非特異性尿道炎

(一)發(fā)病原因
目前已證實(shí)，至少有兩種病原微生物參與本病的發(fā)病，即沙眼衣原體和解脲支原體。也發(fā)現(xiàn)其他一些微生物與本病有關(guān)。
本病亦可能由一些非性傳播的病因?qū)е?。?xì)菌性尿道炎可以繼發(fā)于上泌尿道感染、細(xì)菌性前列腺炎、尿道狹窄、包莖及尿道插管等。此外，先天性畸形、化學(xué)性刺激、腫瘤和某些過敏因素也可導(dǎo)致尿道炎。全身性疾病如Stevens-Johnson綜合征可能會引起尿道炎。還沒有證據(jù)表明手淫、飲用咖啡、酗酒、某些食物、性行為過少或過頻會引起尿道炎。
歷史：人類由沙眼衣原體所致疾病，古人即已發(fā)現(xiàn)。首次從生殖道分離到衣原體則是在1959年，Jones、Collier和Smith，他們從一位新生兒眼炎嬰兒之母的子宮頸發(fā)現(xiàn)沙眼衣原體。1964年，第1次從與結(jié)膜炎有流行病學(xué)關(guān)系的男子尿道中發(fā)現(xiàn)衣原體。
病原學(xué)：沙眼衣原體是NGU最常見的病原體，其次是支原體、陰道毛滴蟲、白色念珠菌和單純皰疹病毒等。
據(jù)美國CDC報道，NGU患者中，25%～55%的病例由沙眼衣原體(Chlamydia trochomatis，Ct)引起，20%～40%的病例由解脲支原體(Ureaplasma urealyticum，Uu)引起，2%～5%的病例由陰道毛滴蟲引起，單純皰疹病毒偶爾是NGU的病因。尚有少數(shù)病例病因目前尚不明了。
1.衣原體 衣原體廣泛寄生于人類、哺乳動物及鳥類，僅少數(shù)致病，其中引起人類疾病的有沙眼衣原體(C.trachomatis)、肺炎衣原體(C.pneumoniae)和鸚鵡熱衣原體(C.psittaci)。
沙眼衣原體含4個生物變型(生物型)(biovar)，可能是不同的微生物。鼠和豬亞型尚未發(fā)現(xiàn)感染人類。第3種是引起性病淋巴肉芽腫(lymphogranuloma venereum;LGV)的生物型，即LGV型。第4種生物型(沙眼型)主要引起生殖道感染和沙眼。
沙眼生物變種又可分為A～K 12種血清變型(血清型)(serovars)，A、B、Ba、C 4種血清型引起沙眼，D～K 8種血清型引起泌尿生殖系統(tǒng)感染。
LGV可分為L1、L2、L3 3種血清型，引起性病性淋巴肉芽腫。
衣原體在細(xì)胞內(nèi)生長繁殖，有獨(dú)特的發(fā)育周期，可觀察到兩種不同的顆粒結(jié)構(gòu)，一種為始體(initial body，繁殖型)，呈圓形或卵圓形;另一種為原體(elementary body，感染型)，呈球型。每個發(fā)育周期約需40h。
衣原體對熱敏感，56～60℃僅能存活5～10min，在-70℃可保存數(shù)年。0.1%甲醛或0.5%苯酚(石炭酸)可將衣原體在短期內(nèi)殺死，75%乙醇在半分鐘內(nèi)即可將衣原體殺死。
2.支原體 支原體(Mycoplasma)廣泛分布于自然界，有80余種，與人類有關(guān)的支原體有肺炎支原體(M.pneumonie，Mp)、人型支原體(M.hominis，Mh)、解脲支原體(Ureaplasma urealyticum，Uu)和生殖支原體(M.genitalium，Mg)，前者引起肺炎，后者引起泌尿生殖系統(tǒng)感染。
支原體是一類能通過細(xì)菌濾器，沒有細(xì)胞壁及前體，形態(tài)呈多形性，屬于軟皮體綱的一種原核微生物，是目前所知能在無生命培養(yǎng)基中生長繁殖的最小微生物。支原體大小為0.2～2.3μm，很少超過1.0μm。支原體由二分裂繁殖，形態(tài)多樣，基本呈球形和絲形。支原體可在雞胚絨毛尿囊膜上或細(xì)胞培養(yǎng)中生長。用培養(yǎng)基培養(yǎng)，營養(yǎng)要求比細(xì)菌高。
