小兒原發(fā)性腎病綜合征

(一)發(fā)病原因
腎病綜合征按病因可分為原發(fā)性、繼發(fā)性及先天性三種，原發(fā)性腎病綜合征占90%以上，其次為各種繼發(fā)性腎病綜合征，先天性腎病綜合征極為罕見。
原發(fā)性腎病綜合征的病因不清楚，其發(fā)病往往因呼吸道感染、過敏反應(yīng)等而觸發(fā)，繼發(fā)性腎病綜合征病因則主要有感染、藥物、中毒等或繼發(fā)于腫瘤、遺傳及代謝疾病以及全身性系統(tǒng)性疾病之后。
(二)發(fā)病機制
1.發(fā)病機制 本病的發(fā)病機制尚未完全明了，一般認為蛋白尿是由于腎小球毛細血小管壁電荷和(或)篩屏障的破壞所致。正常腎小球濾過膜帶負電荷，電荷屏障由基底膜上的固定陰離子位點(主要為硫酸肝素多糖)及內(nèi)皮、上皮細胞表面的多陰離子(主要為涎酸蛋白)所組成。篩屏障則由濾過膜內(nèi)側(cè)的內(nèi)皮細胞窗孔、基底膜及上皮細胞裂孔膜組成，其中基底膜起主要作用。
(1)非微小病變型腎病綜合征：通過免疫反應(yīng)，激活補體及凝血、纖溶系統(tǒng)，以及基質(zhì)金屬蛋白酶而損傷基底膜，導(dǎo)致篩屏障的破壞，出現(xiàn)非選擇性蛋白尿。而且，其也可通過非免疫機制，如血壓增高、血糖增高或由于基底膜結(jié)構(gòu)缺陷而破壞篩屏障，出現(xiàn)蛋白尿。
(2)微小病變型腎病綜合征：
①細胞免疫紊亂：可能與細胞免疫紊亂，特別是T細胞免疫功能紊亂有關(guān)，其依據(jù)在于：
A.MCN腎組織中無免疫球蛋白及補體沉積。
B.T細胞數(shù)降低，CD4+/CD8+比例失衡。Ts活性增高，淋巴細胞轉(zhuǎn)化率降低，pHA皮試反應(yīng)降低。
C.抑制T細胞的病毒感染可誘導(dǎo)本病緩解。
D.出現(xiàn)T細胞功能異常的疾病如霍奇金病可導(dǎo)致MCN。
E.抑制T細胞的皮質(zhì)激素及免疫抑制劑可誘導(dǎo)本病緩解。
盡管腎病狀態(tài)下血生化及內(nèi)分泌改變也有可能誘導(dǎo)免疫抑制狀態(tài)的產(chǎn)生，但這些改變主要見于MCN，而在非微小病變型腎病綜合征中少見，說明這種免疫紊亂更可能是原因，而非腎病狀態(tài)的結(jié)果。
②MCN免疫紊亂如何導(dǎo)致蛋白尿的產(chǎn)生，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)：
A.淋巴細胞可產(chǎn)生一種29kd的多肽，其可導(dǎo)致腎小球濾過膜多陰離子減少，而出現(xiàn)蛋白尿。
B.刀豆素(conA)刺激下的淋巴細胞可產(chǎn)生60～160kd的腎小球通透因子(glomerular permeability factor，GPF)，GPF可直接引起蛋白尿。
C.淋巴細胞還可通過分泌12～18kd的可溶免疫反應(yīng)因子(soluble immune response suppressor，SIRS)而導(dǎo)致蛋白尿。
2.病理 盡管有些腎間質(zhì)小管疾病累及腎小球后可出現(xiàn)大量蛋白并達到腎病綜合征標(biāo)準。但絕大多數(shù)原發(fā)或繼發(fā)腎病綜合征都是以腎小球病變?yōu)橹?，并可分別根據(jù)光鏡下的腎小球病變而做病理分型。主要有5種病理類型：微小病變腎病(minimal change nephropathy，MCN)、系膜增生性腎炎(mesangial proliferative glomerulonephritis，MSPGN)、局灶節(jié)段性腎小球硬化(focal segmental glomerulous sclerosis，F(xiàn)SGS)、膜性腎病(membraneous nephropathy，MN)和膜增生性腎炎(membranoproliferative glomerulonephritis，MPGN)。
