陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿

(一)發(fā)病原因
PNH是一種獲得性疾病，從來沒有先天發(fā)病的報(bào)道(先天性CD59缺乏除外)，也沒有家族聚集傾向。致使造血干細(xì)胞發(fā)生病變的確切原因尚不清楚。本病是一種獲得性多能造血干細(xì)胞疾病，致病因素可能有化學(xué)、放射線或病毒感染等，致病染色體突變，發(fā)生異常干細(xì)胞株，其增殖、分化生成的紅細(xì)胞、粒細(xì)胞和血小板都有共同缺陷。
PNH是造血干細(xì)胞基因突變引起的克羅恩病，病態(tài)細(xì)胞與正常細(xì)胞同時(shí)存在，病態(tài)血細(xì)胞都來自同一克隆，證據(jù)是：
①在G6PD同工酶呈雜合子的女性PNH患者中，不正常的紅細(xì)胞都具有同一種同工酶，說明異常細(xì)胞都出自同一來源;
②近年來用分子生物學(xué)方法分析女性患者X染色體滅活類型，也可發(fā)現(xiàn)異常細(xì)胞都屬同一類型;
③用流式細(xì)胞儀技術(shù)可以看到PNH患者的外周血和骨髓中總是異常與正常細(xì)胞同時(shí)存在，而異常細(xì)胞都具有同樣的不正常(如細(xì)胞表面缺乏CD59),而患者的正常血細(xì)胞則無此種異常，說明有兩種細(xì)胞來源;
④PNH患者的異常細(xì)胞可以查到磷脂酰肌醇糖苷-A(PIG-A)基因突變，而同一患者的正常細(xì)胞則無此突變，進(jìn)一步說明兩者來源不同;
⑤少數(shù)從PNH轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙园籽〉陌籽〖?xì)胞可具有PNH膜蛋白缺失的特征，說明白血病來自原有的PNH克隆。鑒于同一PNH患者的異常細(xì)胞缺失膜蛋白的程度可有不同，還有一些患者的PIG-A基因突變類型可不只1種，因此推測(cè)有的PNH可能有1個(gè)以上異?？寺?。PNH患者的紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板等皆有膜蛋白缺失，可以想象基因突變必然發(fā)生在很早期的造血干細(xì)胞。但是為何PNH患者發(fā)生基因突變，有何外來的致突變?cè)?mutagen)，尚不明了。此外，鑒于PNH患者常有1個(gè)以上的異?？寺。从幸环N以上的PIG-A基因突變;另外，2002年Horikawa K等還報(bào)道：1個(gè)與PNH發(fā)病無關(guān)的次黃嘌呤鳥嘌呤轉(zhuǎn)磷酸核糖基酶(Hypoxanthine-Guanine phosphoribosyl transferase，HPRT)基因，在PNH患者中也易發(fā)生突變，換言之,PNH患者有PIG-A突變同時(shí)有HPRT突變者明顯比沒有PIG-A突變的正常人為多。因而提示：除外界的致突變?cè)?，是否患者還有內(nèi)在的基因不穩(wěn)定性(gene instability)。但Purow DB等1999年也曾對(duì)PNH患者的2個(gè)無關(guān)基因即HPRT及TcR基因進(jìn)行觀察，結(jié)果表明：個(gè)別PNH患者同時(shí)具有上述2個(gè)基因之一的突變，而多數(shù)患者這2個(gè)基因沒有改變。因而PNH患者是否具有普遍的基因不穩(wěn)定性尚待進(jìn)一步證實(shí)。
PNH患者的異?？寺〔痪哂凶灾鞯臒o限擴(kuò)增的本質(zhì)，但畢竟要有一定的擴(kuò)增能力，才能使異常細(xì)胞增多到足以產(chǎn)生疾病表現(xiàn)。鑒于PNH常與再生障礙性貧血(AA)相互轉(zhuǎn)化或同時(shí)存在，因而想到兩者是否在病因上也有關(guān)聯(lián)，即PNH克隆只有在正常造血細(xì)胞受抑制時(shí)才得以擴(kuò)張。這樣，就要在致突變?cè)?，還要想到能引起AA的諸多病因，如由于某種因素如病毒、藥物等所致的能抑制造血細(xì)胞的自身免疫性疾病等。這就是PNH的雙重病因或兩步發(fā)病的觀點(diǎn)。
(二)發(fā)病機(jī)制
PNH的發(fā)病機(jī)制涉及不只一個(gè)因素。
1.基因突變引起異常細(xì)胞克隆的出現(xiàn) PNH異常血細(xì)胞的共同特點(diǎn)是細(xì)胞膜表面缺乏一組膜蛋白，這種膜蛋白都通過糖肌醇磷脂(GPI)連接在膜上,統(tǒng)稱糖肌醇磷脂連接蛋白(GPI連接蛋白)。所涉蛋白和GPI都在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)形成，一蛋白生成后旋即與GPI連接，然后轉(zhuǎn)移細(xì)胞膜外層。由于PNH細(xì)胞可以查到游離的這種蛋白和相應(yīng)的mRNA,因此，可以推想PNH異常細(xì)胞缺少GPI連接蛋白不是由于不能生成蛋白而是因?yàn)椴荒苌蒅PI，所以這種蛋白就不能存在于膜上。GPI由脂質(zhì)部分和核心結(jié)構(gòu)組成，不同種類GPI的脂質(zhì)部分差異很大，但核心結(jié)構(gòu)卻非常保守，均由1個(gè)肌醇磷脂、1個(gè)葡糖胺、3個(gè)甘露糖和1個(gè)乙醇胺按順序相連構(gòu)成，一頭經(jīng)肌醇磷脂上的2個(gè)脂肪酸(有的是3個(gè))插入細(xì)胞膜脂質(zhì)雙層的外層，另一頭由乙醇胺與蛋白相接。GPI生成的每一步都需1個(gè)關(guān)鍵酶。
