1.老年心肌梗死的二級預防 老年心肌梗死的二級預防是指AMI后的長期治療。20多年以來，AMI在原有的CCU監(jiān)護治療基礎(chǔ)上開展了溶栓療法BPTCA，使AMI近期住院病死率從30%左右降至5%左右。AMI的二級預防，主要是指：①防治心力衰竭、再栓塞和猝死、并消除易患因素;②控制動脈硬化進一步發(fā)展的危險因素。心肌梗死的二級預防目的是提高生活質(zhì)量，延長壽命、降低病死率。措施包括藥物和非藥物。非藥物預防是指通過改變患者生活方式，如戒煙，控制飲食達到降低體重和調(diào)節(jié)血脂異常、適當增加體力活動等。藥物預防包括：抗血栓形成的藥物、β受體阻滯劑、調(diào)節(jié)血脂藥物和抗心律失常藥物。其他ACEI抑制劑，具有抗氧化作用的維生素C等，在心肌梗死二級預防中亦有報道。90年代以來國外進行大規(guī)模多中心的雙盲隨機試驗，對心肌梗死若無相應的禁忌證，應盡早啟動“ABC”程序A(Aspri，ACEI)、B(Beta Bloker)、C(Cholesterol Lowering)。這些現(xiàn)代療法，能明顯減低病死率及冠心病事件，改善臨床預后，療效肯定而顯著。 (1)抗血小板和抗凝治療：血小板在動脈粥樣硬化的形成，以及冠狀動脈的痙攣、血栓形成所導致的心肌缺血、心肌梗死或猝死中都起著重要作用，并成為老年心肌梗死長期二級預防的首選藥物。
阿司匹林主要通過抑制血小板內(nèi)的環(huán)氧化酶，使TXA2生成受阻，血液中多種成分如ADP、5-羥色胺、凝血酶和膠原等均可通過激活血小板使TXA2生成增加，所以阻斷TXA2生成，在抑制血小板聚集和釋放方面有十分重要的作用。研究表明，小劑量阿司匹林可明顯抑制TXA2的生成，而對PGI2的生成抑制較小，故老年心肌梗死長期二級預防已選擇小劑量，即50～150mg/d。
ISIS-2、PARIS和AMIS等臨床實驗證實了阿司匹林在心肌梗死二級預防中的作用。1994年發(fā)表的抗血小板臨床實驗薈萃分析了5.4萬例試驗結(jié)果，阿司匹林可使心血管事件減少25%?？寡“逶囼瀰f(xié)作研究對可疑急性心肌梗死或陳舊性心肌梗死患者長期服用阿司匹林大系列對照試驗顯示，阿司匹林可減少非致命性心肌梗死約1/3。國外的臨床試驗報道，阿司匹林劑量多在75～325mg/d，大劑量阿司匹林可使TXA2和PGI2合成均受抑制，前列環(huán)素的抑制作用將抵消阿司匹林抑制TXA2的作用。
北京阜外心血管病醫(yī)院于1986～1989年進行了小劑量阿司匹林二級預防再梗死的臨床對照試驗，最早提出了國人預防再梗死的阿司匹林最小劑量。該研究搜集了急性心肌梗死患者427例，隨機分為阿司匹林組216例，每人服阿司匹林50mg和對照組211例，分別隨診了6.8～32個月和7.7～33.7個月。研究結(jié)果顯示女性患者在病死率和再梗死發(fā)生率方面兩組無顯著性差異，男性患者阿司匹林組較對照組再梗死的發(fā)生率減少65%，統(tǒng)計學上有顯著性差異，提出阿司匹林50mg可作為國人男性預防再梗死的最小劑量。阿司司林作用的性別差異可能是因為其對環(huán)氧化酶的抑制受性激素水平的影響。
