肺膿腫

(一)發(fā)病原因
肺膿腫發(fā)生的因素為細(xì)菌感染、支氣管堵塞，加上全身抵抗力降低。原發(fā)性膿腫是因為吸入致病菌或肺炎引起，繼發(fā)性膿腫是在已有病變(如梗阻)的基礎(chǔ)上，由肺外播散、支氣管擴張和(或)免疫抑制狀態(tài)引起。常見致病因素：
1.吸入口咽部細(xì)菌
(1)牙、牙周感染：神志不清、濫用乙醇或鎮(zhèn)靜藥、癲癇、頭部外傷、腦血管意外、糖尿病昏迷以及其他疾病所致的衰竭導(dǎo)致咳嗽反射消失誤吸。
(2)吞咽紊亂：食管良性或惡性狹窄、延髓麻痹、賁門失弛緩癥、咽囊存在導(dǎo)致誤吸。
2.各種細(xì)菌混合感染 引起壞死性肺炎。
3.遠(yuǎn)處血行播散 如尿道感染、腹部盆腔膿腫、左心心內(nèi)膜炎、身上各種插管所致感染、感染性血栓性脈管炎。
4.原有的肺病變 如支氣管擴張、支氣管堵塞(腫瘤、異物、先天異常)。
5.原發(fā)或繼發(fā)免疫缺陷 能引起肺膿腫的細(xì)菌很多，且多為混合感染，一般與上呼吸道、口腔常存細(xì)菌一致，包括需氧、兼性厭氧和厭氧細(xì)菌：如肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、變形桿菌、克雷白桿菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌等;厭氧菌有胨鏈球菌、胨球菌、核粒梭形桿菌等。近年來由于培養(yǎng)技術(shù)的進(jìn)步，發(fā)現(xiàn)吸入性厭氧菌感染率可高達(dá)90%。

　　肺膿腫的發(fā)生和發(fā)展，常有以下三個因素：①細(xì)菌感染;②支氣管阻塞;③全身抵抗力減低。臨床常見的病因有兩大類：血源感染和氣管感染。血源感染，主要由敗血癥及膿毒血癥引起，病變廣泛常為多發(fā)，主要采用藥物治療。氣管感染主要來自呼吸道或上消化道帶有細(xì)菌的分泌物，在睡眠、昏迷、酒醉、麻醉或癲癇發(fā)作、腦血管意外之后，被吸入氣管和肺內(nèi)，造成小支氣管阻塞，在人體抵抗力減低的情況下，就會誘發(fā)肺膿腫。

　　支氣管阻塞遠(yuǎn)側(cè)端的肺段發(fā)生肺不張及炎變，繼而引起肺段血管栓塞產(chǎn)生肺組織壞死及液化，周圍的胸膜肺組織發(fā)生炎性反應(yīng)，終于形成一個有一定范圍的膿腫。膿腫形成后，經(jīng)過急性和亞急性階段，如支氣管引流不通暢，感染控制不徹底，則逐步轉(zhuǎn)入慢性階段。在感染的反復(fù)發(fā)作，交錯衍變的過程中，受累肺及支氣管既有破壞，又有組織修復(fù);既有肺組織的病變，又有支氣管胸膜的病變;既有急性炎癥;又有慢性炎癥;主要表現(xiàn)為肺組織內(nèi)的一個膿腔，周圍有肺間質(zhì)炎及不同程度的纖維化，相關(guān)的支氣管產(chǎn)生不同程度的梗阻和擴張。

　　慢性肺膿腫有以下三個特征：①膿腫部位開始時多居有關(guān)肺段或肺葉的表淺部;②膿腔總是與一個或一個以上的小支氣管相通;③膿腫向外蔓延擴展，到晚期則不受肺段、肺葉界限的限制，而可跨段、跨葉、形成相互溝通的多房腔的破壞性病灶。
(二)發(fā)病機制
肺膿腫可根據(jù)發(fā)病時間和致病菌進(jìn)行分類。急性肺膿腫不超過4～6周，慢性膿腫時間更長。
由口鼻腔吸入含菌污染物至肺內(nèi)后堵塞住一段或小段支氣管，使遠(yuǎn)端肺不張、局部細(xì)菌迅速繁殖生長，產(chǎn)生炎癥，小血管栓塞，肺組織很快壞死，約1周后液化成膿腫。膿腔擴大，破壞周圍小支氣管，膿液可從大氣管排出，形成一膿腔，體積大小不等，單個或多發(fā)，可發(fā)生于肺內(nèi)任何部位。多發(fā)性小膿腫(<2cm)的形成與肺炎或肺壞疽有關(guān)。部分壞死后的膿腫呈一半固體腫塊，不向支氣管排出膿液，則很像腫瘤。膿腫多在肺邊緣胸膜下，但因胸膜早期即有炎癥粘連，膿腔破向胸膜成膿胸或膿氣胸的并不多。在急性期如引流通暢，膿順利排出，加上藥物治療，病變可漸愈合，留下少量纖維組織。如細(xì)菌毒力強，治療不適當(dāng)，支氣管引流不暢，則病變擴大，肺裂對感染阻擋作用很少，病變常侵及鄰段及鄰葉，甚至波及全肺。支氣管如有活瓣性堵塞，則可形成張力性空洞，易破向胸腔。

　　如急性膿腫未能及時控制，肺部炎癥及膿腔遷延至2～3個月以上，則成為慢性肺膿腫。肺多處被破壞，中有紆曲的竇道相通，病變在破壞的同時又有組織修復(fù)，膿腔漸為較厚的纖維壁包繞。支氣管因炎癥侵犯及開口堵塞，產(chǎn)生不同程度的擴張。膿腫可以處于靜止?fàn)顟B(tài)，也可能因為痰液外溢使感染播散。肺組織因纖維化而收縮。胸膜因反復(fù)炎癥形成緊密的粘連，體循環(huán)與肺循環(huán)形成許多血管溝通，粘連中有較粗大的血管，甚至在體表也能聽到收縮期或連續(xù)性血管雜音(胸膜粘連雜音)。肺門的粘連很緊，支氣管動脈增粗?jǐn)U大。
重力和誤吸時體位是病變肺段的決定因素，因此雙下肺背段和右上葉前、后段外側(cè)亞段是誤吸好發(fā)部位，占肺膿腫的85%。仰臥位肺膿腫發(fā)生在右側(cè)的較左側(cè)多，以右下葉背段最常見，因右總支氣管與中線夾角小，且較粗，污染物易進(jìn)入。同樣的理由，下葉背段，上葉后段，“腋段”是多發(fā)處。在右前段、中葉和舌段發(fā)生肺膿腫，應(yīng)懷疑存在氣管部分梗阻或吞咽異常等誘因。