小兒缺鐵性貧血

(一)發(fā)病原因
在生長發(fā)育最旺盛的嬰兒時(shí)期，如果體內(nèi)儲(chǔ)存的鐵被用盡而飲食中鐵的含量不夠，消化道對鐵的吸收不足補(bǔ)充血容量和紅細(xì)胞的增加，即可發(fā)生貧血。其發(fā)病原因主要有以下四個(gè)方面。
1、初生時(shí)機(jī)體鐵的含量與貧血的關(guān)系。
正常新生兒血容量約為85ml/kg，血紅蛋白約190g/L。新生兒期體內(nèi)總鐵量的75%以上在血紅蛋白中，約15%～20%儲(chǔ)存在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，合成肌紅蛋白的量很少。酶中的鐵不過數(shù)毫克。因此新生兒體內(nèi)鐵的含量主要取決于血容量和血紅蛋白的濃度。血容量與體重成正比。倒舉一個(gè)3.3kg的新生兒與一個(gè)1.5kg的早產(chǎn)嬰比較，其體內(nèi)總鐵量相差120mg。
正常新生兒其體內(nèi)鐵的含量約70mg/dl，早產(chǎn)兒及出生低體重兒體內(nèi)的鐵量與其體重成正比。生后生理性溶血所放出的鐵儲(chǔ)存在網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞，加上儲(chǔ)存鐵足夠生后體重增長1倍的應(yīng)用。故出生體重越低，體內(nèi)鐵的總量越少，發(fā)生貧血的可能性越大。此外，胎兒經(jīng)胎盤輸血給母體，或雙胎中的一胎兒輸血給另一胎兒，以及分娩中胎盤血管破裂和膽帶結(jié)扎等情況(臍帶結(jié)扎延遲的，可使新生兒多得75ml血或40mg鐵)，都可能影響新生兒體內(nèi)鐵的含量。
母親妊娠期間有缺鐵性貧血，與嬰兒貧血并無肯定的關(guān)系，因?yàn)樘ケP可將血清鐵含量低的母體內(nèi)的鐵運(yùn)送到血清欠濃度高的胎兒體中，無論母親缺鐵與否，或飲食的質(zhì)量如何，輸入用同位素標(biāo)記的鐵后，約有10%的鐵進(jìn)入胎兒體內(nèi)。故出生時(shí)，無論母親有無貧血，新生兒的血紅蛋白、血清鐵蛋白和血清鐵的濃度并無明顯差別，與母親的血紅蛋白并不成比例。即使母親患中或重茺貧血，嬰兒的血清鐵蛋白仍可在正常范圍內(nèi)。
2、生長速度與貧血的關(guān)系
小兒生長迅速，血容量增加很快。正常嬰兒長到5個(gè)月時(shí)體重增加1倍。早產(chǎn)嬰增加更快，1歲可增加6倍。若初生地血蛋白為19g/dl。至4.5～5個(gè)月時(shí)降至11g/dl左右，此時(shí)僅動(dòng)用儲(chǔ)存的鐵即可維持，無需在食物中加鐵。但早產(chǎn)兒則不同，其需要量遠(yuǎn)超過正常嬰兒。
正常嬰兒體重增加1倍，保持血紅蛋白于11g/dl，其體內(nèi)儲(chǔ)存的鐵是足夠用的。所以在體重增長1倍以前，若有明顯的缺鐵性貧血，一般不是由于飲食中缺鐵所致，必須尋找其他原因。
3、飲食缺鐵
嬰兒以乳類食品為主，此類食品中鐵的含量極低。母乳鐵的含量與母親飲食有關(guān)系，一般含鐵為1.5mg/L。牛0.5～1.0mg/L ,羊乳更少。乳類中鐵的吸收率約為2%～10%，人乳的鐵的吸收率較牛乳高(缺鐵時(shí)人乳中鐵吸收率可增至50%)。生后6個(gè)月內(nèi)的嬰兒若有足量的母乳別喂養(yǎng)，可以維持血紅蛋白和儲(chǔ)存鐵在正常范圍內(nèi)。因此，在不能用母乳喂養(yǎng)時(shí)，應(yīng)喂強(qiáng)化鐵的配方奶，并及時(shí)添加輔食，否則在體重增長1倍后，儲(chǔ)存的鐵和完，即能發(fā)生貧血。母乳喂養(yǎng)兒于6個(gè)月后如不添加輔食，亦可發(fā)生貧血。根據(jù)北京兒童醫(yī)院39例小細(xì)胞貧血的病因調(diào)查，65%為人工喂養(yǎng)，部分母乳喂養(yǎng)者都未及時(shí)添加輔食。較大兒童每因次飲食習(xí)慣不良、拒食、偏食或營養(yǎng)供應(yīng)較差而致貧血。