生殖支原體是新近被發(fā)現(xiàn)的支原體，它是由Tully等于1981年首先從兩例非淋菌性尿道炎患者尿道標(biāo)本分離出來的。有資料表明，生殖支原體是泌尿道和生殖道感染的病原體之一，具有性傳播性，而且泌尿道和生殖道可能是生殖支原體寄居或感染的原發(fā)部位。由于生殖支原體體外分離培養(yǎng)顯示其生長緩慢，需要的營養(yǎng)成分復(fù)雜，所以從臨床標(biāo)本中分離生殖支原體非常困難。目前，生殖支原體的檢測主要通過PCR方法。
支原體對熱抵抗力與細(xì)菌相似，但有些支原體抵抗力較差，如45℃，15～30min或55℃，5～15min即被殺死，用苯酚或來蘇兒易將其殺死。支原體在無糖培養(yǎng)基中用石蠟封蓋后，在37℃下可存活1個月，低溫或冷凍干燥可長期保存。
(二)發(fā)病機(jī)制
沙眼衣原體感染的發(fā)病機(jī)制仍不明。衣原體感染的疾病過程和臨床表現(xiàn)，可能就是衣原體復(fù)制的組織損害和衣原體激起的炎癥反應(yīng)以及宿主細(xì)胞破壞的壞死物質(zhì)等產(chǎn)生的綜合影響。衣原體感染引起大量免疫反應(yīng)(以循環(huán)抗體和細(xì)胞介導(dǎo)的反應(yīng)出現(xiàn))，有證據(jù)表明，衣原體病部分是過敏反應(yīng)所致，或者就是免疫病理性疾病。所謂致敏抗原，已被鑒定為HSP60類熱激蛋白(heat shock proteins)。
大多數(shù)衣原體感染都只是受累部位數(shù)量相對較少的部分細(xì)胞受到感染。由于每個包涵體每次都釋出大量活原體，而附近感染的細(xì)胞卻相對較少，因此肯定有限制傳染性的控制機(jī)制。此機(jī)制仍未盡悉，但T細(xì)胞功能似甚重要。已發(fā)現(xiàn)淋巴因子對衣原體有抑制作用。沙眼衣原體對α、β、γ干擾素都敏感，γ干擾素似更重要。γ干擾素似能延長發(fā)育周期，使網(wǎng)體存在較長時間。此舉可能引起持續(xù)性隱性感染，并可在免疫病理中起到作用。
γ干擾素的明顯作用，可能是對感染的控制而非對新感染的保護(hù)。因此可能與感染的清除有關(guān)。中和抗體也有可能起到作用，但中和抗體的作用機(jī)制亦待澄清?？贵w能中和細(xì)胞培養(yǎng)中衣原體傳染性。抗體能抑制衣原體對非專業(yè)吞噬細(xì)胞表面的附著，或使之不能抑制吞噬溶酶體融合，或防止原體和網(wǎng)體通過交聯(lián)表面蛋白而發(fā)生的形態(tài)學(xué)轉(zhuǎn)變。
支原體不侵入組織和血液，只能黏附在呼吸道和泌尿生殖道的上皮細(xì)胞表面的受體上。支原體黏附后，可進(jìn)一步引起細(xì)胞損傷，表現(xiàn)為：
1.黏附于宿主細(xì)胞表面從細(xì)胞吸收養(yǎng)料，從細(xì)胞膜獲得脂質(zhì)和膽固醇，引起細(xì)胞損傷。
2.支原體放出有毒代謝產(chǎn)物，如溶神經(jīng)支原體能產(chǎn)生神經(jīng)毒素，引起細(xì)胞膜損傷;解脲支原體有尿素酶，可以水解尿素產(chǎn)生大量氨，對細(xì)胞有毒害作用。此外，支原體還可黏附于紅細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和精子表面。解脲支原體黏附于精子表面后，可阻礙精子運(yùn)動，其產(chǎn)生的神經(jīng)氨酸酶樣物質(zhì)可干擾精子與卵子的結(jié)合，引起不育與不孕。
(1)衣原體在泌尿生殖道疾病中的作用：35%～50%NGU都是沙眼衣原體引起的。沙眼衣原體性尿道感染無癥狀者比淋菌性尿道感染更為常見，如有癥狀，亦常較輕。
性事活躍的青年男子中急性附睪炎，70%以上皆為衣原體感染。而35歲以上附睪炎的病人一般皆為革蘭陰性細(xì)菌感染，并有泌尿系疾病或器械操作史。
沙眼衣原體在非細(xì)菌性前列腺炎中的作用如何，仍有爭議?？偟恼f來，還不能對沙眼衣原體在非細(xì)菌性前列腺炎中的作用得出肯定結(jié)論。進(jìn)一步研究需有嚴(yán)密的病例定義(包括前列腺壓出液中細(xì)胞數(shù))，采用常規(guī)組織學(xué)檢查、活檢組織的免疫組織化學(xué)檢查、血清學(xué)檢查、敏感的分子檢查技術(shù)(如PCR或原位DNA雜交法檢查前列腺中衣原體)以及對治療的評估等。
