宮頸微小型浸潤(rùn)癌 的檢查：

子宮頸活檢 陰道鏡檢查

1.細(xì)胞學(xué)檢查 細(xì)胞學(xué)診斷的準(zhǔn)確性與病變程度有關(guān)，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院在宮頸癌高發(fā)區(qū)的普查資料顯示，在早期宮頸癌(包括原位癌和早期浸潤(rùn)癌)和宮頸非典型增生中，細(xì)胞學(xué)異常的出現(xiàn)率明顯不同，分別為巴氏Ⅱa 3.1%和31.6%、Ⅱb 21.5%和32.9%、Ⅲ18.5%和15.2%、Ⅳ35.4%和7.6%及Ⅴ18.5%和10.1%。在二者中的細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性率(Ⅳ+Ⅴ級(jí))有顯著差異，分別為53.8%和17.7%，說明細(xì)胞學(xué)在初篩早期宮頸癌中的重要意義(章文華等，1994)。Frable等(1998)報(bào)告?zhèn)鹘y(tǒng)細(xì)胞學(xué)檢查的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為80%，有10%～15%的假陰性。最近，細(xì)胞學(xué)新檢查技術(shù)薄層液基細(xì)胞學(xué)(TCT)的應(yīng)用提高了檢出率。HSIL和癌的陽(yáng)性率分別為92.9%和100%，常規(guī)涂片則為77.8%和90.9%(Martha等，1999)。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院在中美協(xié)作項(xiàng)目中首次在國(guó)內(nèi)使用TCT，1997例中HSIL和鱗癌的陽(yáng)性檢出率分別為93.2%和100%。
2.陰道鏡檢查 在診斷CIN和早期宮頸癌中，陰道鏡和細(xì)胞學(xué)是缺一不可的輔助診斷方法。早期浸潤(rùn)癌的陰道鏡圖像與CIN Ⅲ級(jí)相仿，但更顯異常，“三聯(lián)圖像”較常見，醋白上皮較厚、邊界清晰，表面稍隆起或不規(guī)則，點(diǎn)狀血管和(或)鑲嵌粗大而不規(guī)則，血管擴(kuò)張、間距增加，可見異型血管如螺旋狀、發(fā)夾或逗點(diǎn)狀等。有研究在普查中應(yīng)用陰道鏡檢查，按Coppleson(1986)的陰道鏡像分組標(biāo)準(zhǔn)，重度異常(即Ⅲ級(jí))在早期癌和非典型增生中的比例分別是87.1%和20.98%，在62例早期癌中除2例正?；蛄夹躁幍犁R所見外，異常圖像達(dá)96.7%見表2。陰道鏡與細(xì)胞學(xué)合用加頸管刮術(shù)無1例浸潤(rùn)癌漏診(章文華等，1994)，但陰道鏡檢查難以鑒別宮頸間質(zhì)有無浸潤(rùn)。
1.宮頸活檢及頸管刮術(shù) 宜在肉眼觀察(ⅥA)或陰道鏡指示下做宮頸多點(diǎn)活檢，在疑癌處深取活檢或大的楔形活檢，尤其臨床懷疑腺癌時(shí)切取活檢及頸管刮術(shù)更有必要(Teshima等，1985;章文華等，1993)。因多種原因，即使陰道鏡下多點(diǎn)活檢仍有可能遺漏早期浸潤(rùn)病變，導(dǎo)致術(shù)前診斷不足。
2.宮頸錐形切除術(shù) 仍是微灶型浸潤(rùn)癌最重要、最可靠的診斷方法。多數(shù)作者認(rèn)為只有錐切活檢才能對(duì)MI-CA做出準(zhǔn)確的診斷，但對(duì)取材、切片、制片及病理診斷等技術(shù)要求嚴(yán)格，否則易造成漏診或診斷過高。隨著早期聯(lián)合診斷方法的應(yīng)用，診斷性錐切率明顯下降。近年由于CIN和早期宮頸癌的年輕化趨勢(shì)明顯，宮頸錐切術(shù)的應(yīng)用增多。
(1)其指征修訂為：
①細(xì)胞學(xué)多次陽(yáng)性，陰道鏡檢查陰性或不滿意或陰道鏡下活檢及頸管刮術(shù)均陰性者。
②細(xì)胞學(xué)檢查與陰道鏡定位活檢或頸管刮術(shù)結(jié)果不符。
③碘染、VIA或陰道鏡下活檢疑為早期浸潤(rùn)癌者。
④級(jí)別高的CIN病變超出陰道鏡檢查范圍，延伸至頸管內(nèi)。
⑤臨床懷疑早期腺癌，細(xì)胞學(xué)正?；虍惓?，陰道鏡檢查未見明顯CIN或鱗狀細(xì)胞癌的異常圖像。
對(duì)細(xì)胞學(xué)和(或)陰道鏡僅提示SPI或CINⅠ級(jí)的年輕患者，應(yīng)盡量避免錐切，臨床或陰道鏡檢查可疑浸潤(rùn)癌者則為手術(shù)禁忌證。
(2)錐切時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：
①錐切前必須有細(xì)胞學(xué)涂片、陰道鏡檢查或碘試驗(yàn)。
②避免過多的陰道和宮頸準(zhǔn)備，以免損傷宮頸上皮。
③采用冷刀錐切。
④術(shù)前擴(kuò)張宮頸管并做頸管刮術(shù)。
⑤錐切范圍包括陰道鏡檢查的異常范圍、轉(zhuǎn)化區(qū)及頸管下段。
3.宮頸環(huán)狀電切術(shù)(LEEP)及大環(huán)狀轉(zhuǎn)化區(qū)切除術(shù)(LLETZ) 作為一種新的CIN和早期癌的診斷和治療方法，20世紀(jì)90年代以來不少作者有報(bào)道，Meesing等(1994)認(rèn)為L(zhǎng)LETZ錐切活檢的指征是：
(1)不滿意陰道鏡檢查。
(2)頸管刮術(shù)陽(yáng)性。
(3)細(xì)胞學(xué)與宮頸活檢結(jié)果不一致(超過2個(gè)級(jí)別)。
(4)病變嚴(yán)重，如重度非典型增生或細(xì)胞學(xué)提示浸潤(rùn)性變化。
這種診斷方法具有熱損傷，是否適用于早期浸潤(rùn)癌的診斷，尚待進(jìn)一步研討。20世紀(jì)90年代后盡管LEEP治療作為診治方法已被較多的應(yīng)用，但對(duì)細(xì)胞學(xué)或陰道鏡下懷疑早期浸潤(rùn)癌者，仍主張用冷刀錐切(CKC)較為適宜。