右束支傳導(dǎo)阻滯 的檢查：

動(dòng)態(tài)心電圖（Holter監(jiān)測(cè)） 心電圖 心內(nèi)電生理檢查 心音圖檢查

多有原發(fā)疾病的相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室檢查改變。
主要依靠心電圖檢查診斷。
1.完全性右束支傳導(dǎo)阻滯
(1)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯典型心電圖特點(diǎn)：
①右胸V1、V2導(dǎo)聯(lián)(或V3R、V4R導(dǎo)聯(lián))的QRS波呈rsR′、rSR′型、rsr′型或M型，其R′波通常高于r波;少數(shù)呈寬大有切跡的R波(圖1)。
②V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波顯著寬大，時(shí)限≥0.04s，但不深。Ⅲ、aVR導(dǎo)聯(lián)呈qR波，該R波多增寬而不高，Ⅰ、aVL及Ⅱ?qū)?lián)則多為寬大不深的S波。
③QRS時(shí)限≥0.12s。
④V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈有切跡的R波時(shí)，R波峰時(shí)間(室壁激動(dòng)時(shí)間)>0.05s。而V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波峰時(shí)間正常。
⑤ST-T改變，其方向與QRS波終末向量方向相反，即V1、V2導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低，T波倒置，而V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，T波直立。
(2)對(duì)完全右束支傳導(dǎo)阻滯典型心電圖的詳細(xì)描述：
①Q(mào)RS時(shí)限≥0.12s，一般不超過0.14s。
②通常測(cè)定額面QRS電軸時(shí)采用QRS波未阻滯部分，即QRS波前1/2電壓測(cè)定。額面QRS電軸常在正常范圍。如果電軸呈現(xiàn)明顯偏移，應(yīng)考慮合并分支傳導(dǎo)阻滯。
③aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波終末部總是直立，aVL導(dǎo)聯(lián)總是向下，而Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波終末部可直立，亦可倒置。
④ST-T改變一般不作為完全性右束支阻滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
2.不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯(incomplete right bundlebranch block，IRBBB)
(1)不完全性右束支阻滯典型心電圖特點(diǎn)：
①右胸導(dǎo)聯(lián)V1、V2導(dǎo)聯(lián)的QRS波呈rsR′型、rsr′型、rSR′型或M型。其R′波通常高于r波(圖2)。
②V5、V6、Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波增寬而不深。
③QRS時(shí)限<0.12s。
(2)對(duì)不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯典型心電圖特點(diǎn)的詳細(xì)描述：
①可以伴有繼發(fā)性ST-T改變，但通常不作為不完全右束支傳導(dǎo)阻滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
②在實(shí)際工作中經(jīng)?？捎龅街挥杏覀?cè)胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)時(shí)限遠(yuǎn)不到0.12s的rsr’波群，其他導(dǎo)聯(lián)相應(yīng)改變卻不明顯，如左側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)并無粗鈍的S波，或V1導(dǎo)聯(lián)呈Rsr′型，其r′
③正常變異多與右心室流出道生理性延遲除極有關(guān)，R′波常
