眼類肉瘤病 的檢查：

掃描電子顯微鏡

1.生化方面的檢查
(1)血清血管緊張素轉(zhuǎn)化酶：血清血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)是由巨噬細(xì)胞、類上皮細(xì)胞等產(chǎn)生的，可以催化多種多肽的裂解，它可使血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化為具有強(qiáng)有力血管加壓作用的血管緊張素Ⅱ。ACE正常存在于肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞表面、肺泡的巨噬細(xì)胞、近端腎小管的類上皮細(xì)胞、血液及精液中。在類肉瘤病患者，由于出現(xiàn)大量的含有巨噬細(xì)胞和類上皮細(xì)胞的肉芽腫以及這些細(xì)胞的功能亢進(jìn)，所以不但使肉芽腫組織內(nèi)出現(xiàn)高濃度的ACE，而且也使血清ACE水平顯著增高。從某種意義上來(lái)說(shuō)，血清ACE水平反映了能夠產(chǎn)生ACE的肉芽腫(類上皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞)的總和。自1974年Lieberman將ACE測(cè)定引入類肉瘤病的診斷以來(lái)，此種檢查已受到廣泛的重視，它已成為判斷類肉瘤病的一個(gè)很有用的指標(biāo)，動(dòng)態(tài)測(cè)定其血清水平，可以判斷疾病的進(jìn)展、消退及復(fù)發(fā)，可以評(píng)價(jià)糖皮質(zhì)激素的治療效果，可以作為判定疾病預(yù)后的一個(gè)參數(shù)，也可作為研究類肉瘤病發(fā)生機(jī)制的一個(gè)方面。
(2)溶菌酶：血清及其他體液中溶菌酶水平反映著體內(nèi)巨噬細(xì)胞的活性。在類肉瘤病患者這些細(xì)胞數(shù)量增多且活性增強(qiáng)，因而可出現(xiàn)血清溶菌酶水平升高。
溶菌酶測(cè)定已被應(yīng)用于葡萄膜炎和干燥性角膜結(jié)膜炎的鑒別診斷。既有類肉瘤病性葡萄膜炎表現(xiàn)，又有血清溶菌酶水平升高，則應(yīng)高度懷疑為類肉瘤病;類肉瘤病所致的干燥性角膜結(jié)膜炎患者的淚液溶菌酶含量正常或升高，但其他類型所致的干燥性角膜結(jié)膜炎患者的淚液溶菌酶含量均是降低的。
(3)腺苷脫氨酶：腺苷脫氨酶(ADA)主要由巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，Tayler等發(fā)現(xiàn)類肉瘤病患者血清ADA活性升高。
2.免疫學(xué)方面的檢查
(1)體液免疫學(xué)檢查：類肉瘤病患者有體液免疫的異常。由于輔助性T細(xì)胞刺激了多種B細(xì)胞，所以血清中多種類型的免疫球蛋白水平均增高。許多患者有類風(fēng)濕因子、抗核抗體、梅毒抗體等的假陽(yáng)性結(jié)果和多種病毒抗體效價(jià)增高，在一些患者血清及房水中存在有免疫復(fù)合物。但由于這些檢查的敏感性變異大，因此，在類肉瘤病診斷中的價(jià)值不大。
(2)細(xì)胞免疫學(xué)檢查：約1/3的患者有輕微的血淋巴細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞對(duì)非特異性有絲分裂原刺激的反應(yīng)降低，但由于這些檢查缺乏特異性，所以對(duì)診斷幫助不大。然而皮膚試驗(yàn)對(duì)此病卻有一定幫助，大多數(shù)活動(dòng)期患者對(duì)念珠菌屬、腮腺炎病毒、毛癬菌屬等皮內(nèi)試驗(yàn)無(wú)反應(yīng);正常人中約90%呈鏈激酶皮內(nèi)試驗(yàn)陽(yáng)性，而此病患者中僅一半呈陽(yáng)性反應(yīng);用100U結(jié)核菌素皮試發(fā)現(xiàn)，約2/3的患者陰性，該試驗(yàn)陽(yáng)性的患者可隨著病情加重而轉(zhuǎn)為陰性，但在疾病活動(dòng)性消失后又可轉(zhuǎn)為陽(yáng)性。
