一、臨床表現(xiàn)
臨床以出血為主要癥狀，無明顯肝、脾及淋巴結(jié)腫大，血小板計數(shù)<100×109/L,骨髓核細(xì)胞為主，巨核細(xì)胞總數(shù)增加或正常，血清中檢出抗血小板抗體(PAIgG、M、A)，血小板壽命縮短，并排除其他引起血小板減少的疾病即可診斷。
ITP出血的特點是皮膚、粘膜廣泛出血，多為散在性針頭大小的皮內(nèi)或皮下出血點，形成瘀點或瘀斑;四肢較多，但也可為全身性出血斑或血腫;有些患者以大量鼻衄(約占20%～30%)或齒齦出血為主訴。常見嘔血或黑便，多為口鼻出血時咽下所致，發(fā)生真正胃腸道大出血者并不多見。球結(jié)膜下出血也是常見癥狀。偶見肉眼血尿。約1%患者發(fā)生顱內(nèi)出血，成為ITP致死的主要原因。青春期女孩可見月經(jīng)過多。其它部位出血如胸腔、腹腔、關(guān)節(jié)等處，極為少見。
除了皮膚、粘膜出血外，僅10%～20%患者有輕度脾腫大。急性暴光發(fā)病常伴有發(fā)熱。出血嚴(yán)重者可有失血性貧血，側(cè)可發(fā)生失血性休克。常伴有局部血腫的相應(yīng)癥狀，顱內(nèi)出血時表現(xiàn)為頭痛、嗜睡、昏迷、抽搐、麻痺等癥狀。急性暴發(fā)型病人除血小板減少外，常伴有血管壁的損害，故出血較重。
臨床上常根據(jù)患者的病程將ITP劃分為急性型和慢性型。病程在6個月以內(nèi)者稱為急性型，在6個月以上者稱為慢性型。有些急性ITP可能轉(zhuǎn)為慢性型。
急性ITP一般起病急驟，出現(xiàn)全身性皮膚、黏膜出血。起病時常首先出現(xiàn)肢體皮膚淤斑。病情嚴(yán)重者部分淤斑可融合成片或形成血皰。口腔黏膜也常發(fā)生出血或血皰，也常出現(xiàn)牙齦和鼻腔黏膜出血。少數(shù)患者有消化道和泌尿道出血或視網(wǎng)膜出血。輕型病例一般僅見皮膚散在淤點和淤斑。急性ITP多有自限性，80%～90%的患者在病后半年內(nèi)恢復(fù)，其中多數(shù)在3周內(nèi)好轉(zhuǎn)。少數(shù)患者病程遷延而轉(zhuǎn)為慢性ITP。
慢性ITP約30%～40%患者在診斷時無任何癥狀。一般起病緩慢或隱襲，常表現(xiàn)為不同程度的皮膚與黏膜出血，出血癥狀常呈持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作。皮膚紫癜及淤斑可發(fā)生于全身任何部位、以四肢遠(yuǎn)端多見，尤其在搔抓皮膚或外傷后易于出現(xiàn)皮膚紫癜和淤斑。黏膜出血程度不一，以口腔黏膜、牙齦、鼻黏膜出血和女性月經(jīng)過多為多見，也可出現(xiàn)血尿或消化道出血。一般出血癥狀與血小板計數(shù)相關(guān)，ITP患者除了出血癥狀和體征外常缺乏其他體征，一般無脾臟腫大。在慢性型患者偶有(不足3%)輕度脾臟增大者。
二、診斷
ITP的主要診斷依據(jù)是臨床出血征象，血小板數(shù)減少、脾臟無腫大、骨髓巨核細(xì)胞有質(zhì)與量的改變及抗血小板抗體等。1986年12月在首屆中華血液學(xué)會全國血栓止血學(xué)術(shù)會議上提出了以下ITP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：多次化驗血小板數(shù)<100×109/L;骨髓檢查巨核細(xì)胞增多或正常，有成熟障礙;脾臟不大或輕度增大;下列5點中具備任何1點：①潑尼松(強的松)治療有效;②PAIgG增多;③PAC3增多;④切脾有效;⑤血小板壽命測定縮短;可排除繼發(fā)性血小板減少癥。老年人ITP應(yīng)與其他繼發(fā)性血小板減少性紫癜鑒別，如藥物、感染等原因;若伴脾臟腫大，應(yīng)警惕可能有引起血小板減少的其他疾病。
