老年人前列腺增生癥 的檢查：

精液檢查 CT檢查 r-精漿蛋白測定（r-sm） 尿流率測定

1.尿常規(guī)檢查 可通過尿液的分析來確定有無血尿、蛋白尿、膿尿、尿糖等，可反映出有無合并感染及腎功能損害。
2.腎功能檢查 腎功能是必要的檢查項(xiàng)目，一般可測定血肌酐，可反映前列腺增生是否已引起腎功能損害，對治療的預(yù)后有了估計(jì)，及可選擇最佳的治療方案。
1.影像學(xué)檢查
(1)超聲波檢查：前列腺超聲波檢查一般可經(jīng)腹部、恥骨上、尿道及直腸途徑進(jìn)行，可以觀察到前列腺的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、邊緣輪廓、內(nèi)部回聲，測定體積估算重量及計(jì)算殘余尿量。經(jīng)腹部超聲波檢查，掃描可清晰顯示前列腺增生，尤其是增生的前列腺突入膀胱的部分，檢查時(shí)膀胱需要充盈，通過充盈時(shí)檢查和排尿后再檢查可計(jì)算出殘余尿量，以腹部前列腺檢查對其內(nèi)部結(jié)構(gòu)分辨較差，經(jīng)尿道超聲波掃描可準(zhǔn)確分辨中央的腺瘤與周圍帶的非腺瘤組織和包膜，但需要以電切鏡插入尿道進(jìn)行檢查，此檢查有創(chuàng)傷性，故較少采用，經(jīng)直腸超聲掃描最準(zhǔn)確，目前較普遍采用。
①經(jīng)腹部超聲波檢查：由于前列腺位于盆腔深部，恥骨上的探頭需向尾部成角，經(jīng)過膀胱恥骨后才能探到前列腺，所以觀察腺體的全貌及內(nèi)部結(jié)構(gòu)比較困難，但這種檢查方法簡便，可以反復(fù)多次，又因毫無不適及損傷，易為病人所接受，也很適合在一般醫(yī)院進(jìn)行。通過超聲波可測到前列腺最大前后、上下及橫徑，由于檢查的方法、經(jīng)驗(yàn)及儀器類型的不同，超聲測值也有所不同，但正常前列腺橫徑3.5～4.5cm，前后徑1.5～2.5cm，上下徑約為3cm，前列腺增生多以前后徑增生為主，正常的前列腺呈栗子型，若把它看成近似橢圓體，通過超聲波所測得值，用公式計(jì)算體積為V=縱徑×橫徑×前后徑×0.523，若看成為球體，則公式為V=4/3π×半徑的立方，正常前列腺重量為15～20g，大于40g通常認(rèn)為增大，計(jì)算公式為W=V×1.05，W為重量，V為前列腺體積，1.05為前列腺比重。近年來，隨著超聲儀器和電腦技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了應(yīng)用電腦技術(shù)，分析處理圖像，自動測量前列腺體積，及應(yīng)用三維重建技術(shù)，進(jìn)行前列腺體積測量，使準(zhǔn)確性有所提高。
經(jīng)腹B超可測定殘余尿，Szabo等用灰階超聲測定26例有排尿困難的病人的殘余尿。病人取仰臥位，探頭在恥骨上測出膀胱之上下徑及橫徑，得出兩徑之平均值，按容積=4/3π×(兩徑線平均值的立方)，求出殘余尿的量，與實(shí)際殘余尿量之間的誤差僅為5～10ml，Piters對11例有殘余尿病人測量的結(jié)果認(rèn)為，殘余尿達(dá)100ml者，B超檢查之準(zhǔn)確率為97%，殘余尿達(dá)150ml者，則準(zhǔn)確率達(dá)100%，用B超測定殘余尿無損傷性，避免了導(dǎo)尿可能引起感染的危險(xiǎn)，且易于多次重復(fù)，但殘余尿量少時(shí)則測量不夠準(zhǔn)確。
