小兒風濕熱

(一)發(fā)病原因
1.鏈球菌感染和免疫反應學說 風濕熱的病因和發(fā)病機制迄今尚未完全闡明，但目前公認風濕熱是由于A組β型鏈球菌咽部感染后，產生自身免疫性疾病。
其根據(jù)為：
①在發(fā)病前1 ～3周常有溶血性鏈球菌感染如咽峽炎、扁桃體炎或猩紅熱的歷史。
②大多數(shù)風濕熱患者的咽培養(yǎng)有A組β溶血性鏈球菌生長或血清中抗鏈球菌抗體顯著升高，如抗鏈球菌溶血素O(ASO)等。
③鏈球菌感染流行后風濕熱的發(fā)病率增高。
④應用青霉素治療和預防溶血性鏈球菌感染，可防止風濕熱的復發(fā)，甚至減少首次發(fā)病。蛤是風濕熱發(fā)病后用大劑量青霉素治療并不影響其病程，而且風濕熱的發(fā)病不是在鏈球菌感染的當時而是感染后1～3周。
因此，目前大都認為風濕熱的發(fā)病是由于鏈球菌感染引起的免疫反應。鏈球菌細胞成分及其菌外產物具有高度抗原性及特異性。人體感染鏈球菌后產生特異性抗體。這些抗體和抗原物質在結締組織內導致退變和溶解。凡鏈球菌感染后抗體產生較多的，發(fā)生風濕熱的機會也越多。風濕熱患者的ASO或其它鏈球菌抗體滴定度較一般無并發(fā)癥的鏈球菌感染患者為多，這也支持免疫反應為發(fā)病機理的看法。
2.病毒感染學說 近年來有關學者對病毒感染學說較為關注，認為風濕熱可能與柯薩奇B3、B4病毒感染有關。
3.遺傳因素 最近發(fā)現(xiàn)風濕熱患者中有遺傳標記存在，應用一種含有稱為883 B細胞同種抗原(allogeneicantigen)的血清，大約72%風濕熱患者呈陽性反應。
4.免疫功能 免疫功能狀態(tài)的變化也可能參與風濕熱的發(fā)生。
(二)發(fā)病機制
1.發(fā)病機制
(1)鏈球菌感染和免疫反應學說：雖然風濕熱的病因和發(fā)病機制迄今尚未完全闡明，但目前公認風濕熱是由于A組β型鏈球菌咽部感染后，產生自身免疫性疾病。業(yè)已證實，人體組織和鏈球菌的某些結構有交叉抗原性，因此機體可錯將鏈球菌誤認為是“自體”，而不產生正常免疫反應將其清除;一旦機體免疫功能發(fā)生改變，鏈球菌作為抗原進入人體可產生相應抗體。目前已能檢出多種自身抗體，如抗心肌抗體、抗M蛋白抗體、抗心瓣膜多糖抗體、抗神經元抗體等。該類抗體不僅與鏈球菌有關抗原發(fā)生反應，同時也可作用于自身心肌、心瓣膜、神經組織及結締組織的有關抗原，造成自身免疫反應，導致相應組織損傷，引起風濕熱的發(fā)生。在風濕熱的發(fā)生發(fā)展過程中，細胞免疫機制也起重要作用。通過免疫組織化學技術，證實風濕熱病灶以T淋巴細胞浸潤為主。風濕熱患者血循環(huán)中有淋巴細胞反應增強以及一系列細胞免疫反應標記物激活，如白介素(IL-1、IL-2)、腫瘤壞死因子-γ(TNF-γ)增高，白細胞移動抑制作用增強，自然殺傷細胞(NK)和單核細胞毒性增高，T淋巴細胞對鏈球菌抗原反應加強，吞噬細胞產生自由基，外周血和心臟組織細胞中促凝血活性增高等，均表明細胞免疫在風濕熱發(fā)病過程中起重要作用。
(2)病毒感染學說：近年來有關學者對病毒感染學說較為關注，認為風濕熱可能與柯薩奇B3、B4病毒感染有關，其根據(jù)是：①在部分風心病患者血清中柯薩奇B3、B4抗體滴定度明顯升高;②風心病患者左房及心瓣膜上曾發(fā)現(xiàn)嗜心病毒;③當爪哇猴感染柯薩奇B4病毒后，可產生類似風心病的病理改變。但此學說尚未被普遍接受，且難以解釋青霉素確實對預防風濕熱復發(fā)有顯著療效。不少學者認為，病毒感染可能為鏈球菌感染創(chuàng)造條件，在風濕熱發(fā)生過程中起誘因作用。
