自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血 的檢查：

超氧化物歧化酶（SOD） 腦脊液壓力 色氨酸試驗(yàn)(TrpT) 磁共振血管造影

腰穿腦脊液檢查也是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的常用方法。特別是頭部CT檢查陰性者，但應(yīng)掌握腰穿時(shí)機(jī)。蛛網(wǎng)膜下腔出血后數(shù)小時(shí)腰穿所得腦脊液仍可能清亮。所以應(yīng)在蛛網(wǎng)膜下腔出血2h后行腰穿檢查。操作損傷引起的出血有別于蛛網(wǎng)膜下腔出血：
1.連續(xù)放液，各試管內(nèi)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸減少。
2.如紅細(xì)胞>25×1010/L，將出現(xiàn)凝血。
3.無腦脊液黃變。
4.RBC/WBC比值正常，并且符合每增加1000個(gè)紅細(xì)胞，蛋白含量增加1.5mg/100ml。
5.不出現(xiàn)吞噬有紅細(xì)胞或含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞。
腦脊液黃變是由于腦脊液中蛋白含量高或有紅細(xì)胞降解產(chǎn)物，通常在蛛網(wǎng)膜下腔出血后12h開始出現(xiàn)。分光光度計(jì)檢測(cè)可避免遺漏。一般在出血后12h～2周腦脊液黃變檢出率100%，3周后70%，4周后40%。腰穿屬有創(chuàng)檢查，可誘發(fā)再出血或加重癥狀，操作前應(yīng)衡量利弊，并征得家屬同意。
1.CT掃描 頭顱CT平掃(圖1A)是目前診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的首選檢查。其作用在于：
(1)明確蛛網(wǎng)膜下腔出血是否存在及程度，提供出血部位的線索。
(2)增強(qiáng)CT檢查，有時(shí)能判斷蛛網(wǎng)膜下腔出血病因，如顯示增強(qiáng)的AVM或動(dòng)脈瘤的占位效應(yīng)。
(3)能了解伴發(fā)的腦內(nèi)、腦室內(nèi)出血或阻塞性腦積水。
(4)隨訪治療效果和了解并發(fā)癥。CT檢查的敏感度取決于出血后的時(shí)間和臨床分級(jí)。發(fā)病1h，90%以上病例能發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血的積血，5天后85%的患者仍能從CT片上檢出蛛網(wǎng)膜下腔積血，1周后為50%，2周后30%。CT片上蛛網(wǎng)膜下腔出血的量和部位與血管痙攣的發(fā)生有很好相關(guān)性。臨床分級(jí)越差，CT上出血程度越嚴(yán)重，預(yù)后越差。
2.腦血管造影 仍是本病的標(biāo)準(zhǔn)診斷方法(圖1B)。一般應(yīng)行四血管造影，以免遺漏多發(fā)動(dòng)脈瘤或伴發(fā)的動(dòng)、靜脈畸形。血管數(shù)字減影技術(shù)已能查出大多數(shù)出血原因。如血管造影仍不能顯示病變者，頸外動(dòng)脈造影可能發(fā)現(xiàn)硬腦膜動(dòng)、靜脈瘺。如頸痛、背痛明顯，并以下肢神經(jīng)功能障礙為主，應(yīng)行脊髓血管造影，除外脊髓動(dòng)、靜脈畸形、動(dòng)脈瘤或新生物。血管造影是否引起神經(jīng)功能損害加重，如腦缺血、動(dòng)脈瘤再次破裂，目前尚無定論。由于腦血管痙攣易發(fā)生在蛛網(wǎng)膜下腔出血后2～3天，7～10天達(dá)高峰，再出血好發(fā)時(shí)間也在此范圍，因此目前多主張腦血管造影宜早，即出血3天內(nèi)只要病情穩(wěn)定，應(yīng)行腦血管造影，以盡早作病因治療。如已錯(cuò)過蛛網(wǎng)膜下腔出血后3天，則需等待至蛛網(wǎng)膜下腔出血后3周進(jìn)行。首次腦血管造影陰性者，2周后(血管痙攣消退)或6～8周(血栓吸收)后應(yīng)重復(fù)腦血管造影。