②經(jīng)直腸超聲波檢查：一種為坐椅掃描裝置，病人檢查時(shí)取坐位;另一種為手柄式掃描裝置，病人取截石位或膝胸位，坐位檢查病人較舒適，前列腺在盆底的位置較穩(wěn)定，不至于隨呼吸或插入探頭而移動。1978年，Watanabe用坐椅式超聲斷層直腸圓周掃查法清楚地顯示出前列腺的斷面像，準(zhǔn)確地測量出各徑線，觀察腺體內(nèi)部反射情況。檢查程序?yàn)橄葒诓∪伺疟?，必要時(shí)洗腸后檢查。探頭位于檢查椅中央，外包有橡皮囊，將囊內(nèi)水及氣體排空，囊外涂以液狀石蠟。病人坐于檢查椅上，檢查者將超聲探頭上升，調(diào)節(jié)其角度，使探頭緩慢地插入直腸內(nèi)6cm，向橡皮囊內(nèi)注入無氣水100ml，使囊與直腸壁緊密接觸。調(diào)節(jié)探頭深度，從前列腺底部開始，每隔0.5cm斷面掃描1次，注意測量前列腺突向膀胱內(nèi)的高度。取得3個(gè)徑線值，記錄包膜及內(nèi)部反射情況。每次檢查約15min，以直腸內(nèi)圓周掃查法檢查前列腺最為準(zhǔn)確。從前列腺增生病人排尿時(shí)聲像圖可以顯出尿道內(nèi)的變形、移位，從而反映出膀胱出口梗阻的動態(tài)改變。
前列腺增生的B超圖像隨病變發(fā)展而變化。中度增生時(shí)其橫斷面呈半月形或腎形，高度增生時(shí)則呈圓形。在膀胱平面可見突出前列腺被膀胱壁包圍，前列腺反射與膀胱暗區(qū)界線清楚，腺體呈圓形，位于膀胱暗區(qū)后部的中央。在前列腺的中下段，前列腺斷面呈半月形，增生的腺體可對稱或不對稱，但掃描的相鄰切面則形態(tài)應(yīng)該相似，借此可以與前列腺癌相鑒別。增生后各徑的變化以前后徑和上下徑明顯，左右徑變化不大。前列腺外科包膜之聲像圖完整，規(guī)則，呈連續(xù)性，包繞整個(gè)腺體，呈細(xì)小均勻光點(diǎn)。尿道周圍增生腺體區(qū)的聲像圖可能出現(xiàn)粗糙而不均勻的反射。如合并有結(jié)石、炎癥、梗死或?qū)Ч芟倥輸U(kuò)張時(shí)，亦可出現(xiàn)復(fù)雜的聲像圖。Watanabe以直腸圓周掃查法測出的前列腺體積即約等于其重量，在26例中與手術(shù)切除的標(biāo)本實(shí)重對照，結(jié)果相符，誤差小于5%。作者強(qiáng)調(diào)用直腸指診測出前列腺大小與B超檢查的結(jié)果很不一致，前列腺愈大，誤差愈顯著。所以，直腸指診不如超聲檢查準(zhǔn)確。
通過超學(xué)檢查還可以了解膀胱的變化，當(dāng)前列腺增生下尿路出現(xiàn)梗阻時(shí)，膀胱可出現(xiàn)的超聲像圖表現(xiàn)：膀胱壁增厚，不光滑，可有肌小梁及憩室的形成，膀胱內(nèi)殘余尿量增加，重者可出現(xiàn)雙腎積水，腎實(shí)質(zhì)變薄。近年來有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，由于梗阻時(shí)膀胱壁增厚，膀胱重量較正常增加，故學(xué)者認(rèn)為，若膀胱重大于35g，即表示有膀胱出口梗阻(BOO)。
彩色多普勒成像對前列腺增生的診斷也有所幫助，老年男性前列腺增生癥(BPH)是一種良性新生物增生，因此，增生的組織血液供應(yīng)較正常組織增多、豐富，在彩色多普勒成像較明顯，增多的血流可出現(xiàn)于內(nèi)腺和外科包膜被壓縮的外周及中央?yún)^(qū)與移行區(qū)間有一明顯的分界線，在此分界線上可散在排列或呈弧形排列的鈣化灶，呈低阻型，較規(guī)則，呈線狀排列，根據(jù)前列腺增生的類型(彌漫性增生型和結(jié)節(jié)性增生型)和增生程度，血流可以呈灶性增多或彌漫性增多。