1.診斷標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù) 國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)(首屆中華血液學(xué)會全國血栓與止血學(xué)術(shù)會議，1986)。
(1)多次化驗檢查血小板計數(shù)減少。
(2)脾臟不增大或僅輕度增大。
(3)骨髓檢查巨核細(xì)胞增多或正常，有成熟障礙。
(4)以下5項中至少1項：
①腎上腺糖皮質(zhì)激素治療有效。
②脾切除治療有效。
③PAIgG增多。
④PAC3增多。
⑤血小板壽命縮短。
(5)排除繼發(fā)性血小板減少癥。
2.診斷評析
(1)現(xiàn)有人根據(jù)特發(fā)性血小板減少性紫癜的免疫學(xué)發(fā)病機制，將特發(fā)性血小板減少性紫癜稱為免疫性血小板減少性紫癜(immunethrombocytopenic purpura)，仍沿用ITP縮寫。目前，文獻(xiàn)中將兩者混用的現(xiàn)象較普遍。但從國外幾部較權(quán)威的血液學(xué)專著中的觀點來看，兩者的內(nèi)涵不應(yīng)相同。特發(fā)性血小板減少性紫癜，應(yīng)該指無明確誘發(fā)因素、不伴有其他免疫病的免疫性血小板減少性紫癜，是免疫性血小板減少性紫癜的一部分。免疫性血小板減少性紫癜還包括繼發(fā)性免疫性血小板減少性紫癜，如伴發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、藥物性免疫性血小板減少性紫癜、新生兒同種免疫性血小板減少性紫癜等。診斷ITP采用的是排除性診斷方法，除了排除繼發(fā)性免疫性血小板減少性紫癜外，還應(yīng)排除其他原因引起的血小板減少。
(2)多次化驗檢查血小板計數(shù)減少很重要：可排除一次化驗誤差造成的假象。另外，還需注意除外其他假象，如血小板明顯減少，但無出血傾向時，應(yīng)除外抗凝劑EDTA介導(dǎo)的假性血小板減少。據(jù)國外文獻(xiàn)報道，EDTA介導(dǎo)的假性血小板減少在“正常人”中的發(fā)生率為0.09%～0.11%，在危重患者或住院患者中更常見，發(fā)生率為1.9%。國內(nèi)尚無相關(guān)數(shù)據(jù)。
(3)有關(guān)骨髓檢查：有爭議的是巨核細(xì)胞的多少。典型者巨核細(xì)胞增多，成熟障礙，部分患者巨核細(xì)胞數(shù)可以正常。但巨核細(xì)胞減少者能否排除診斷值得商榷。首先，一次骨髓檢查巨核細(xì)胞減少不一定能代表體內(nèi)的真實情況。其次，抗血小板抗體所針對的靶抗原大多也存在于巨核細(xì)胞，對巨核細(xì)胞的增殖和分化可能會產(chǎn)生影響。
(4)多數(shù)ITP患者的血小板表面可檢測到抗體：即PAIg，大多數(shù)為PAIgG。但應(yīng)指出的是PAIg并不是ITP的特異性相關(guān)抗體，有些免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、舍格倫綜合征(干燥綜合征)等也常出現(xiàn)PAIg的增高。另外，PAIg升高的水平與血小板降低的程度不一定平行，有些患者PAIg水平很高，但血小板計數(shù)僅輕度降低。不同ITP患者的PAIg可能針對不同的靶抗原，包括糖蛋白Ⅰb、Ⅱb/Ⅲa、磷脂等。在這些靶抗原中，有些與血小板的黏附和聚集功能有關(guān)。因此，ITP患者除血小板降低外，可以合并血小板功能的異常。這也許能部分解釋為什么有些患者血小板計數(shù)并不很低，但出血較重，而有些患者血小板計數(shù)很低，卻不出血。