④正常變異的另一種心電圖改變是：V1、aVL導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)r′波;Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波。這種SⅠ、SⅡ、SⅢ圖形見于無心臟病者，與室上嵴遠(yuǎn)端除極延遲有關(guān)。
3.右束支傳導(dǎo)阻滯心電圖的特殊類型
(1)間歇性右束支傳導(dǎo)阻滯(intermitent RBBB)：
①心率無關(guān)型間歇性右束支傳導(dǎo)阻滯：此型間歇性右束支阻滯與心率快慢無關(guān)。在心電圖連續(xù)記錄上可見到右束支阻滯(完全或不完全阻滯)時(shí)而出現(xiàn)，時(shí)而消失，與心率無關(guān)(圖3)。呈右束支阻滯圖形的R-R間期等于或接近等于正常的QRS-T波群的R-R間期，心室率多屬正常范圍。這種類型的間歇性右束支阻滯實(shí)際上是二度Ⅱ型右束支阻滯。
②頻率依賴性間歇性右束支阻滯：包括快頻率、慢頻率及混合性頻率依賴性右束支阻滯。
(2)右束支傳導(dǎo)阻滯的文氏現(xiàn)象：即二度Ⅰ型右束支傳導(dǎo)阻滯。
心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①非常規(guī)則的竇性(或其他室上性)心律;②非常規(guī)則的房室傳導(dǎo)時(shí)間(P-R間期);③周期出現(xiàn)外形比較正常的QRS波;④如果相繼的QRS波顯示束支傳導(dǎo)阻滯逐漸加重，則可診斷為直接顯示性文氏現(xiàn)象;⑤除了第1個(gè)心搏外，如果其他所有心搏均顯示完全性束支傳導(dǎo)阻滯圖形，推測(cè)系一不完全性隱匿性文氏現(xiàn)象。
左、右束支內(nèi)文氏現(xiàn)象可分為下列三種：
①直接顯示性左或右束支內(nèi)文氏現(xiàn)象：表現(xiàn)為一組QRS波逐搏增寬到完全性束支傳導(dǎo)阻滯圖形(圖4，5)。
②不完全性隱匿性束支內(nèi)文氏現(xiàn)象：表現(xiàn)為一組心搏中第1個(gè)QRS波正常，余均呈完全性束支傳導(dǎo)阻滯圖形(圖6)。
③完全性隱匿性束支內(nèi)文氏現(xiàn)象：通常無法與完全性束支傳導(dǎo)阻滯鑒別，除非心率減慢到足以形成直接顯示性或不完全性隱匿性的現(xiàn)象時(shí)，方可疑為此種可能性。
(3)二度Ⅱ型(莫氏Ⅱ型)右束支傳導(dǎo)阻滯：心電圖表現(xiàn)為一定比例的不呈右束支阻滯的圖形與完全性右束支傳導(dǎo)阻滯圖形間歇性或交替性出現(xiàn)。例如2∶1二度Ⅱ型右束支傳導(dǎo)阻滯，心電圖表現(xiàn)為1個(gè)不呈右束支傳導(dǎo)阻滯的QRS波與1個(gè)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯的QRS波交替出現(xiàn)。又如4∶3二度Ⅱ型右束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，心電圖表現(xiàn)為3個(gè)不呈右束支傳導(dǎo)阻滯的QRS波與1個(gè)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯的QRS波交替出現(xiàn)。
(4)隱匿性右束支傳導(dǎo)阻滯：是指在體表心電圖上無右束支阻滯圖形，只有在應(yīng)用人工方法后方能顯示右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，其方法有：
①隨意運(yùn)動(dòng)或行動(dòng)試驗(yàn)：由于運(yùn)動(dòng)使心率加快而出現(xiàn)右束支阻滯圖形(圖7)。原因有二：其一是心肌并無缺血，僅由于激動(dòng)提前出現(xiàn)在原已延長(zhǎng)了的病理不應(yīng)期中，此為快頻率依賴性間歇性右束支傳導(dǎo)阻滯。心率減慢后右束支傳導(dǎo)阻滯圖形消失：其二系運(yùn)動(dòng)使心肌缺血或使損害加重和心率增快兩種因素兼而有之。
②藥物：用阿托品或異丙腎上腺素可以激發(fā)出現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。
③期前收縮后的代償間歇期和應(yīng)用普萘洛爾等使心率減慢，可使原有的右束支傳導(dǎo)阻滯圖形消失而轉(zhuǎn)為隱匿性右束支傳導(dǎo)阻滯。