(2)尿路造影：尿路造影分為靜脈腎盂造影和逆行腎盂造影。靜脈腎盂造影是泌尿系最常見最有價(jià)值的檢查方法，而逆行腎盂造影用于靜脈腎盂造影不良或不適的病人。靜脈腎盂造影用于前列腺增生癥病人的目的主要為排除是否有下尿路梗阻引起的腎盂輸尿管擴(kuò)張及估計(jì)腎功能。同時(shí)了解膀胱有無小梁增生及憩室的存在。
靜脈腎盂造影前病人禁食、禁水，以增強(qiáng)腎臟的濃縮作用，使影像更清晰，對比度更強(qiáng)，并避免嘔吐造成的意外誤服。碘過敏試驗(yàn)無不適者，靜脈注入60%～76%復(fù)方泛影葡胺20～40ml，下腹部加壓，8min、15min后拍片。如腎盂、輸尿管顯影滿意則除去腹壓加拍氣腹X片。靜脈腎盂造影可清楚顯示雙腎功能情況及可觀察到前列腺功能是否對腎功能造成損害(表現(xiàn)為顯示時(shí)間延長)是否存在腎積水。造影劑排入膀胱后可顯示增生的前列腺部分凸入膀胱而造成膀胱頸部充盈缺損征象。增生嚴(yán)重者前列腺可造成膀胱三角區(qū)和膀胱底部移位，使之抬高，膀胱下緣顯示光滑的弧形壓迫或雙邊現(xiàn)象。膀胱后側(cè)輸尿管下段影像為呈鉤狀，有的壓迫輸尿管引起上尿路擴(kuò)張積水。病人排尿后再拍腹平片可以觀察殘余尿量是否存在及大致程度。但由于顯影劑比重與尿液的比重相差很大，容易因?yàn)榛旌衔锒斐杉傧?，因此?jīng)由尿路造影提供的資料不可以作為直接診斷的依據(jù)，完全正常的尿路造影不能排除前列腺增生的存在。
(3)前列腺造影：此方法可確定前列腺大小、密度及病變性質(zhì)，在一定程度上補(bǔ)充其他方法不足，此方法病人難以接受，目前在臨床上已較少應(yīng)用。
(4)前列腺CT檢查：前列腺CT檢查對前列腺增生癥有重要的輔助診斷及鑒別診斷意義。
正常前列腺CT橫斷面掃描圖像位于恥骨聯(lián)合下緣，呈圓形或卵圓形，外形分界清楚，密度均勻，為軟組織密度，CT值為40Hu左右。CT平掃時(shí)不能正確清晰地分辨前列腺內(nèi)的3部分結(jié)構(gòu)，經(jīng)前列腺注射造影劑后15～20min掃描前列腺，可根據(jù)密度差將腺體分為外周區(qū)及中央?yún)^(qū)。
老年人在前列腺增生癥CT圖像特點(diǎn)時(shí)前列腺徑線增大，前列腺超過恥骨上方10～30cm，根據(jù)擴(kuò)大程度呈球形或橢圓形，兩側(cè)對稱，密度均勻，增強(qiáng)后掃描前列腺中部急性增生，結(jié)節(jié)密度相對增加，部分前列腺內(nèi)部散在小點(diǎn)狀或條狀鈣化。CT值100Hu以上，依前列腺增生的大小不同，脂肪間隙存在，變薄或消失，精囊三角正常。前列腺增生明顯時(shí)，膀胱底部受壓向上移位，有時(shí)明顯突入膀胱，似膀胱腫瘤可同時(shí)掃描腎臟，以了解有無腎積水。
(5)前列腺增生的核磁共振檢查(MRI)：正常前列腺M(fèi)RI表現(xiàn)為：前列腺腺體像一個(gè)倒錐體，底部最寬位于膀胱下后，尖向尾側(cè)與尿道膜部相鄰，前為恥骨聯(lián)合，后為直腸，左右對稱，大小，橫徑在基底部約4cm(老年人5cm)前后徑2cm(老年人4.3cm)，上下徑(長徑)3cm(老年人4.8cm)，不超過恥骨聯(lián)合上1cm，在MRI上前列腺結(jié)構(gòu)可以分為3部分，即外周區(qū)，中央?yún)^(qū)和移行區(qū)，外周區(qū)占前列腺的70%;在前列腺的后外部，尖部最厚，移行區(qū)包繞尿道周圍，約占50%。因此，橫軸徑掃描時(shí)，最高層僅包括中央?yún)^(qū)，中央?yún)^(qū)隨年齡增大而萎縮，相反，移行區(qū)隨年齡增大而增大。