4、長期少量失血
正常人體內(nèi)儲(chǔ)存的鐵，為人體總鐵量的30%，如急性失血不超過全血總量的1/3，雖不額外補(bǔ)充鐵劑，也能迅速恢復(fù)，不致發(fā)生貧血。長期慢性失血時(shí)，每失血4ml，約等于失鐵1.6mg，雖每天失血量不多，但鐵的消耗量已超過正常的1倍以上，即可造成貧血。1歲以內(nèi)嬰兒由于生長迅速，儲(chǔ)存的鐵皆用于補(bǔ)充血容量的擴(kuò)充，好使小量的慢性失血，也能導(dǎo)致貧血。近年來發(fā)現(xiàn)，每日以大量(>1L)未經(jīng)煮旨的鮮牛乳，喂養(yǎng)的小兒，可出現(xiàn)慢性腸道失血，此類患兒血中可發(fā)現(xiàn)抗鮮牛乳中不耐熱蛋白的抗體。也有人認(rèn)為腸道失血與食入未經(jīng)煮沸的鮮牛乳的量有關(guān)，2～12個(gè)月的嬰兒若每日攝入鮮牛奶總量不超過1L，(最好不超過750ml)或應(yīng)用蒸發(fā)奶，失血現(xiàn)象即可減少。
常見的慢性失血還可由于胃腸道畸形、膈疝、息肉、潰瘍病、食管靜脈曲張、鉤蟲病、鼻衄、血小板減少性紫癜、肺含鐵血黃素沉著癥和少女月經(jīng)過多等原因。
5、其他原因 長期腹瀉和嘔吐、腸炎、脂肪痢等，均可影響營養(yǎng)的吸收。急性和慢性感染時(shí)，患兒食欲減退，胃腸道吸收不好，也能造成缺鐵性貧血。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.鐵的代謝
(1)鐵在體內(nèi)的分布：體內(nèi)大部分鐵主要分布在血紅蛋白中。少量存在于肌紅蛋白中，兩者占體內(nèi)鐵總量的60%～70%。細(xì)胞色素、過氧化氫酶及血漿中運(yùn)輸狀態(tài)中的鐵，僅占極小部分。其余30%～40%的鐵則以鐵蛋白和含鐵血黃素的形式貯存于骨髓、肝、脾、淋巴結(jié)等網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)中。
(2)鐵的來源：可分為外源性和內(nèi)源性兩種。外源性鐵主要來自食物，含鐵較多的食物有豬肝、豬血、禽血、海帶、發(fā)菜、紫菜、木耳、香菇等，其次為各種肉類、蛋黃、腎臟、菠菜、高粱、小米等。內(nèi)源性鐵主要來自更新破壞的紅細(xì)胞。這種衰老紅細(xì)胞經(jīng)機(jī)體網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)消化降解的鐵可被重新利用。
(3)鐵的需要量：初生新生兒體內(nèi)鐵的總量大約為0.5g，而成人大約是5g。為了滿足小兒的正常發(fā)育，需要每天吸收0.8mg的鐵。此外，小兒在正常發(fā)育過程中，還可以通過消化道、皮膚、泌尿生殖道黏膜上皮細(xì)胞脫落而丟失一部分鐵。因此，一個(gè)15歲以內(nèi)的小兒每天從食物中吸收的鐵至少需要1mg才能滿足鐵的正平衡。對于一個(gè)已有正常月經(jīng)來潮的女孩來說，每天的鐵攝入量尚需適當(dāng)增加。