(5)體位性右束支傳導(dǎo)阻滯：立位或臥位時(shí)均出現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯圖形(圖8)。臥位性右束支傳導(dǎo)阻滯與迷走神經(jīng)興奮占優(yōu)勢(shì)有關(guān)，多無器質(zhì)性心臟病。當(dāng)改為坐位時(shí)，交感神經(jīng)興奮性增高，心率加快，不應(yīng)期縮短，傳導(dǎo)功能得以改善，使右束支恢復(fù)正常傳導(dǎo)。
(6)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯合并右心室肥厚：?jiǎn)慰啃碾妶D診斷右心室肥厚有一定的困難。右束支傳導(dǎo)阻滯合并右心室肥厚心電圖特點(diǎn)是：①不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，R′V1>1.0mV;完全性右束支阻滯時(shí)，R′V1>1.5 mV(圖9);②電軸右偏，常≥+110°;③SV5、V6常超過RV5、V6，黃宛等認(rèn)為R′V1的電壓>1.5 mV則大多數(shù)合并有右心室肥厚：相反無右心室肥厚者R′V1很少>1.5mV。除了考慮R′V1及SV5的電壓增大外，如有明顯的心電軸右偏，則90%以上可正確診斷為右束支傳導(dǎo)阻滯合并右心室肥厚。
(7)右束支傳導(dǎo)阻滯合并左心室肥厚：由于兩者互不影響，所以心電圖上均具備診斷右束支傳導(dǎo)阻滯及左心室肥厚的條件(圖10)。心向量圖表現(xiàn)為具備右束支阻滯的圖形，并伴有QRS環(huán)的中期部分因左心室肥厚而明顯移向左后的特點(diǎn)。T環(huán)可位于左前或呈順時(shí)針方向運(yùn)行。
(8)右束支傳導(dǎo)阻滯合并心肌梗死：心電圖同時(shí)顯示心肌梗死及右束支傳導(dǎo)阻滯兩種圖形，可以明確診斷心肌梗死。因?yàn)橛沂ё铚r(shí)的初始除極向量與正常相同，只是在向量環(huán)的后部有改變：而心肌梗死時(shí)。QRS的向量改變?cè)诔跏?.03～0.04s，所以兩者可分別顯示。
前壁心肌梗死如未累及室間隔時(shí)，右側(cè)心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)，如V3R、V1、V2導(dǎo)聯(lián)仍出現(xiàn)右束支阻滯圖形，呈rsR′型波，但自V3導(dǎo)聯(lián)以左的各心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)中，則出現(xiàn)反映異常的初始0.03～0.04s向量的寬大q波。故兩組圖形均顯示，仍可明確診斷前壁心肌梗死。
前壁心肌梗死合并右束支傳導(dǎo)阻滯者，絕大多數(shù)的室間隔會(huì)被累及。此時(shí)正常的自左向右的初始室間隔除極向量消失，心電圖V3R、V1、V2導(dǎo)聯(lián)的r波也消失，出現(xiàn)寬大的qR波;左側(cè)心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)有異常Q波，R波降低。由于右束支阻滯，R波后仍有寬大的S波。ST段與T波的改變，與一般心肌梗死的改變相同(圖11)。
下壁心肌梗死合并右束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)具有心肌梗死的表現(xiàn)，心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)仍表現(xiàn)右束支阻滯圖形。ST段T波改變符合心肌梗死時(shí)的表現(xiàn)(圖12)。
(9)被掩蓋的右束支傳導(dǎo)阻滯：當(dāng)右束支阻滯合并左前分支傳導(dǎo)阻滯、左束支傳導(dǎo)阻滯、左心室肥大等時(shí)，心電圖上右束支傳導(dǎo)阻滯的圖形表現(xiàn)不典型，例如在心前導(dǎo)聯(lián)為右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，而標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)右束支阻滯圖形消失，呈類似右束支阻滯圖形;或表現(xiàn)心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)右束支阻滯圖形消失;或右胸導(dǎo)聯(lián)呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，左胸導(dǎo)聯(lián)呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形等。上述特點(diǎn)稱被掩蓋的右束支傳導(dǎo)阻滯。