絕大多數(shù)前列腺增生的結(jié)節(jié)發(fā)生于移行區(qū)，使前列腺體積增大，MRI可以測量前列腺增大的體積，T1W顯略長的均勻低信號，T2W為等信號，低信號或高信號，中間伴有或不伴有點(diǎn)狀更高信號(增生結(jié)節(jié)中如肌纖維成分為主表現(xiàn)為低信信號，如以腺體成分為主，則表現(xiàn)為高信號)許多增生的結(jié)節(jié)周圍常因受壓萎縮，T2W呈一環(huán)形信號帶，即是手術(shù)時(shí)所見的外科包膜。移行區(qū)增生結(jié)節(jié)逐漸增大，可使外周區(qū)受壓萎縮，甚至在MRI上顯示不出來。BPH不僅使前列腺普遍增大，而可向前上方呈結(jié)節(jié)狀突入膀胱，在膀胱底部形成軟組織，但是非特異性的。膀胱精囊存在，可壓迫直腸前壁，但保持正常間隔。
(6)前列腺膀胱鏡檢查：膀胱鏡檢查對前列腺增生的診斷及鑒別診斷，了解下尿路梗阻的程度等是有重要的價(jià)值。當(dāng)前列腺增生癥的病人出現(xiàn)下尿路梗阻癥狀時(shí)，靜脈尿路造影顯示有膀胱小梁生成，出現(xiàn)殘余尿或腎盂輸尿管積水以及老年人以肉眼血尿?yàn)橹靼Y狀時(shí)，膀胱鏡更有必要。當(dāng)正常的膀胱鏡檢查后出現(xiàn)尿路感染，除操作輕巧和注意無菌技術(shù)外，最好讓病人住院檢查，在病人已有接受手術(shù)治療的思想準(zhǔn)備后，將膀胱鏡檢查作為手術(shù)計(jì)劃的一部分，以便在確診后盡早選擇手術(shù)術(shù)式且施行手術(shù)治療。
膀胱鏡檢時(shí)，前列腺增生病人在插入鏡鞘的過程中即可感到尿道延長，正常時(shí)精阜至膀胱頸口的距離為2cm，在前列腺增生明顯時(shí)可增至5cm以上。膀胱頸的形態(tài)隨各葉增生的程度而改變，兩側(cè)葉增生時(shí)，膀胱頸的正常凹面消失，增大腺葉間成V或A形，并?？梢娤偃~增至膀胱鏡的接物鏡前。中葉增生時(shí)，膀胱底部凹陷，后唇明顯隆起，輸尿管間嵴肥厚，隆起，小梁及憩室形成均為診斷下尿路梗阻的證據(jù)。膀胱鏡判斷前列腺大小有一定的困難，因物像大小隨后者而改變，可導(dǎo)致估計(jì)出的誤差。
2.尿動力學(xué)檢查 尿動力學(xué)檢查對良性前列腺增生癥的診斷有重要意義，可確定梗阻程度，前列腺部尿道及內(nèi)外括約肌阻力，逼尿肌功能狀態(tài)。根據(jù)所測得的尿流率、逼尿肌壓力、尿道壓力曲線，以及括約肌肌電圖等項(xiàng)數(shù)據(jù)，可分析前列腺癥候群是因梗阻還是激惹所致，可了解是否存在逼尿肌不穩(wěn)定、逼尿肌收縮功能受損和膀胱順應(yīng)性改變。
BPH的傳統(tǒng)診斷方法，除依據(jù)病史、癥狀體征外，最重要的檢查手段是直腸指診、B超檢查及內(nèi)窺鏡檢查。這些檢查在判斷前列腺大小，估計(jì)殘余尿的多少及觀察膀胱內(nèi)情況等方面均必不可少。但這些方法，基本上屬于形態(tài)診斷而缺乏對排尿功能的準(zhǔn)確判斷。事實(shí)上，BPH時(shí)BOO程度與前列腺大小不都成正比，較小的前列腺梗阻不一定重。