(5)關(guān)于難治性ITP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：國外的標(biāo)準(zhǔn)一般至少包括以下兩點，即糖皮質(zhì)激素類治療無效和脾切除治療無效。我國的實際情況是患者不到萬不得已一般不接受脾切除或始終不接受脾切除，患者在糖皮質(zhì)激素類治療無效時往往先接受其他免疫抑制劑或其他治療。因此，硬搬國外的標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)幾乎沒有難治性ITP可言，但除脾切除外，多種療法無效的患者并不少。因此，應(yīng)根據(jù)國內(nèi)的實際情況，制定我國難治性ITP的標(biāo)準(zhǔn)。

臨床常需與以下疾病鑒別：
(1)再生障礙性貧血：　　臨床常需與以下疾病鑒別：
(1)再生障礙性貧血：表現(xiàn)為發(fā)熱、貧血、出血三大癥狀，肝、脾、淋巴結(jié)不大，與特發(fā)性血小板減少性紫癜伴有貧血者相似，但一般貧血較重，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞多減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞不高。骨髓紅、粒系統(tǒng)生血功能減低，巨核細(xì)胞減少或極難查見。
(2)急性白血?。篒TP特別需與白細(xì)胞不增高的白血病鑒別，通過血涂片中可見各期幼稚白細(xì)胞及骨髓檢查即可確診。
(3)過敏性紫癜：為對稱性出血斑丘疹，以下肢為多見，血小板不少，一般易于鑒別。
(4)紅斑性狼瘡：早期可表現(xiàn)為血小板減少性紫癜，有懷疑時應(yīng)檢查抗核抗體及狼瘡細(xì)胞(LEC)可助鑒別。
(5)Wiskortt-Aldrich綜合征：除出血及血小板減少外，合并全身廣泛濕疹并易于感染，血小板粘附性減低，對ADP、腎上腺素及膠原不發(fā)生凝集反應(yīng)。屬性顧隱性遺傳性疾病，男嬰發(fā)病，多于1歲內(nèi)死亡。
(6)Evans綜合征：特點是同時發(fā)生自身免疫性血小板減少和溶血性貧血，Coomb′s試驗陽性，病情多嚴(yán)重，多數(shù)病人經(jīng)激素或脾切除治療有效。
(7)血栓性血小板減少性紫癜，見于任何年齡，基本病理改變?yōu)槭人嵝晕锼ㄈ用}，以前認(rèn)為是血小板栓塞，后經(jīng)熒光抗體檢查證實為纖維蛋白栓塞。這種血管損害可發(fā)生在各個器官。臨床上表現(xiàn)為血小板減少性出血和溶血性貧血，肝脾腫大，溶血較急者可發(fā)熱，并有腹痛、惡心、腹瀉甚至出現(xiàn)昏迷、驚厥及其他神經(jīng)系癥狀。網(wǎng)織紅細(xì)胞增加，周圍血象中出現(xiàn)有核紅細(xì)胞。血清抗人球蛋白試驗一般陰性?？娠@示腎功能不良，如血尿、蛋白尿、氮質(zhì)血癥、酸中毒。預(yù)后嚴(yán)重，腎上腺皮質(zhì)激素僅有暫時組合緩合作用。