①左前分支傳導(dǎo)阻滯掩蓋右束支傳導(dǎo)阻滯：
A.左前分支傳導(dǎo)阻滯使標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)右束支傳導(dǎo)阻滯圖形被掩蓋：此時(shí)肢體導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)類似左束支傳導(dǎo)阻滯，胸導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)典型右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。產(chǎn)生原理：左前分支傳導(dǎo)阻滯掩蓋右束支傳導(dǎo)阻滯。實(shí)際上是右束支傳導(dǎo)阻滯伴左前分支傳導(dǎo)阻滯的一種非典型類型.是由于延緩的強(qiáng)大的向左向量，與同時(shí)產(chǎn)生或幾乎同時(shí)產(chǎn)生的右束支傳導(dǎo)阻滯的向右的終末向量部分或全部地互相抵消所致。向左向量包括左前分支傳導(dǎo)阻滯所產(chǎn)生的向左向量，阻滯的程度愈明顯，向左向量愈強(qiáng)，電軸左偏愈大。心電圖特點(diǎn)：胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的右束支傳導(dǎo)阻滯圖形;左前分支傳導(dǎo)阻滯的表現(xiàn)為深的SⅡ和SⅢ，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)無R′波，SⅠ很小或缺如，QⅠ可出現(xiàn)或不出現(xiàn);額面QRS電軸在-75°～60°。
B.左前分支傳導(dǎo)阻滯使胸導(dǎo)聯(lián)右束支傳導(dǎo)阻滯圖形被掩蓋：此時(shí)，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)和V5、V6導(dǎo)聯(lián)，均無終末的S波，其圖形類似左束支傳導(dǎo)阻滯。右胸導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。但是，有時(shí)右胸導(dǎo)聯(lián)的R′波也會(huì)消失。然而提高1個(gè)肋間描記V1、V3R或V4R仍會(huì)出現(xiàn)R′波(圖13)。其產(chǎn)生的原理同左前分支傳導(dǎo)阻滯使標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)右束支傳導(dǎo)阻滯圖形被掩蓋相同。可能由于產(chǎn)生強(qiáng)大的向左后終末向量，將右束支阻滯的向右前的終末向量(R′)完全抵消所致。有時(shí)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)與胸導(dǎo)聯(lián)右束支傳導(dǎo)阻滯的圖形可同時(shí)被掩蓋，但較少見。 在持久性左前分支傳導(dǎo)阻滯掩蓋右束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，左前分支傳導(dǎo)阻滯伴QRS時(shí)間增寬;右胸導(dǎo)聯(lián)呈rsR′型，類似右束支傳導(dǎo)阻滯;左胸導(dǎo)聯(lián)及肢導(dǎo)聯(lián)呈R型，類似左束支阻滯。左前分支阻滯圖形可以在肢導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)完全性左束支阻滯圖形。
左前分支傳導(dǎo)阻滯掩蓋右束支傳導(dǎo)阻滯的臨床意義與左前分支傳導(dǎo)阻滯伴右束支傳導(dǎo)阻滯相同，但尚應(yīng)注意可能被誤診為單純左前分支傳導(dǎo)阻滯或左前分支傳導(dǎo)阻滯與右束支傳導(dǎo)阻滯交替出現(xiàn)而忽略系雙束支傳導(dǎo)阻滯的可能。此外，提示可能同時(shí)伴有左心室明顯肥大，或左心室側(cè)壁局限性阻滯(梗死或心肌纖維化)，所以應(yīng)很好地予以鑒別。
②左束支傳導(dǎo)阻滯掩蓋右束支傳導(dǎo)阻滯：