美國醫(yī)生健康研究顯示，阿司匹林隔天服325mg，降低心肌梗死發(fā)病在清晨4～10時最明顯，減少59.3%，其余時間僅降低34.1%。這與血小板聚集性晝夜節(jié)律性變化一致，在清晨血小板聚集性增高，急性心肌梗死在這段時間發(fā)病較高，阿司匹林抑制了血小板聚集性，因而心肌梗死在這段時間發(fā)病減少最明顯。
噻氯匹定(抵克力得)為另外一種抑制血小板聚集性的藥物，其作用機制和特點：①抑制纖維蛋白原與血小板受體之間附著，抑制血小板之間纖維蛋白原橋形成;②激活腺苷酸環(huán)化酶而增加血小板內(nèi)cAMP濃度，后者抑制鈣離子活化，從而抑制血小板聚集;③不抑制環(huán)氧化酶，對血小板TXA2和內(nèi)皮細胞PGI2生成均不產(chǎn)生影響;④抑制多數(shù)誘導劑誘導的血小板聚集。噻氯匹定的應用范圍同阿司匹林，劑量為250mg，2次/d，1～2周后改為250mg，1次/d。噻氯匹定在預防再梗死中作用顯著，對阿司匹林有禁忌證或病情較重者，可代替阿司匹林。阿司匹林與噻氯匹定合用對防止急性閉塞和慢性再狹窄有一定療效。而雙嘧達莫、磺吡酮在心肌梗死二級預防中作用尚不清楚。
長期口服抗凝劑對降低老年心肌梗死后的死亡率和再梗死率有益。華法林通過抑制維生素K依賴的凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)的合成而降低血液高凝狀態(tài)，華法林在老年心肌梗死后的二級預防中是阿司匹林有效抗血栓形成的替代藥物，多用于前壁或心尖部心肌梗死、左心室功能不全伴或不伴附壁血栓以及存在心房纖維顫動的患者。
WARIS試驗觀察了心肌梗死長期口服華法林治療的效果。平均隨訪3年后，抗凝治療組死亡率和非致命性再梗死率分別降低24%和34%，致命性再梗死的發(fā)生率降低55%。ASPECT試驗顯示，抗凝治療使再梗死減少53%，但在降低總死亡率方面與對照組無顯著差異。SPRS試驗觀察了抗凝治療對老齡患者的影響，入選對象為878名>60歲，并于心肌梗死后接受抗凝治療的患者，入選后隨機分為繼續(xù)抗凝治療組和安慰劑組，2年后抗凝治療組與對照組病死率(7.6%比13.4%，P<0.017)和再梗死率(5.7%比15.9%，P<0.0001)均明顯降低。
新一代抗血小板和抗凝制劑，血小板膜GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑如C7E3Fab，為血小板膜糖蛋白受體拮抗劑，血小板激活后，血小板膜GPⅡb/Ⅲa受體的構(gòu)象改變，成為高親和力受體，與纖維蛋白原等成分緊密結(jié)合，從而通過纖維蛋白原使血小板聚集在一起，從而達到抗血小板聚集作用。
(2)β-受體阻滯藥：β-受體阻滯藥是目前公認的用于老年心肌梗死后二級預防的有效藥物，能有效降低心肌梗死后非致命性再梗死和猝死發(fā)生率以及心臟總病死率。
大量臨床試驗證明β-受體阻滯藥可平均降低急性心肌梗死后第1年病死率25%～35%。瑞典的研究表明，急性心肌梗死患者靜脈注射美托洛爾15mg后改為每天口服200mg，1周病死率降低36%，一項大規(guī)模多中心研究中，急性心肌梗死3天內(nèi)開始給予β-受體阻滯藥治療，急性心肌梗死后1年內(nèi)總病死率和(或)猝死率下降25%，其中的一些研究還顯示β受體阻滯藥可降低急性心肌梗死復發(fā)率。另有研究表明，急性心肌梗死胸痛發(fā)作12h內(nèi)，靜脈注射β-受體阻滯藥，發(fā)病后1周病死率下降15%，急性心肌梗死后3～28天口服無內(nèi)源性擬交感神經(jīng)活性的β-受體阻滯藥，急性心肌梗死后1年病死率下降30%。1次或多次急性心肌梗死發(fā)作后存活患者，尤其伴左室射血分數(shù)低下、持續(xù)存在心肌缺血和無癥狀頻發(fā)復雜室性期前收縮者，是猝死和再發(fā)梗死的高危人群，研究表明，急性心肌梗死后預防性給予β-受體阻滯藥治療可顯著提高其2年生存率。