(8)繼發(fā)性血小板減少性紫癜：嚴(yán)重細(xì)菌感染和病毒血癥均可引起血小板減少。各種脾腫大疾病、骨髓受侵犯疾病、化學(xué)和藥物過敏和中毒(藥物可直接破壞血小板或抑制其功能，或與血漿成分合并，形成抗原復(fù)合物，繼而產(chǎn)生抗體，再由抗原抗體發(fā)生過敏反應(yīng)，破壞血小板。過敏反應(yīng)開始時可見寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛及嘔吐等)、溶血性貧血均可伴有血小板減少，應(yīng)仔細(xì)檢查，找出病因，以與特發(fā)性血小板減少性紫癜鑒別(9)假性血小板減少 可見于正常人或其他患者，發(fā)生率0.09%～0.21%，患者無任何臨床出血征象。最常見于EDTA抗凝劑引起血小板的體外聚集(血小板之間、血小板與白細(xì)胞之間)，導(dǎo)致細(xì)胞計數(shù)儀的錯誤識別。引起假性血小板減少的機制是這些個體血漿中存在一種EDTA依賴性凝集素(通常為IgG)，在體外抗凝情況下能夠識別血小板表面抗原(如GPⅡb/Ⅲa)和(或)中性粒細(xì)胞FcγⅢ受體，引起血小板-血小板或血小板-中性粒細(xì)胞的聚集。對于那些臨床不易解釋的血小板減少患者，應(yīng)該以枸櫞酸抗凝血在顯微鏡下或用血細(xì)胞自動計數(shù)儀核實血小板數(shù)量。
(10)慢性肝病等伴有脾功能亢進(jìn) 患者有肝臟疾病表現(xiàn)、脾臟腫大等可資鑒別。
(11)骨髓增生異常綜合征(MDS) 有些MDS-RA患者早期僅以血小板減少為主要表現(xiàn)，需與ITP鑒別。骨髓檢查發(fā)現(xiàn)多系造血細(xì)胞的病態(tài)造血是主要鑒別點。
(12)慢性DIC 患者常存在有某種基礎(chǔ)疾病，除了血小板減少外、還會有一些DIC實驗室檢查(aPTT、PT、纖維蛋白原、D-Dimer等)的異常，不難與ITP鑒別。
(13)藥物誘發(fā)的血小板減少癥 如肝素、喹尼丁、解熱鎮(zhèn)痛藥等有時引起急性血小板減少，也常常是由于免疫機制參與。通過仔細(xì)詢問用藥史和停藥后血小板一般能夠較快回升，可與ITP鑒別。
關(guān)于急性和慢性ITP的鑒別見表
表現(xiàn)為發(fā)熱、貧血、出血三大癥狀，肝、脾、淋巴結(jié)不大，與特發(fā)性血小板減少性紫癜伴有貧血者相似，但一般貧血較重，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞多減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞不高。骨髓紅、粒系統(tǒng)生血功能減低，巨核細(xì)胞減少或極難查見。
(2)急性白血?。篒TP特別需與白細(xì)胞不增高的白血病鑒別，通過血涂片中可見各期幼稚白細(xì)胞及骨髓檢查即可確診。
(3)過敏性紫癜：為對稱性出血斑丘疹，以下肢為多見，血小板不少，一般易于鑒別。
(4)紅斑性狼瘡：早期可表現(xiàn)為血小板減少性紫癜，有懷疑時應(yīng)檢查抗核抗體及狼瘡細(xì)胞(LEC)可助鑒別。
(5)Wiskortt-Aldrich綜合征：除出血及血小板減少外，合并全身廣泛濕疹并易于感染，血小板粘附性減低，對ADP、腎上腺素及膠原不發(fā)生凝集反應(yīng)。屬性顧隱性遺傳性疾病，男嬰發(fā)病，多于1歲內(nèi)死亡。
(6)Evans綜合征：特點是同時發(fā)生自身免疫性血小板減少和溶血性貧血，Coomb′s試驗陽性，病情多嚴(yán)重，多數(shù)病人經(jīng)激素或脾切除治療有效。