兒童腎病綜合征以MCN最常見，Glassoek報告在1066例兒童腎病中MCN占66%，而在成人病例中僅占21%。我國于1996年報告全國20家醫(yī)院699例兒童腎病綜合征腎活體組織檢查檢中MCN占18.7%，MSPGN占37.8%，F(xiàn)SGS占11.6%，MN為6.0%，MPGN為5.5%，余為輕微病變等其他類型。但這些比例受病人來源影響，且均為非選擇性腎活體組織檢查。因而難以準確反映其實際分布情況。國外有人對596例非選擇性兒童腎病綜合征病例做病理檢查發(fā)現(xiàn)，MCN占77.8%、MSPGN 2.7%、FSGS 6.7%、MN 1.3%、MPCN 6.7%，因此MCN為兒童腎病最主要的病理類型。
3.病理生理
(1)大量蛋白尿：為最根本的病理生理改變，也是導(dǎo)致本征其他三大特點的根本原因。由于腎小球濾過膜受免疫或其他病因的損傷，電荷屏障和(或)分子篩的屏障作用減弱，血漿蛋白大量漏入尿中。近年還注意到其他蛋白成分的丟失，及其造成的相應(yīng)后果，如：
①各種微量元素的載體蛋白，如轉(zhuǎn)鐵蛋白丟失致小細胞低色素性貧血，鋅結(jié)合蛋白丟失致體內(nèi)鋅不足。
②多種激素的結(jié)合蛋白，如25-羥骨化醇結(jié)合蛋白由尿中丟失致鈣代謝紊亂。甲狀腺素結(jié)合蛋白丟失導(dǎo)致T3、T4下降。
③免疫球蛋白IgG、IgA及B因子、補體成分的丟失致抗感染力下降。
④凝血酶Ⅲ、Ⅹ、Ⅺ因子及前列腺素結(jié)合蛋白丟失導(dǎo)致高凝及血栓形成。
此外腎小球上皮細胞及近端小管上皮細胞可胞飲白蛋白并對其進行降解，如果蛋白過載可導(dǎo)致腎小球上皮細胞及小管上皮細胞功能受損，這可能與疾病進展及治療反應(yīng)減低有關(guān)。
(2)低白蛋白血癥：大量血漿白蛋白自尿中丟失是低白蛋白血癥的主要原因，蛋白質(zhì)分解的增加為次要原因。低白蛋白血癥是病理生理改變中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。對機體內(nèi)環(huán)境(尤其是滲透壓和血容量)的穩(wěn)定及多種物質(zhì)代謝可產(chǎn)生多方面的影響。當(dāng)血白蛋白低于25g/L時可出現(xiàn)水腫，同時因血容量減少，在并發(fā)大量體液丟失時極易誘發(fā)低血容量性休克。此外低白蛋白血癥還可影響脂類代謝。
(3)高膽固醇血癥：可能由于低蛋白血癥致肝臟代償性白蛋白合成增加，有些脂蛋白與白蛋白經(jīng)共同合成途徑而合成增加，再加上脂蛋白脂酶活力下降等因素而出現(xiàn)高脂血癥。一般血漿白蛋白<30g/L，即出現(xiàn)血膽固醇增高，如白蛋白進一步降低，則三酰甘油也增高。
(4)水腫：腎病綜合征時水腫機制尚未完全闡明，可能機制：
①由于血漿白蛋白下降，血漿膠體滲透壓降低，血漿中水分由血管內(nèi)轉(zhuǎn)入組織間隙直接形成水腫。
②水分外滲致血容量下降，通過容量和壓力感受器使體內(nèi)神經(jīng)體液因子發(fā)生變化(如抗利尿激素、醛固酮、利鈉因子等)，引起水鈉潴留而導(dǎo)致全身水腫。
③低血容量使交感神經(jīng)興奮性增高，近端小管重吸收鈉增多，加重水鈉潴留。
④其他腎內(nèi)原因?qū)е履I近曲小管回吸收鈉增多。
因此原發(fā)性腎病綜合征的水腫可能是上述諸多因素共同作用的結(jié)果，而且在不同的病人，不同病期也可能有所不同。