(4)鐵的吸收：通過食物攝入的鐵是滿足小兒正常生長發(fā)育需要的重要來源。通常，小兒每天食物中所含的鐵量8～10mg，大約僅10%(約1mg)的食物鐵可被吸收。鐵吸收的主要部位在十二指腸及空腸上段，部分借助于位于十二指腸中的幾種輔助鐵吸收蛋白。低價(jià)鐵(二價(jià)鐵)較高價(jià)鐵(三價(jià)鐵)容易吸收。食物中的鐵一般為三價(jià)鐵。適量胃酸的存在對鐵的吸收頗為重要，它們能將食物中的三價(jià)鐵轉(zhuǎn)化成二價(jià)鐵;維生素C能將三價(jià)鐵還原成二價(jià)鐵而有助于鐵的吸收。由于人體鐵極少排泄，因此，鐵吸收的調(diào)節(jié)是維持體內(nèi)鐵平衡的主要機(jī)制。腸黏膜上皮細(xì)胞具有控制鐵吸收的能力，它們可根據(jù)體內(nèi)鐵的需要程度來增減鐵的吸收量。鐵的吸收效率因食物種類不同而異，大多數(shù)素食中的鐵吸收效率較差，平均僅5%左右(1.7%～7.9%)，而黃豆、肉類和血紅蛋白中鐵的吸收效率可高達(dá)15%～20%。
從食物中所吸收的鐵有兩種去向，其中一部分鐵吸收后進(jìn)入腸黏膜上皮細(xì)胞內(nèi)，與其中的去鐵蛋白(apoferritin)結(jié)合而形成鐵蛋白;大部分吸收鐵直接進(jìn)入血液循環(huán)，并與血漿中的轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin)結(jié)合而被轉(zhuǎn)運(yùn)。
(5)鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)：被吸收的二價(jià)鐵進(jìn)入血液循環(huán)后又被氧化成三價(jià)鐵，并與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合。通常，二分子Fe3 需一分子的轉(zhuǎn)鐵蛋白。與轉(zhuǎn)鐵蛋白相結(jié)合的鐵稱為血清鐵(SI)。SI被轉(zhuǎn)運(yùn)至骨髓幼紅細(xì)胞和網(wǎng)織紅細(xì)胞胞漿內(nèi)，80%～90%進(jìn)入幼紅細(xì)胞的鐵被線粒體攝取，并與原卟啉Ⅸ結(jié)合形成血紅素，血紅素再與珠蛋白結(jié)合而成血紅蛋白。
轉(zhuǎn)鐵蛋白存在于血漿β球蛋白組分中，是一種糖蛋白，主要在肝臟中合成，在465nm波長處有最大吸收峰。轉(zhuǎn)鐵蛋白分子的表面有許多鐵結(jié)合位點(diǎn)，在正常情況下，僅1/3的轉(zhuǎn)鐵蛋白鐵結(jié)合位點(diǎn)被鐵結(jié)合，換言之，轉(zhuǎn)鐵蛋白鐵結(jié)合的飽和度僅33.3%。轉(zhuǎn)鐵蛋白的主要功能是為骨髓造紅細(xì)胞提供原料。它們將所結(jié)合的鐵通過位于幼紅細(xì)胞膜上轉(zhuǎn)鐵蛋白受體(TfR)的協(xié)助下轉(zhuǎn)入幼紅細(xì)胞和網(wǎng)織紅細(xì)胞內(nèi)后，在胞質(zhì)低pH(5.5)條件下，轉(zhuǎn)鐵蛋白迅速釋放出鐵，而轉(zhuǎn)鐵蛋白本身又回到血漿中重新執(zhí)行運(yùn)鐵的功能，如此循環(huán)往復(fù)，周而復(fù)始。轉(zhuǎn)鐵蛋白的血漿半衰期平均為9(8～10.4)天。
血清中轉(zhuǎn)鐵蛋白能結(jié)合SI的總量，稱為總鐵結(jié)合力(total iron binding capacity，TIBC)，未被鐵結(jié)合的轉(zhuǎn)鐵蛋白鐵結(jié)合能力稱為未飽和鐵結(jié)合力(unbound iron binding capacity，UIBC)。因此，這三者之間的關(guān)系可用一個(gè)公式(TIBC=SI UIBC)來表示。
幼紅細(xì)胞中未被利用的鐵以小粒的形式存在于胞漿中，亞鐵氰化鉀可將其染成藍(lán)色。在缺鐵情況下，幼紅細(xì)胞中的鐵小粒顯著減少甚至消失，而在體內(nèi)貯存鐵增多時(shí)，幼紅細(xì)胞中鐵小粒也增多。含有鐵粒的幼紅細(xì)胞稱為鐵粒幼細(xì)胞。
(6)鐵的貯存：鐵主要貯存于肝、脾與骨髓中。貯存的主要形式為鐵蛋白與含鐵血黃素。鐵蛋白中含鐵可高達(dá)23%。含鐵血黃素為顆粒狀物質(zhì)，含鐵37%，見于鐵蛋白含量最高的組織中。