(3)遺傳因素：最近發(fā)現(xiàn)風濕熱患者中有遺傳標記存在，應用一種含有稱為883 B細胞同種抗原(allogeneicantigen)的血清，大約72%風濕熱患者呈陽性反應。針對B細胞同種抗原也已產生出單克隆抗體D8/17，急性風濕熱患者80%～100%呈陽性，而對照組僅15%陽性，因此有可能采用單克隆抗體來篩選急性風濕熱易感人群。通過免疫遺傳學的研究，發(fā)現(xiàn)風濕熱患者及其親屬中，其免疫系統(tǒng)的細胞上有特殊的抗原表達，多數(shù)報告伴同HLA-DR4頻率增高，此外也有HLA-DQAl和DQB1某些位點出現(xiàn)頻率增高。該研究的進展有可能在廣大人群中發(fā)現(xiàn)風濕熱和易患者，以進行針對性防治。多數(shù)學者認為，遺傳因素可作為易患因素之一，但同一家庭中多個成員的發(fā)病，最可能原因還是與生活環(huán)境相同和易于互相感染有關。
(4)免疫功能：免疫功能狀態(tài)的變化也可能參與風濕熱的發(fā)生。在風濕熱和風濕活動時常有免疫球蛋白IgG、IgA和IgM升高;血中雖有白細胞增多，但其吞噬能力降低，淋巴細胞轉化試驗結果顯示淋巴細胞向原淋巴細胞轉化率降低，表明有細胞免疫功能缺陷。此外細胞介導的免疫反應在本病病程中也很重要。
至于營養(yǎng)不良學說、微量元素與風濕熱的關系(目前發(fā)現(xiàn)缺鋅與風濕熱及風心病的免疫病理學機制有密切關系)、內分泌障礙等，還在繼續(xù)探索中?？傊?，風濕熱的發(fā)病機制錯綜復雜，它是鏈球菌咽部感染后和機體免疫狀態(tài)等多種因素共同作用的結果。
2.病理 風濕熱是全身性結締組織炎癥，根據(jù)病變發(fā)生的過程可以分為3期。
(1)變性滲出期：結締組織中膠原纖維分裂、腫脹、形成玻璃樣和纖維素樣變性。變性病灶周圍有淋巴細胞、漿細胞、嗜酸粒細胞、中性粒細胞等炎癥反應的細胞浸潤。本期可持續(xù)1～2個月，恢復或進入第2、3期。
(2)增殖期：在上述病變的基礎上出現(xiàn)風濕性肉芽腫或風濕小體(Aschoff body)，這是風濕熱的特征性病變，是病理學確診風濕熱的依據(jù)和風濕活動的指標。小體中央有纖維素樣壞死，其邊緣有淋巴細胞和漿細胞浸潤，并有風濕細胞。風濕細胞呈圓形、橢圓形或多角形，胞漿豐富呈嗜堿性，胞核空，具有明顯的核仁，有時出現(xiàn)雙核或多核形成巨細胞，而進入硬化期。此期可持續(xù)3～4個月。
(3)硬化期：風濕小體中央的變性壞死物質逐漸被吸收，滲出的炎癥細胞減少，纖維組織增生，在肉芽腫部位形成瘢痕組織。
由于本病常反復發(fā)作，上述3期的發(fā)展過程可交錯存在，歷時需4～6個月。第1期和第2期中常伴有漿液滲出和炎癥細胞浸潤，這種滲出性病變在很大程度上決定著臨床上各種癥狀的產生。在關節(jié)和心包的病理變化以滲出性為主，而瘢痕的形成則主要限于心內膜和心肌，特別是瓣膜。
風濕熱的炎癥病變累及全身結締組織的膠原纖維，早期以關節(jié)和心臟受累為多，而后以心臟損害為主。各期病變在受累器官中有所側重，如在關節(jié)和心包以滲出為主，形成關節(jié)炎和心包炎。以后滲出物可完全吸收，少數(shù)心包滲出物吸收不完全，極化形成部分粘連，在心肌和心內膜主要是增殖性病變，以后形成瘢痕增殖。心瓣膜的增殖性病變及粘連常導致慢性風濕性心瓣膜病。