先天性白內(nèi)障

(一)發(fā)病原因
與遺傳、環(huán)境因素等相關(guān)。先天性白內(nèi)障病例中約30%有遺傳因素，還有30%與胎生期母體罹患風(fēng)疹或內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān)。35%～50%的先天性白內(nèi)障為散發(fā)病例，一般病因不明。
(二)發(fā)病機(jī)制
1、遺傳 近50年來對于先天性白內(nèi)障的遺傳已有更深入的研究，大約有1/3先天性白內(nèi)障是遺傳性的。其中常染色體顯性遺傳最為多見。我國的統(tǒng)計(jì)資料表明，顯性遺傳占73%，隱性遺傳占23%，尚未見伴性遺傳的報(bào)導(dǎo)。在血緣配婚比率高的地區(qū)或國家，隱性遺傳也并非少見。
先天性白內(nèi)障的遺傳學(xué)研究雖然已有了百余年的歷史，但是由于本病有不同的類型，不同的基因位點(diǎn)和遺傳異質(zhì)性，因此給研究帶來了一定的困難。從50年代即開始研究先天性白內(nèi)障的基因位點(diǎn)，至少有12個(gè)致病基因位于不同染色體的不同位點(diǎn)。目前發(fā)現(xiàn)常染色體顯性遺傳性先天性白內(nèi)障至少有3個(gè)，不同的位點(diǎn)在2個(gè)染色體上。有一種類型的白內(nèi)障(后極型)的致病基因位于16號染色體與親血色球蛋白(haptoglobin)連鎖;還有一種類型的胚胎核白內(nèi)障的致病基因位于2號染色體，另有一種類型的胚胎核，胎兒核白內(nèi)障的致病基因位于1號染色體。顯性遺傳的白內(nèi)障由于外顯率不全，因而表現(xiàn)為不規(guī)則的顯性遺傳，即隔代遺傳，這樣的病例有可能認(rèn)為隱性遺傳或是原因不明的先天性白內(nèi)障。
常染色體隱性遺傳的白內(nèi)障較為少見。多與近親配婚有關(guān)。近親配婚后代的發(fā)病率要比隨機(jī)配婚后代的發(fā)病率高10倍以上。比較常見的是核性白內(nèi)障。隱性遺傳白內(nèi)障也會(huì)出現(xiàn)分類的錯(cuò)誤，因?yàn)樵陔S機(jī)配婚的家族中，如果父母表型正常，但卻是白內(nèi)障致病基因的攜帶者，其子女中如有一名先天性白內(nèi)障患者，就會(huì)被誤認(rèn)為是原因不明的白內(nèi)障。
由于目前還沒有檢出隱性基因攜帶者的方法，因此禁止近親配婚是減少隱性遺傳白內(nèi)障的重要措施?，F(xiàn)已知此類白內(nèi)障有2～3個(gè)致病基因。
X-連鎖隱性遺傳白內(nèi)障更為少見。有1個(gè)致病基因。男性病人多為核性白內(nèi)障，靜止不變或者逐漸發(fā)展為成熟期白內(nèi)障。女性攜帶者有Y字縫混濁，沒有視力障礙。
動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已觀察到遺傳性先天性白內(nèi)障，如脈鼠的常染色體顯性遺傳核性白內(nèi)障、隱性遺傳的兔Y字縫白內(nèi)障，以后均可逐漸發(fā)展為完全性白內(nèi)障。
無家族史的散發(fā)性白內(nèi)障，有可能是常染色體顯性基因的突變，患者為該家系的第一代白內(nèi)障思者，其子女就會(huì)有50%的患病機(jī)會(huì)。
在先天性白內(nèi)障的分子遺傳學(xué)研究中，發(fā)現(xiàn)其結(jié)果是不一致的，這是由于本病有不同的基因位點(diǎn)，并呈多態(tài)性。在DNA重組技術(shù)的研究中，發(fā)現(xiàn)晶狀體的γ基因缺陷可造成遺傳性先天性白內(nèi)障。另有學(xué)者認(rèn)為白內(nèi)障的發(fā)生是與21號染色體。晶體蛋白的基因缺陷和12號染色體晶體MIP蛋白基因缺陷有關(guān)。應(yīng)用激光拉曼光譜研究遺傳性白內(nèi)障中發(fā)現(xiàn)，在白內(nèi)障開始形成時(shí)，表現(xiàn)晶體酷氨酸殘基改變，巰基轉(zhuǎn)化為二硫鍵，交聯(lián)成大分子聚合物，使混濁的晶體蛋白聚合物處于穩(wěn)定狀態(tài)。
2、非遺傳性 除遺傳外，環(huán)境因素的影響是引起先天性白內(nèi)障的另一重要原因。約占先天性白內(nèi)障的1/3。