(3)Kveim試驗(yàn)：Kveim試驗(yàn)實(shí)際上是一種遲發(fā)型皮膚過(guò)敏反應(yīng)的試驗(yàn)，于1941年被首次描述。此試驗(yàn)克服了其他皮膚試驗(yàn)敏感性和特異性不高的缺點(diǎn)。據(jù)報(bào)道50%～80%的患者呈陽(yáng)性反應(yīng)，在肺類肉瘤病患者中陽(yáng)性高達(dá)90%。因此，對(duì)類肉瘤病的診斷有重要的價(jià)值。此試驗(yàn)是從確定的類肉瘤病患者的病變組織(往往使用脾臟和淋巴結(jié))提取蛋白或制備組織懸液，將蛋白或組織懸液注射于患者皮下，于4～6周后觀察結(jié)果，局部出現(xiàn)丘狀結(jié)節(jié)病變者為陽(yáng)性反應(yīng)，結(jié)節(jié)活組織檢查可以看到非干酪樣壞死性肉芽腫。在有淋巴結(jié)病變和結(jié)節(jié)性紅斑存在的早期患者，此試驗(yàn)多為陽(yáng)性。此試驗(yàn)的假陽(yáng)性率低，假陽(yáng)性僅見于感染性腸道疾病、結(jié)核等患者。雖然該試驗(yàn)對(duì)診斷有很大幫助，但它有以下缺點(diǎn)和局限性：①難以獲得類肉瘤病患者的脾臟和淋巴結(jié)，即使得到尚需在大量患者身上證明這種抗原的有用性，目前尚無(wú)市售的患者的脾或淋巴結(jié)懸液或抗原;②費(fèi)時(shí)，至少需1個(gè)月才能觀察到結(jié)果;③需要行組織學(xué)檢查。Jones-Williams等設(shè)計(jì)出一種體外試驗(yàn)方法，此種試驗(yàn)方法被稱為Kveim巨噬細(xì)胞抑制因子試驗(yàn)，據(jù)說(shuō)它比標(biāo)準(zhǔn)的Kveim試驗(yàn)可以更快獲得結(jié)果，可以避免活組織檢查及組織學(xué)檢查，避免傳播肝炎病毒等病原體。但有關(guān)此試驗(yàn)的準(zhǔn)確性、有效性等尚需更多的研究加以證實(shí)。
3.血液紅細(xì)胞沉降率加快 白細(xì)胞總數(shù)降低，嗜酸性粒細(xì)胞增多，血清球蛋白與白蛋白比例倒置，γ、β球蛋白升高，可為診斷提供參考。
4.組織病理學(xué)檢查 發(fā)生于任何器官的類肉瘤病肉芽腫結(jié)節(jié)，組織學(xué)改變是一致的。為抗原和巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞、抗體間的反應(yīng)所形成。
顯微鏡下，肉芽腫結(jié)節(jié)以上皮樣細(xì)胞積聚為主，有的可見多核巨細(xì)胞。其外圍有淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞及成纖維細(xì)胞浸潤(rùn)。小結(jié)節(jié)可集合成團(tuán)球狀大結(jié)節(jié)。部分標(biāo)本的結(jié)節(jié)內(nèi)，巨細(xì)胞具有雙折光性結(jié)晶包涵體，即Schaumann小體。類肉瘤病肉芽腫結(jié)節(jié)不發(fā)生干酪樣變但有Schaumann小體，是與結(jié)核性結(jié)節(jié)病理組織學(xué)鑒別的主要依據(jù)，但不是絕對(duì)的。此等改變偶亦見于結(jié)核菌毒性低、機(jī)體免疫力較高和組織過(guò)敏性較低的結(jié)核性結(jié)節(jié)中;也可見于真菌感染、麻風(fēng)病、弓形蟲病、球孢子病、鈹中毒(berylliosis)及異物形成的肉芽腫結(jié)節(jié)中。反之，類肉瘤病結(jié)節(jié)內(nèi)有時(shí)也能發(fā)生顆粒狀壞死。