排尿困難程度是由梗阻程度和膀胱功能狀態(tài)共同決定的。BOO、膀胱無力和BOO合并膀胱無力均可產(chǎn)生排尿困難，而BOO較輕且膀胱充分代償時(shí)，則可為正常排尿。因此，單純依據(jù)梗阻癥狀和前列腺大小尚不足以準(zhǔn)確判斷梗阻程度。因此，傳統(tǒng)診斷方法不能準(zhǔn)確得知膀胱功能狀況，也不能準(zhǔn)確得知BPH梗阻部位及梗阻程度。
(1)尿流率測定：為排尿狀態(tài)的量化指標(biāo)(ML/S)，檢查簡便無痛苦，是客觀評價(jià)排尿狀態(tài)的最有用的指標(biāo)。但單項(xiàng)尿流率指標(biāo)不能直接反映梗阻程度;一些人為因素，如尿量、心理、尿線作用等對檢查結(jié)果有較大的影響。
(2)充盈性膀胱測壓：連續(xù)記錄膀胱容量-壓力相互關(guān)系和膀胱感覺功能，以判定逼尿功能。正常儲尿期，膀胱受容性舒張，膀胱內(nèi)壓小于(或等于)15cm水柱，無異常收縮，膀胱感覺正常。若出現(xiàn)無抑制性收縮膀胱內(nèi)壓過高或膀胱尿意容量過小則分別稱為USB、低順應(yīng)性膀胱和膀胱感覺過敏。正常排尿期，逼尿肌應(yīng)呈持續(xù)有力的收縮，若逼尿肌收縮壓始終小于(或等于)15cm水柱則應(yīng)考慮有膀胱無力。
(3)尿道壓力圖：連續(xù)記錄儲尿期后尿道的長度，及后尿道各段壓力分布，以判明BPH梗阻部位及梗阻程度。從圖像上可取得膀胱頸壓、膀胱頸長、前列腺壓及前列腺近部長(相當(dāng)于精阜部壓力和精阜至膀胱頸的長度)、前列腺長、最大尿道壓(相當(dāng)于膜部尿道壓力)及尿道關(guān)閉面積等。圖像形狀可分為坡型、梯型、鞍型3種，坡型主要見于前列腺較小者，尤其是男性兒童及青年人。鞍型則主要見于BPH。
(4)壓力/流率同步檢查：同步記錄膀胱壓和尿流率，用以反映梗阻及其程度。該檢查是反映有否梗阻的最佳方法。對該檢查的研究甚多，可演化出多種參數(shù)，常用的參數(shù)為計(jì)算尿道阻力及逼尿肌收縮能力。
(5)尿道阻力：最小尿道阻力是常用指標(biāo)之一，它指最大尿流率時(shí)的尿道阻力。膀胱壓力高和尿流率低，尿道阻力均將升高，均說明存在著梗阻。也有用壓力和尿流率參數(shù)制作壓力-流率關(guān)系圖和壓力流率函數(shù)關(guān)系圖用以反映尿道阻力。
(6)逼尿肌收縮能力：除開放逼尿肌壓、最大逼尿肌壓和最大尿流率逼尿肌壓等經(jīng)典參數(shù)外，還有等容積逼尿肌壓、逼尿肌開放收縮力、逼尿肌收縮強(qiáng)度和最大逼尿肌收縮速度等參數(shù)。
上述參數(shù)從不同側(cè)面反映逼尿肌收縮功能。
(7)在BPH的尿動力學(xué)檢查中，還可作以下檢查：
①排尿性尿道壓力圖：即同步記錄排尿期膀胱壓和尿道壓力圖，對梗阻部位的確定有一定價(jià)值。
②壓力尿道外括約肌肌電圖同步檢查：即在進(jìn)行壓力測定時(shí)，同步記錄尿道外括約肌肌電圖以反映逼尿肌與尿道外括約肌的協(xié)調(diào)性，對逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)診斷有確定性價(jià)值。
(8)尿動力學(xué)檢查在BPH診斷中的意義：
①鑒別診斷：許多老年性疾病有尿頻、夜尿及排尿困難等癥狀，是否為BPH梗阻，尿動力檢查可為下列疾病與BPH提供可靠鑒別診斷：
