者常有支氣管阻塞，引起肺膿瘍，從而導(dǎo)致腦膿腫。
3.腦梗死或腦出血 尸檢發(fā)現(xiàn)15%全身癌腫患者伴有腦血管病，出血性和缺血性各半，其中半數(shù)生前可有癥狀，4%～5%為腦內(nèi)血腫，1%～2%為硬膜下血腫。出血原因多為凝血機制障礙或血小板減少。單純從臨床和CT表現(xiàn)來區(qū)別轉(zhuǎn)移瘤和腦卒中，有時很困難，特別是轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)出血，如黑色素瘤、絨毛膜上皮癌、支氣管肺癌和腎上腺腫瘤出血者。由于出血常來自小血管，血腫沿神經(jīng)纖維擴展，使后者發(fā)生移位而非破壞，如及時清除血腫，神經(jīng)功能可望恢復(fù)。所以手術(shù)不僅可以挽救病人的生命，而且能明確診斷和獲得良好的生存質(zhì)量，因此，對臨床診斷不明者，應(yīng)及時開顱。
4.腦豬囊尾蚴病 須與多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移瘤鑒別。腦囊蟲病患者多有疫水接觸史，典型CT和MRI表現(xiàn)腦實質(zhì)內(nèi)多發(fā)性散在圓形或橢圓形、局灶性囊腫，大小不等，囊內(nèi)有小結(jié)節(jié)。小結(jié)節(jié)的密度或信號可增強，如不增強則為鈣化灶。病灶周圍有輕度或無腦水腫。由于血清學檢查不可靠，對可疑病人可予試驗性囊蟲藥物治療，并以CT和MRI隨訪，可提高檢出率。
對于起病較緩慢者應(yīng)與原發(fā)性腦瘤鑒別，可借助于以上已述及的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的特點、原發(fā)癌灶的發(fā)現(xiàn)、CT或MRI發(fā)現(xiàn)有多發(fā)性病灶存在，則顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的診斷可以確定。對于起病較快者應(yīng)與腦膿腫作鑒別，通常腦膿腫患者多有明顯的感染史，CT、MRI的表現(xiàn)亦各有不同，可借以區(qū)別。腦膜上的廣泛轉(zhuǎn)移應(yīng)與腦膜炎相鑒別，前者無感染征象，卻常有明顯的精神癥狀;腦脊液蛋白含量增高，但通常細胞并不明顯增高，中性粒細胞亦很少見到。