發(fā)生在虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮及色素上皮(RPE)的類肉瘤病肉芽腫性結(jié)節(jié)，與其他器官的病理組織學(xué)所見相同。臨床上所謂散在多發(fā)性脈絡(luò)膜小結(jié)節(jié)，病灶局限于視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞下，實(shí)際上并不侵犯脈絡(luò)膜。在視網(wǎng)膜靜脈周圍炎或血管炎標(biāo)本中，管壁可見結(jié)節(jié)樣肉芽腫性浸潤(rùn)，甚至血管壁完全由上皮樣細(xì)胞所代替。但也有個(gè)別病例，整個(gè)視網(wǎng)膜散布著粟粒狀小結(jié)節(jié)而不影響血管。
類肉瘤病急性虹睫炎為非肉芽腫性炎癥，病理組織學(xué)改變?nèi)缤つw結(jié)節(jié)性紅斑，是一種對(duì)免疫致敏的繼發(fā)性反應(yīng)。
免疫組織化學(xué)提示，類肉瘤病葡萄膜類肉芽腫結(jié)節(jié)中的上皮樣細(xì)胞，有由巨噬細(xì)胞來(lái)源的T淋巴細(xì)胞。其中輔助性T淋巴細(xì)胞數(shù)量明顯高于抑制性T淋巴細(xì)胞，主要分布于肉芽腫結(jié)節(jié)周圍。
1.X線檢查
(1)胸部X線檢查：是最重要的檢查方法之一。根據(jù)X線的表現(xiàn)，可以將類肉瘤病所致的肺部病變分為以下5期：0期，無(wú)X線異常;Ⅰ期僅出現(xiàn)雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大，無(wú)肺野的改變，此種病變?cè)?年內(nèi)80%～90%自愈;Ⅱ期，同時(shí)具有兩側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大和肺野改變，肺野改變呈多形性，但以間質(zhì)的斑塊狀或結(jié)節(jié)狀浸潤(rùn)為多見，肺野病變不具有特異性。如肺野病變先于雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大，則應(yīng)考慮為結(jié)核、真菌感染、淋巴瘤、癌等所致;Ⅲ期，僅有肺野病變而無(wú)肺門淋巴結(jié)病;Ⅳ期，肺野出現(xiàn)上述改變并出現(xiàn)纖維化。雖然Ⅳ期可以從Ⅰ、Ⅱ期發(fā)展而來(lái)，但實(shí)際上此種分期只是人為的劃分，并不表示此病肺部病變的發(fā)展順序，0期可以在疾病的早期或晚期出現(xiàn)。在類肉瘤病患者，很少出現(xiàn)氣管旁淋巴結(jié)腫大而無(wú)肺門淋巴結(jié)腫大。此外，肺門淋巴結(jié)病總是出現(xiàn)于肺野改變之前，這是區(qū)別此病與其他疾病所致肺部病變的關(guān)鍵所在。
(2)骨的X線檢查：一些患者偶爾可有骨的受累，骨受累主要有以下3種X線表現(xiàn)：①骨皮質(zhì)漏斗及骨小梁重建;②溶解現(xiàn)象，表現(xiàn)為鑿孔狀邊緣;③迅速破壞現(xiàn)象。
2.鎵掃描 枸櫞酸鎵掃描對(duì)于發(fā)現(xiàn)全身性炎癥疾病和腫瘤有一定的價(jià)值，盡管鎵定位的確切機(jī)制尚不完全清楚，但已經(jīng)知道可能與炎癥部位的T細(xì)胞有關(guān)。鎵吸收的量依賴于炎癥的特征及范圍。鎵對(duì)發(fā)現(xiàn)類肉瘤病所致的炎癥尤為適用，有人發(fā)現(xiàn)它在判斷類肉瘤病所致的肺部病變方面要比X線敏感，但淋巴瘤、癌、結(jié)核等疾病的鎵掃描也可出現(xiàn)異常改變。
對(duì)于可疑類肉瘤病患者，應(yīng)行淚腺鎵掃描以確定淚腺有無(wú)改變。正常淚腺組織可以見到微量的鎵吸收，在活動(dòng)性類肉瘤病患者，4/5以上表現(xiàn)為鎵吸收異常增加，表明在類肉瘤病患者淚腺的受累是相當(dāng)常見的。淚腺鎵掃描雖然是敏感的檢查方法，但卻是非特異性的。約25%淚腺鎵吸收增加者，無(wú)類肉瘤病的任何表現(xiàn)，因此應(yīng)注意這種假陽(yáng)性結(jié)果。
3.CT檢查和磁共振檢查 對(duì)于顱內(nèi)及視神經(jīng)的肉芽腫，可進(jìn)行CT或磁共振檢查，它們有助于鑒別肉芽腫和腫瘤。