A.膀胱無力：常見于神經(jīng)損害、糖尿病、肌源性和特發(fā)性膀胱無力。這類疾病有排尿困難、膀胱壓力低，但無尿道梗阻。
B.逼尿肌尿道括約肌協(xié)同失調(diào)：主要見于脊髓神經(jīng)病變和損害，特征為逼尿肌收縮排尿時(shí)尿道括約肌不松弛，故而產(chǎn)生排尿困難。確診依賴肌電圖和壓力流率同步檢查。
C.不穩(wěn)定膀胱：腦萎縮、老年性癡呆、腦血管疾病、帕金森病等都可引起不穩(wěn)定膀胱，這類患者尿頻明顯，但不一定有尿道梗阻。
②確定BPH梗阻程度和膀胱功能：充盈性膀胱測壓及尿道壓力圖的各項(xiàng)參數(shù)，可準(zhǔn)確判定此點(diǎn)，從而指導(dǎo)選擇治療方法。對于梗阻較輕膀胱功能較好者，可考慮較保守性的治療。
③確定梗阻部位指導(dǎo)選擇術(shù)式：確定逼尿肌功能預(yù)測療效和并發(fā)癥及原因。
④評估治療效果：尿動力檢查具有直觀、準(zhǔn)確、量化、可比性高的優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)視為病人治療效果最為確切的指標(biāo)。尿流率是最常作的指標(biāo)之一。有學(xué)者更強(qiáng)調(diào)應(yīng)用壓力/尿流率檢查評價(jià)療效。
3.同位素檢查
(1)放射性核素腎圖(同位素腎圖)：放射性核素腎圖可測定腎小管功能和顯示上尿路有無梗阻，是一種半定量或定量的分測腎功能試驗(yàn)，反映尿路通暢及尿排出速率情況。老年性前列腺增生癥的患者長期慢性尿潴留可導(dǎo)致腎功能損害，通過腎圖可反映腎功能的情況。
腎圖曲線由放射性核素隨血流到達(dá)腎臟呈陡然上升的A段，放射性在腎皮質(zhì)內(nèi)濃聚使曲線逐漸上升的B段及放射性進(jìn)入集合系統(tǒng)從腎臟排出使曲線下降的C段組成。老年性前列腺增生癥的患者，長期排尿困難，使膀胱高度擴(kuò)張，可導(dǎo)致輸尿管末端喪失其活瓣作用，發(fā)生膀胱輸尿管反流，梗阻和反流可引起腎積水和腎功能的損害，則腎圖上表現(xiàn)為梗阻曲線，即C段曲線持續(xù)上升而不下降，如若雙腎積水嚴(yán)重，腎功能受損嚴(yán)重，則表現(xiàn)為低平曲線，即A段明顯低于正常峰值，而無B、C段。
(2)前列腺特異性抗原(PSA)檢查：PSA是對前列腺癌最有價(jià)值的瘤標(biāo)，臨床上已被廣泛應(yīng)用?？商岣咴缙谇傲邢侔┑脑\斷率。PSA是對前列腺組織有特異性，但對前列腺癌并無特異性。各種良性病變?nèi)鏐PH亦可表現(xiàn)PSA增高，當(dāng)BPH患者有前列腺癌時(shí)，可能產(chǎn)生混亂。
PSA與年齡組的參考值：用PSA正常值(0～0.4ng/ml)作為衡量所有病人是否隱藏癌病灶，不是準(zhǔn)確依據(jù)。76歲和51歲患者肛門指檢陰性，需要有不同的PSA正常值才能更準(zhǔn)確預(yù)測是否有潛隱癌的危險(xiǎn)。用Tandem-R或IMX PSA檢測方法，按年齡組的正常參考值為40～49歲：0～2.5ng/ml;50～59歲：0～3.5ng/ml;60～69歲：0～4.5ng/ml;70～79歲：0～6.5ng/ml。某些診斷操作可影響血清PSA濃度：肛門排檢和膀胱檢查后血清PSA可有輕度增高，但無臨床重要性。前列腺穿刺活檢后血清PSA迅速升高，最初平均值達(dá)2.6倍，甚至達(dá)5.9倍。前列腺活檢或TURP后最少等待6周才作血清PSA檢查。