3.計(jì)算機(jī)體層掃描血管造影(CTA) 通過螺旋CT薄層掃描，捕捉經(jīng)造影劑顯影的動(dòng)脈期血管圖像，進(jìn)行計(jì)算機(jī)重建，可獲得良好的顱內(nèi)血管三維結(jié)構(gòu)。目前已能分辨2～3mm的動(dòng)脈瘤，敏感性在77%～97%，特異性在87%～100%。血管的三維結(jié)構(gòu)可按任意平面進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，便于尋找病變?cè)蚝蜎Q定手術(shù)入路。但目前CTA重建技術(shù)費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)，操作人員需熟悉顱底解剖，并具有豐富的神經(jīng)外科臨床知識(shí)，對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期的病因診斷價(jià)值有限。臨床主要用于高度懷疑動(dòng)脈瘤破裂出血。
4.頭顱MRI和磁共振血管造影(MRA) 過去認(rèn)為頭顱MRI很難區(qū)別急性蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦實(shí)質(zhì)信號(hào)，但目前研究提示MRI對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血的檢出率與CT檢查相似。對(duì)后顱窩、腦室系統(tǒng)少量出血以及動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成、判斷多發(fā)動(dòng)脈瘤中破裂瘤體等，MRI優(yōu)于CT。但價(jià)貴、操作費(fèi)時(shí)是其缺點(diǎn)。頭顱MRI檢查是否會(huì)引起金屬動(dòng)脈瘤夾移位，目前說法不一。故動(dòng)脈瘤夾閉后，不了解動(dòng)脈夾特性前，慎用頭顱MRI復(fù)查。
磁共振血管造影(MRA)是近來發(fā)展的無創(chuàng)性診斷手段，可作為蛛網(wǎng)膜下腔出血的篩選手段，能檢出直徑>3～5mm的動(dòng)脈瘤。目前MRA對(duì)檢出動(dòng)脈瘤的敏感性在81%左右，特異性為100%。
5.經(jīng)顱多普勒超聲(TCD) 可以無創(chuàng)測(cè)得腦底大血管的血流速度，對(duì)臨床蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管痙攣有診斷價(jià)值，目前已作為蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管痙攣的常規(guī)監(jiān)測(cè)手段。優(yōu)點(diǎn)：實(shí)時(shí)、無創(chuàng)、床旁、可重復(fù)進(jìn)行。缺點(diǎn)：只能提供顱底大血管的流速，不能測(cè)定末梢血管的血流變化;需依靠操作者的主觀判斷;部分病人特別是老年患者顳窗較厚，探測(cè)不出血流信號(hào)。大腦中動(dòng)脈的血流速度最常用來診斷血管痙攣，流速與血管痙攣程度呈正相關(guān)。大腦中動(dòng)脈流速正常范圍在33～90cm/s，平均為60cm/s左右。流速高于120cm/s，與血管造影上輕、中度血管痙攣相似;高于200cm/s，為嚴(yán)重血管痙攣。臨床上常出現(xiàn)缺血和梗死癥狀。因此，大腦中動(dòng)脈流速高于120cm/s，可作為判斷腦血管痙攣的參考標(biāo)準(zhǔn)。與血管造影顯示的血管痙攣比較，特異度為100%，但敏感度為59%。此外，流速增快也與臨床缺血程度有關(guān)。Lindegard建議采用大腦中動(dòng)脈和顱外頸內(nèi)動(dòng)脈流速的比值來判斷血管痙攣，可以矯正全身血流改變對(duì)腦血流的影響，也可鑒別血管痙攣與腦充血和血液稀釋的區(qū)別，從而更準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)腦血管痙攣。當(dāng)比值>3，血管造影可發(fā)現(xiàn)血管痙攣;比值>6，可出現(xiàn)嚴(yán)重血管痙攣，臨床可有缺血表現(xiàn)。除了測(cè)定腦血管流速外，TCD還可用于評(píng)價(jià)腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，但相應(yīng)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)和臨床表現(xiàn)的一致性尚有待進(jìn)一步研究。