β-受體阻滯藥的應用原則：①盡早應用，早期靜脈給藥，隨后持續(xù)口服;②從最小劑量開始逐漸緩慢遞增，直至病人達到最大耐量為止;③長期維持。在治療過程中應注意監(jiān)測心率、血壓變化及劑量個體化差異，尤其老年人劑量更應相應減少。適應證包括：①AMI急性期有一過性致命性快速心律失常和泵功能異常(IVEF<40%);②合并梗死后心絞痛、高血壓患者;③出院前24h動態(tài)心電圖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)有復雜室性心律失常的高?；颊?。凡有以上AMI并發(fā)癥的高齡患者療效更好。禁忌證：有低血壓、心動過緩、嚴重充血性心力衰竭、AVB和阻塞性肺疾病患者。
β-受體阻滯藥對老年心肌梗死后二級預防作用機制包括抗心肌缺血、降低心肌耗氧量、延長心肌灌注時間、避免心肌缺血時局部心肌兒茶酚胺釋放、預防心律失常和抗血小板聚集、部分增加迷走神經(jīng)張力、減慢心率、降低血壓和心肌收縮力、減少對冠狀動脈粥樣斑塊的沖擊，因而減少斑塊損傷、破裂。使內(nèi)膜下心肌血流量增加，改善心室壁局部異常節(jié)段運動及左室功能。
(3)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：近年臨床試驗表明老年心肌梗死給予適當?shù)腁CEI治療，對減少心肌梗死后死亡危險性、降低總病死率、預防心力衰竭進一步惡化和改善左心室功能是安全和有效的。
AMI ACEI治療臨床試驗中，SAVE(采用卡托普利)，SOLVED(采用依那普利)和AIRE(采用雷米普利)試驗顯示，治療組再發(fā)心肌梗死危險下降21%，發(fā)生不穩(wěn)定性心絞痛危險下降15%。CUNESENSUSⅡ(采用依那普利)、ISIS-4(采用卡托普利)、CCS-1(中國的AMI后卡托普利治療試驗)和其他一些小組試驗顯示，AMI患者ACEI治療，AMI后第1個月的死亡危險下降6.5%。上述試驗中，SAVE試驗于AMI后3～16天(平均11天)開始，對無臨床心功能癥狀，但EF<40%的患者，給予卡托普利治療，隨訪42個月，治療組總死亡危險下降19%(P=0.019);AIRE試驗于AMI后3～5天(平均5天)，對有臨床心功能癥狀者開始給予雷米普利治療，平均隨訪5個月，治療組總死亡下降27%(P=0.002)。新近SMILE試驗中觀察到，AMI未行溶栓治療，對未并發(fā)心功能不全或肺水腫的患者進行佐芬普利治療，發(fā)現(xiàn)AMI發(fā)病后24h，治療者6周的死亡率明顯下降。
ACEI用于心肌梗死二級預防，主要用于下列2種情況：
①AMI后伴心功能不全(EF<4%)而不存在低血壓為ACEI治療的肯定適應證，均益盡早開始ACEI治療。AMI患者EF值越低，ACEI治療對預后改善效果越好。