應(yīng)該提出的是母親在妊娠期前2月的感染，是導(dǎo)致白內(nèi)障發(fā)生的一個(gè)不可忽視的因素。妊娠期的感染(風(fēng)疹、水痘、單純疤疹、麻疹、帶狀疤疹以及流感等病毒)，可以造成胎兒晶體混濁。此時(shí)期晶體囊膜尚未發(fā)育完全，不能抵御病毒的侵犯，而且此時(shí)的晶體蛋白合成活躍，對病毒的感染敏感，因此影響了晶體上皮細(xì)胞的生長發(fā)育，同時(shí)有營養(yǎng)和生物化學(xué)的改變，晶體的代謝紊亂，從而引起混濁。在妊娠的后期，由于胎兒的晶體囊膜已逐漸發(fā)育完善，有了保護(hù)晶體免受病毒侵害的作用。
在多種病毒感染所致的白內(nèi)障中，以風(fēng)疹病毒感染最為多見。1964～1965年美國有一次風(fēng)疹大流行，有2萬名兒童罹患風(fēng)疹綜合征，其中有50%伴發(fā)先天性白內(nèi)障，在出生時(shí)或生后的一年內(nèi)即有晶體混濁。混濁的程度與病毒侵犯晶體的時(shí)間或程度有關(guān)。 此外，隨著各種性病發(fā)病率的上升，單純疤疹病毒Ⅱ型感染所致的白內(nèi)障亦應(yīng)給予重視。新生兒可以從母親的產(chǎn)道受病毒感染。已有報(bào)告在病人的晶體皮質(zhì)內(nèi)培養(yǎng)出單純疤疹病毒Ⅱ型。新生兒的晶體可為透明，但白內(nèi)障不久很快發(fā)生。
妊娠期營養(yǎng)不良，盆腔受放射線照射，服用某些藥物(如大劑量四環(huán)素、激素、水楊酸制劑、抗凝劑等)、妊娠期患系統(tǒng)疾病(心臟病、腎炎、糖尿病、貧血、甲亢、手足抽搦癥、鈣代謝紊亂)以及維生素D缺乏等，均可造成胎兒的晶體混濁。
先天性白內(nèi)障另一個(gè)常見的原因是胎兒最后3月的發(fā)育障礙。典型表現(xiàn)是早產(chǎn)兒出生時(shí)體重過低和缺氧，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。已有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)宮內(nèi)缺氧可以引起先天性白內(nèi)障。
約有2.7%早產(chǎn)兒在出生后有白內(nèi)障，晶體前后囊下有清晰的泡，雙眼對稱，泡可以自行消退或逐漸發(fā)展成后囊下彌漫混濁。此外，發(fā)育不成熟的早產(chǎn)兒，常需吸入高濃度氧氣，多有早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變，數(shù)月后可有晶體混濁。
總之，在非遺傳性的先天性白內(nèi)障中，環(huán)境因素的影響是造成白內(nèi)障的重要原因。因此要強(qiáng)調(diào)圍產(chǎn)期保健，以減少先天性白內(nèi)障的發(fā)生。
3、散發(fā)性 約有1/3先天性白內(nèi)障原因不明，即散發(fā)性，無明顯的環(huán)境因素影響。在這組病例中可能有一部分還是遺傳性的，新的常染色體顯性基因突變，在第一代有白內(nèi)障，但無家族史，因此很難確定是遺傳性。隱性遺傳的單發(fā)病例也很難診為遺傳性。
確定先天性白內(nèi)障病因的最基本的方法，先是要明確白內(nèi)障是健康患兒的孤立病癥，還是全身或眼部病變的一部分。在一些病例，通過了解家族史和個(gè)人史，結(jié)合完整的全身和眼部檢查一般可找到病因并做出正確診斷。前極性白內(nèi)障、后晶狀體圓錐一般不合并全身異常;有雙側(cè)永存原始玻璃體增生癥的患兒，應(yīng)與Norrie病、13-三體相鑒別。母體懷孕最初3個(gè)月的疾病史、用藥史、X線暴露史等具有重要參考價(jià)值。
當(dāng)新生兒有一眼或雙眼思白內(nèi)障時(shí)，應(yīng)該明確其病因。如果有陽性家族史，則與遺有關(guān)。此外，環(huán)境因素的影響也是其發(fā)病原因，有部分是全身疾患的并發(fā)病。即便是經(jīng)過家系分析或是實(shí)驗(yàn)室檢查后，仍有1/3病例不能查出病因。這類原因不明的白內(nèi)障稱為特發(fā)性白內(nèi)障。病人沒有其它的眼部異常，亦無全身疾思，可能系多因素造成品體混濁。推測這組病人中有1/4是新的常染色體顯性基因突變所致。有部分與系統(tǒng)性疾病有關(guān)，但是由于系統(tǒng)病的表現(xiàn)很輕而被忽略或不能辨認(rèn)。