A.右束支傳導(dǎo)阻滯被左束支的對(duì)稱性傳導(dǎo)阻滯完全抵消。此時(shí)，左束支傳導(dǎo)阻滯的程度、類型、房室比例、傳導(dǎo)時(shí)間的長(zhǎng)短、傳導(dǎo)開始的同時(shí)性與右束支傳導(dǎo)阻滯完全一致。心電圖表現(xiàn)為正常的QRS-T波。P-R間期可因左或右束支傳導(dǎo)時(shí)間的不同，有不同程度的延長(zhǎng)。如果左和右束支同時(shí)有傳導(dǎo)中斷(束支漏搏)，則可產(chǎn)生心室漏搏。
B.右束支傳導(dǎo)阻滯被左束支的不對(duì)稱性相對(duì)較重的傳導(dǎo)阻滯所完全掩蓋而呈左束支阻滯圖形。此時(shí)P-R間期長(zhǎng)短取決于右束支的傳導(dǎo)時(shí)間，可正?；蜓娱L(zhǎng)。如左右束支傳導(dǎo)同時(shí)中斷，則可發(fā)生心室漏搏。
③左心室肥厚掩蓋右束支傳導(dǎo)阻滯：其心電圖由于兩者程度的不同而有下列表現(xiàn)。
A.左心室肥厚掩蓋右束支傳導(dǎo)阻滯的QRS-T異常：此時(shí)左心室肥厚的心電圖表現(xiàn)為：V1導(dǎo)聯(lián)的S波很深，使右束支的rsR′圖形轉(zhuǎn)變?yōu)閞sr′圖形。此時(shí)應(yīng)除外肺動(dòng)脈圓錐的除極所致的假性右束支傳導(dǎo)阻滯。V5導(dǎo)聯(lián)的R波>2.5mV。V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段不抬高，反而下降，T波平坦或倒置;V5導(dǎo)聯(lián)的室壁激動(dòng)時(shí)間>0.05s;V1導(dǎo)聯(lián)的ST段不下降，T波直立;RⅡ RⅢ>2.5mV：心電軸接近左偏，在0°左右。
B.左心室肥厚被掩蓋，僅出現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯圖形：由于右束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)所產(chǎn)生的QRS環(huán)面積較大，所以左心室肥厚必須相當(dāng)顯著，才能使心電圖互相部分掩蓋。例如：右束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，V1導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低，T波倒置，V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，T波直立;而左心室肥厚時(shí)，V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，T波直立，V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波倒置，此時(shí)兩者互相抵消。但是右束支傳導(dǎo)阻滯的主要異常是終末向量的附加環(huán)(即心室除極第三向量)指向右前;而左心室肥大的主要異常是主要向量向左增大(即心室除極的第二向量)。當(dāng)右束支傳導(dǎo)阻滯合并左心室肥大時(shí)，QRS初始向量正常，QRS環(huán)主要向量特別是在0.06s后，比單純右束支傳導(dǎo)阻滯更顯著地偏向左后上方，終末向量為向右的附加環(huán)。ST-T向量由于右束支傳導(dǎo)阻滯與左心室肥厚的相反改變互相抵消，可接近正?；蛏云蠡蚱摇Ｍǔ．?dāng)左心室肥大合并右束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，左心室肥厚所呈現(xiàn)的V1導(dǎo)聯(lián)的深S波和V5導(dǎo)聯(lián)的高R波等有時(shí)仍能保留。
④B型預(yù)激綜合征掩蓋右束支傳導(dǎo)阻滯：B型預(yù)激綜合征可完全掩蓋右束支阻滯，或使右束支傳導(dǎo)阻滯變得不典型。
3.右束支傳導(dǎo)阻滯的希氏束電圖特點(diǎn)
(1)V波的時(shí)間≥0.12s，表示心室除極時(shí)間延長(zhǎng)。
(2)A-H和H-V時(shí)間正常，表示從房室結(jié)→希氏束→左束支的傳導(dǎo)時(shí)間是正常的。如果H-V時(shí)間延長(zhǎng)，則表示經(jīng)左束支下傳也延緩。
(3)經(jīng)左心室記錄左束支電位，同時(shí)經(jīng)希氏束電極記錄右束支電位，可證實(shí)右束支傳導(dǎo)阻滯。