(7)鐵的排泄：正常小兒鐵的排泄量極微，主要排泄途徑為膽汁、尿、糞、汗及剝落的腸黏膜細(xì)胞。
2.發(fā)病機(jī)制
(1)影響血紅蛋白生成：鐵是血紅蛋白的原料之一，紅細(xì)胞需要鐵、原卟啉和珠蛋白等以合成血紅蛋白，血液中的血紅蛋白承擔(dān)輸送氧的重責(zé)，所以貧血將影響機(jī)體多器官的正常功能。缺鐵時(shí)血紅蛋白合成減少，因而新生的紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋含量不足，細(xì)胞質(zhì)較少，而缺鐵對細(xì)胞的分裂、增殖影響較小，故紅細(xì)胞數(shù)量減少的度不如血紅蛋白減少明顯，從而形成小細(xì)胞低色素性貧血。
(2)影響生化反應(yīng)：對生化反應(yīng)的影響包括線粒體的電子傳遞、兒茶酚胺代謝及DNA的合成。已知多種酶需要鐵，如過氧化物酶、細(xì)胞色素C還原酶、琥珀酸脫氫酶、核糖核酸還原酶及黃嘌呤氧化酶等蛋白酶及氧化還原酶中都有鐵。這些酶與生物氧化、組織呼吸、神經(jīng)介質(zhì)的分解與合成有關(guān)，酶活性降低時(shí)細(xì)胞功能紊亂，因而出現(xiàn)一些非血液系統(tǒng)癥狀，如影響小兒的神經(jīng)精神(行為)、消化吸收、肌肉運(yùn)動(dòng)和免疫等功能。經(jīng)鐵劑治療后，這些癥狀可消失。缺鐵還可影響肌紅蛋白的合成。
(3)組織學(xué)改變：上消化道生長快速的細(xì)胞對缺鐵特別敏感，舌、食管、胃和小腸的黏膜萎縮。咽喉部的黏膜萎縮可能導(dǎo)致環(huán)狀軟骨后區(qū)形成喉蹼，引起吞咽困難。
3.缺鐵3個(gè)階段 值得提出的是體內(nèi)剛出現(xiàn)缺鐵時(shí)并非立刻出現(xiàn)貧血，可分為下列3個(gè)階段。當(dāng)體內(nèi)已經(jīng)有缺鐵存在但尚無血紅蛋白降低者稱為缺鐵(iron deficiency，ID)，只有當(dāng)缺鐵同時(shí)伴有血紅蛋白下降者才稱為缺鐵性貧血。缺鐵與貧血之間是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，當(dāng)體內(nèi)出現(xiàn)缺鐵時(shí)，最早出現(xiàn)的表現(xiàn)是貯存鐵的下降，如缺鐵持續(xù)存在，即可出現(xiàn)SI下降，此時(shí)仍可無血紅蛋白下降，臨床上也無貧血的表現(xiàn)。如缺鐵進(jìn)一步加重，SI幾近耗竭時(shí)，血紅蛋白才開始下降，臨床上出現(xiàn)明顯的貧血表現(xiàn)。
(1)儲(chǔ)存鐵減少：鐵喪失超過攝入，鐵處于負(fù)平衡，儲(chǔ)存的鐵(骨髓鐵染色可知)不斷減少。盡管血紅蛋白和血清鐵仍正常，然而血清鐵蛋白水平下降<20ng/ml。當(dāng)儲(chǔ)存的鐵減少時(shí)，對飲食中鐵的吸收以及轉(zhuǎn)鐵蛋白的濃度代償性地增高(后者可從鐵結(jié)合力升高上反映)。
(2)缺鐵性紅細(xì)胞生成：鐵儲(chǔ)存耗盡，沒有足夠的鐵來滿足骨髓造血的需要。雖然血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白水平增高，但血清鐵濃度降低，導(dǎo)致可用于紅系造血的鐵不斷減少。當(dāng)血清鐵降到<50μg/dl(<9μmol/L)和轉(zhuǎn)鐵蛋白的飽和度<16%時(shí)，紅細(xì)胞造血就會(huì)受到影響。
(3)缺鐵性貧血：低色素貧血伴有正常的紅細(xì)胞和正常的指數(shù)。然后小紅細(xì)胞增多，隨后會(huì)出現(xiàn)低色素紅細(xì)胞。最后缺鐵影響組織，引起癥狀和體征。