Reiter綜合征(尿道炎、結(jié)膜炎、關(guān)節(jié)炎和典型皮膚黏膜損害)以及反應(yīng)性腱鞘炎或關(guān)節(jié)炎而無其他Reiter綜合征表現(xiàn)，皆已發(fā)現(xiàn)與沙眼衣原體生殖器感染有關(guān)。以微量免疫熒光(micro-IF)抗體測定法檢查未經(jīng)治療的典型Reiter綜合征男子，發(fā)現(xiàn)80%以上先有或同時感染沙眼衣原體。Reiter綜合征在HLA-B27單倍型病人中亦發(fā)現(xiàn)較多。Ⅰ類HLA-B27單倍型似可使Reiter綜合征的發(fā)生率增長10倍。此綜合征患者中，60%～70%皆為HLA-B27陽性。
沙眼衣原體可致子宮頸炎和子宮內(nèi)膜炎。像淋球菌一樣，沙眼衣原體亦可引起前庭大腺導(dǎo)管感染。
急性輸卵管炎中由沙眼衣原體所致比率，因地區(qū)和研究群體而異。西雅圖對經(jīng)腹腔鏡檢查證實(shí)的輸卵管炎和經(jīng)組織學(xué)檢查證實(shí)的子宮內(nèi)膜炎婦女所作研究表明：80%～90%皆有衣原體或淋球菌感染，衣原體與淋球菌感染各自所占比率幾乎相等。很多衣原體輸卵管炎病人盡管病情繼續(xù)進(jìn)展至輸卵管瘢痕化，導(dǎo)致不育，但都無任何癥狀或甚輕微。因此被稱為衣原體所致“靜寂型輸卵管炎”(silent salpingitis)。
自Fitz-Hugh和Curtis首先報道肝周炎(Fitz-Hugh-Curtis綜合征)以來，與輸卵管炎同時或在其后發(fā)生的肝周炎就被認(rèn)為是淋球菌感染的一項(xiàng)合并癥。但是近15年來的研究卻提示：實(shí)際上衣原體感染與肝周炎的關(guān)系，可能比淋球菌更為密切。性事活躍的青年婦女，如發(fā)生有上腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐，就應(yīng)想到肝周炎的可能。
(2)支原體在泌尿生殖道疾病中的作用：支原體在非淋菌性尿道炎中的作用仍然有爭論。根據(jù)培養(yǎng)分離的研究結(jié)果，并不表明人型支原體可能引起非淋菌性尿道炎。對各種抗菌藥物的臨床反應(yīng)也不支持這種支原體和非淋菌性尿道炎的關(guān)系。
至于脲原體，目前的資料支持脲原體在少數(shù)病例中可引起非淋菌性尿道炎，雖然還不清楚究竟有多少比例的病人可檢測到確實(shí)由脲原體所致。從非淋菌性尿道炎男性患者的尿道中檢出脲原體，并不一定意味著這是他所患疾病的原因。
生殖支原體和脲原體相比，這種支原體顯示與急性非淋菌性尿道炎有更強(qiáng)的關(guān)聯(lián)。在持續(xù)性或急性發(fā)作后疾病復(fù)發(fā)的男性患者，12%～20%可在尿道中檢測到生殖支原體。
研究表明，生殖器的支原體在真性慢性前列腺炎中的作用是極小的。與附睪炎的關(guān)系尚未確定。在Reiter病中的作用還不清楚。
已有某些證據(jù)表明，人型支原體可能是女性盆腔炎性疾病的病因，但沒有證據(jù)顯示脲原體具有類似的作用。
據(jù)報道，脲原體可減低精子的運(yùn)動力和減少精子的數(shù)量，并和精子的異常外觀有關(guān)。清除脲原體可以改善精子的運(yùn)動力、數(shù)量和外觀。雖然脲原體可能和精子運(yùn)動力的改變有關(guān)，但是沒有令人信服的證據(jù)表明脲原體是不孕癥的重要原因。
支原體和HIV感染及AIDS的關(guān)系：在20世紀(jì)80年代后期，美國的一些研究者在AIDS病人的器官和組織中培養(yǎng)出一種支原體，稱為未識支原體(Mycoplasma incognitus)，隨后被鑒定為發(fā)酵支原體。在此之前，已從泌尿生殖道少量分離到發(fā)酵支原體，但更經(jīng)常是作為污染物從細(xì)胞培養(yǎng)中分離到，其致病性尚不明。研究發(fā)現(xiàn)，支原體在細(xì)胞培養(yǎng)中能增強(qiáng)HIV的復(fù)制，可引起細(xì)胞死亡。