②預防或減輕AMI后心室重構(gòu)：AMI后心室重構(gòu)多見于大面積透壁性心梗且無側(cè)支血供者，可使早期心肌梗死節(jié)段性膨脹和變薄(梗死區(qū)膨脹)及非梗死節(jié)段增厚，引起左心室擴大，而左心室擴大又影響心功能，導致心功能進行性減退，患者可發(fā)生室壁瘤。符合上述2條之一者，可應用ACEI。
A.作用機制：ACEI作用機制包括抑制腎素-醛固酮系統(tǒng)，擴張血管，調(diào)節(jié)內(nèi)皮功能，抑制心肌和血管組織生長等。通過延緩冠脈血管壁增厚，改善心內(nèi)膜下心肌灌注，減少梗死區(qū)伸展和非梗死區(qū)的心肌擴張，改善心室重構(gòu)，可阻止心肌梗死病人的心功能惡化，這種作用在用藥初期數(shù)天內(nèi)作用最明顯，這也是ACEI改善心肌梗死預后的重要機制。另外，ACEI對心臟電生理的有益作用亦可降低心肌梗死病死率。
B.用法與劑量：急性心肌梗死病人應用ACEI宜從小劑量開始，一般應在發(fā)病2天后使用，過早應用(24h)由于病情不穩(wěn)定可能會產(chǎn)生低血壓，過晚應用可能失去阻止梗死區(qū)伸展和降低死亡率的時機。高危病人，如前壁心肌梗死、Q波心肌梗死、合并心功能不全、高血壓及老年患者，最好在心肌梗死后3個月內(nèi)用藥，其中無ACEI禁忌證且無明顯副作用者宜長期應用。
C.抗心律失常藥物：心肌梗死后第1年病死率高達15%，室性心律失常為猝死的高危因素之一。
第一類抗心律失常藥物雖可有效減少室性期前收縮發(fā)生率，但由于其促心律失常作用，使之未能有效預防心肌梗死后病死率，相反在CAST試驗(cardiac arrhythmia suppression trial)中觀察到死亡危險性增高。
第二類抗心律失常藥物β受體阻滯劑可降低AMI后第1年病死率25%～35%，其作用機制包括抗心肌缺血、預防心律失常和抗血小板凝聚等，尤其對AMI后存在心功能不全(LVEF<40%)的患者有益。
第三類抗心律失常藥物在預防AMI后死亡率中可能具有前景。1997年發(fā)表的加拿大胺碘酮心肌梗死后心律失常試驗(CAMI-AT)，結(jié)果表明胺碘酮(可達龍)可降低室顫或心律失常死亡的危險48.5%。同年發(fā)表的歐洲心肌梗死后胺碘酮試驗(EMLAT)，結(jié)果亦表明胺碘酮使心律失常死亡的危險減少35%。1998年發(fā)表一項包括上述2個試驗在內(nèi)的13項臨床薈萃的ATMA試驗，總結(jié)并分析了心肌梗死后胺碘酮對慢性心力衰竭及室性心律失常(猝死)的高?；颊忒熜袛啵偟慕Y(jié)果：a.降低心律失常的病死率平均29%;b.使總病死率下降13%，優(yōu)勢比0.87。說明小劑量胺碘酮具有顯著的抗心律失常作用，且無明顯的致心律失常證據(jù)，可適用于AMI后慢性心力衰竭或室性心律失常的高?；颊摺?br /> 第四類抗心律失常藥物，如緩釋維拉帕米、地爾硫和緩釋硝苯啶等，僅當患者不存在心力衰竭時對AMI后預防室性心律失常有益。
其他如具有抗氧化作用的氧自由基清除劑如超氧歧化酶(SOD)、過氧化氫酶(catalase)以及維生素C、E，β-胡蘿卜素等;抗白細胞作用劑如前列腺素、非甾醇類抗炎藥及脂質(zhì)過氧化酶抑制劑;以及腺苷(adenosine)等在老年性心肌梗死二級預防中的作用亦受到重視，但目前仍缺乏臨床大規(guī)模試驗證實。