(7)血栓性血小板減少性紫癜，見于任何年齡，基本病理改變?yōu)槭人嵝晕锼ㄈ用}，以前認(rèn)為是血小板栓塞，后經(jīng)熒光抗體檢查證實為纖維蛋白栓塞。這種血管損害可發(fā)生在各個器官。臨床上表現(xiàn)為血小板減少性出血和溶血性貧血，肝脾腫大，溶血較急者可發(fā)熱，并有腹痛、惡心、腹瀉甚至出現(xiàn)昏迷、驚厥及其他神經(jīng)系癥狀。網(wǎng)織紅細(xì)胞增加，周圍血象中出現(xiàn)有核紅細(xì)胞。血清抗人球蛋白試驗一般陰性。可顯示腎功能不良，如血尿、蛋白尿、氮質(zhì)血癥、酸中毒。預(yù)后嚴(yán)重，腎上腺皮質(zhì)激素僅有暫時組合緩合作用。
(8)繼發(fā)性血小板減少性紫癜：嚴(yán)重細(xì)菌感染和病毒血癥均可引起血小板減少。各種脾腫大疾病、骨髓受侵犯疾病、化學(xué)和藥物過敏和中毒(藥物可直接破壞血小板或抑制其功能，或與血漿成分合并，形成抗原復(fù)合物，繼而產(chǎn)生抗體，再由抗原抗體發(fā)生過敏反應(yīng)，破壞血小板。過敏反應(yīng)開始時可見寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛及嘔吐等)、溶血性貧血均可伴有血小板減少，應(yīng)仔細(xì)檢查，找出病因，以與特發(fā)性血小板減少性紫癜鑒別。
(9)假性血小板減少 可見于正常人或其他患者，發(fā)生率0.09%～0.21%，患者無任何臨床出血征象。最常見于EDTA抗凝劑引起血小板的體外聚集(血小板之間、血小板與白細(xì)胞之間)，導(dǎo)致細(xì)胞計數(shù)儀的錯誤識別。引起假性血小板減少的機制是這些個體血漿中存在一種EDTA依賴性凝集素(通常為IgG)，在體外抗凝情況下能夠識別血小板表面抗原(如GPⅡb/Ⅲa)和(或)中性粒細(xì)胞FcγⅢ受體，引起血小板-血小板或血小板-中性粒細(xì)胞的聚集。對于那些臨床不易解釋的血小板減少患者，應(yīng)該以枸櫞酸抗凝血在顯微鏡下或用血細(xì)胞自動計數(shù)儀核實血小板數(shù)量。
(10)慢性肝病等伴有脾功能亢進(jìn) 患者有肝臟疾病表現(xiàn)、脾臟腫大等可資鑒別。
(11)骨髓增生異常綜合征(MDS) 有些MDS-RA患者早期僅以血小板減少為主要表現(xiàn)，需與ITP鑒別。骨髓檢查發(fā)現(xiàn)多系造血細(xì)胞的病態(tài)造血是主要鑒別點。
(12)慢性DIC 患者常存在有某種基礎(chǔ)疾病，除了血小板減少外、還會有一些DIC實驗室檢查(aPTT、PT、纖維蛋白原、D-Dimer等)的異常，不難與ITP鑒別。
(13)藥物誘發(fā)的血小板減少癥 如肝素、喹尼丁、解熱鎮(zhèn)痛藥等有時引起急性血小板減少，也常常是由于免疫機制參與。通過仔細(xì)詢問用藥史和停藥后血小板一般能夠較快回升，可與ITP鑒別。
關(guān)于急性和慢性ITP的鑒別見表1。
臨床常需與以下疾病鑒別：
(1)再生障礙性貧血：表現(xiàn)為發(fā)熱、貧血、出血三大癥狀，肝、脾、淋巴結(jié)不大，與特發(fā)性血小板減少性紫癜伴有貧血者相似，但一般貧血較重，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞多減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞不高。骨髓紅、粒系統(tǒng)生血功能減低，巨核細(xì)胞減少或極難查見。
(2)急性白血病：ITP特別需與白細(xì)胞不增高的白血病鑒別，通過血涂片中可見各期幼稚白細(xì)胞及骨髓檢查即可確診。
(3)過敏性紫癜：為對稱性出血斑丘疹，以下肢為多見，血小板不少，一般易于鑒別。
(4)紅斑性狼瘡：早期可表現(xiàn)為血小板減少性紫癜，有懷疑時應(yīng)檢查抗核抗體及狼瘡細(xì)胞(LEC)可助鑒別。
(5)Wiskortt-Aldrich綜合征：除出血及血小板減少外，合并全身廣泛濕疹并易于感染，血小板粘附性減低，對ADP、腎上腺素及膠原不發(fā)生凝集反應(yīng)。屬性顧隱性遺傳性疾病，男嬰發(fā)病，多于1歲內(nèi)死亡。
(6)Evans綜合征：特點是同時發(fā)生自身免疫性血小板減少和溶血性貧血，Coomb′s試驗陽性，病情多嚴(yán)重，多數(shù)病人經(jīng)激素或脾切除治療有效。
(7)血栓性血小板減少性紫癜，見于任何年齡，基本病理改變?yōu)槭人嵝晕锼ㄈ用}，以前認(rèn)為是血小板栓塞，后經(jīng)熒光抗體檢查證實為纖維蛋白栓塞。這種血管損害可發(fā)生在各個器官。臨床上表現(xiàn)為血小板減少性出血和溶血性貧血，肝脾腫大，溶血較急者可發(fā)熱，并有腹痛、惡心、腹瀉甚至出現(xiàn)昏迷、驚厥及其他神經(jīng)系癥狀。網(wǎng)織紅細(xì)胞增加，周圍血象中出現(xiàn)有核紅細(xì)胞。血清抗人球蛋白試驗一般陰性?？娠@示腎功能不良，如血尿、蛋白尿、氮質(zhì)血癥、酸中毒。預(yù)后嚴(yán)重，腎上腺皮質(zhì)激素僅有暫時組合緩合作用。
(8)繼發(fā)性血小板減少性紫癜：嚴(yán)重細(xì)菌感染和病毒血癥均可引起血小板減少。各種脾腫大疾病、骨髓受侵犯疾病、化學(xué)和藥物過敏和中毒(藥物可直接破壞血小板或抑制其功能，或與血漿成分合并，形成抗原復(fù)合物，繼而產(chǎn)生抗體，再由抗原抗體發(fā)生過敏反應(yīng)，破壞血小板。過敏反應(yīng)開始時可見寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛及嘔吐等)、溶血性貧血均可伴有血小板減少，應(yīng)仔細(xì)檢查，找出病因，以與特發(fā)性血小板減少性紫癜鑒別。
(9)假性血小板減少 可見于正常人或其他患者，發(fā)生率0.09%～0.21%，患者無任何臨床出血征象。最常見于EDTA抗凝劑引起血小板的體外聚集(血小板之間、血小板與白細(xì)胞之間)，導(dǎo)致細(xì)胞計數(shù)儀的錯誤識別。引起假性血小板減少的機制是這些個體血漿中存在一種EDTA依賴性凝集素(通常為IgG)，在體外抗凝情況下能夠識別血小板表面抗原(如GPⅡb/Ⅲa)和(或)中性粒細(xì)胞FcγⅢ受體，引起血小板-血小板或血小板-中性粒細(xì)胞的聚集。對于那些臨床不易解釋的血小板減少患者，應(yīng)該以枸櫞酸抗凝血在顯微鏡下或用血細(xì)胞自動計數(shù)儀核實血小板數(shù)量。
(10)慢性肝病等伴有脾功能亢進(jìn) 患者有肝臟疾病表現(xiàn)、脾臟腫大等可資鑒別。
(11)骨髓增生異常綜合征(MDS) 有些MDS-RA患者早期僅以血小板減少為主要表現(xiàn)，需與ITP鑒別。骨髓檢查發(fā)現(xiàn)多系造血細(xì)胞的病態(tài)造血是主要鑒別點。
(12)慢性DIC 患者常存在有某種基礎(chǔ)疾病，除了血小板減少外、還會有一些DIC實驗室檢查(aPTT、PT、纖維蛋白原、D-Dimer等)的異常，不難與ITP鑒別。
(13)藥物誘發(fā)的血小板減少癥 如肝素、喹尼丁、解熱鎮(zhèn)痛藥等有時引起急性血小板減少，也常常是由于免疫機制參與。通過仔細(xì)詢問用藥史和停藥后血小板一般能夠較快回升，可與ITP鑒別。
關(guān)于急性和慢性ITP的鑒別見表1。