近年，用病毒感染PNH的異常淋巴細(xì)胞(如用EB病毒感染B淋巴細(xì)胞)建立細(xì)胞株。與小鼠的已知缺乏GPI并且已明確GPI生成障礙發(fā)生在那一步的不同胸腺瘤細(xì)胞株[Thy-1(-)細(xì)胞株]進(jìn)行融合。若融合后可以表達(dá)GPI連接蛋白，說明兩者的缺陷不同，可以互補(bǔ);若融合后仍不能表達(dá)GPI連接蛋白，說明兩者的缺陷相同，所以不能互補(bǔ)。用這種細(xì)胞融合的方法已經(jīng)在40例患者中得以證明PNH異常細(xì)胞的缺陷全都與A型Thy-1(-)細(xì)胞相同。缺乏GPI是由于生成GPI的第一步有障礙，即N-乙酰葡糖胺不能加到磷酸肌醇(PI)上去，因而不能進(jìn)而再加入3個(gè)甘露糖和1個(gè)乙醇胺最后形成完整的GPI去連接蛋白。用放射性核素標(biāo)記GPI的不同組分，觀察GPI的生成過程，同樣可以發(fā)現(xiàn)PNH異常細(xì)胞不能生成GPI是由于上述障礙?，F(xiàn)知PNH異常細(xì)胞缺少1種蛋白，與小鼠的乙酰葡糖胺轉(zhuǎn)移酶有很大的同源性。目前，這種蛋白的cDNA和基因核苷酸序列已經(jīng)弄清，稱PIG-A基因。用熒光原位雜交技術(shù)證明位于X染色體p22.1部位。研究表明,在所有已檢測(cè)的PNH患者血細(xì)胞中都發(fā)現(xiàn)有PIG-A基因突變而導(dǎo)致GPI連接蛋白的部分或全部缺失，說明PIG-A基因突變?cè)赑NH發(fā)病中有重要作用。
PIG-A的cDNA有1452bp，編碼484個(gè)氨基酸。PIG-A基因核苷酸序列全長(zhǎng)17kbp以上，有6個(gè)外顯子：第1個(gè)外顯子只有23bp，編碼5′端不翻譯區(qū);第2個(gè)外顯子有777bp，編碼5′端不翻譯區(qū)的其他部分和大約半個(gè)蛋白;第3個(gè)外顯子有133bp，編碼一部分蛋白;第4個(gè)外顯子133bp，編碼一部分蛋白;第5個(gè)外顯子207bp，編碼一部分蛋白;第6個(gè)外顯子長(zhǎng)2316bp，編碼蛋白的其余部分和3′端不翻譯區(qū)。PIG-A基因的5′側(cè)翼583bp區(qū)內(nèi)有啟動(dòng)子活性。此區(qū)無TATA樣序列，有4個(gè)CAAT框、2個(gè)AP-2序列、-1個(gè)CRE序列。PIG.A基因有2個(gè)可變剪接產(chǎn)物，分別少347和658個(gè)核苷酸。所以正常的PIG-A mRNA的RT-PCR產(chǎn)物也有3個(gè)條帶，分別為1500bp、1250bp、850bp，后兩者的編碼產(chǎn)物皆無功能。
PNH的PIG-A基因突變?yōu)楫愘|(zhì)性，迄今已報(bào)道100余種基因突變，廣泛分布于多個(gè)編碼區(qū)及剪接點(diǎn)，沒有突變叢集區(qū)或熱點(diǎn)。而且，主要以小突變?yōu)橹鳎蟮耐蛔兒币?。有典型溶血癥狀的PNH與AA-PNH綜合征相比，PIG-A突變的基因圖譜無明顯不同。據(jù)Rosse等(1995)綜合11個(gè)實(shí)驗(yàn)室已報(bào)道的72例患者所見的84個(gè)突變中，53個(gè)為核苷酸缺失或插入，其中42個(gè)為缺失;大約1/3(84個(gè)突變中的24個(gè))只有1個(gè)核苷酸缺失，僅有2個(gè)突變有大段(超過100個(gè)核苷酸)缺失;核苷酸插入相對(duì)較少，5例同時(shí)有缺失和插入。缺失或插入的主要后果是移碼，在51個(gè)小缺失或(和)插入突變中45個(gè)導(dǎo)致過早出現(xiàn)終止碼，使蛋白減小，1個(gè)越過終止碼使蛋白增加32個(gè)氨基酸。還有4個(gè)缺失突變改變了外顯子/內(nèi)含子剪接部位，影響PIG-A mRNA的大小和穩(wěn)定性。另有1個(gè)框內(nèi)缺失，由于缺少3個(gè)核苷酸使蛋白缺少了第151個(gè)氨基酸(苯丙氨酸)。所有突變中1/3(84個(gè)突變中的31個(gè))屬點(diǎn)突變，1個(gè)核苷酸被另1個(gè)核苷酸替換。在這31個(gè)點(diǎn)突變中：18個(gè)為錯(cuò)義突變，使蛋白的氨基酸序列中1個(gè)氨基酸被另1個(gè)氨基酸代替;6個(gè)為無義突變，產(chǎn)生1個(gè)立即終止碼;7個(gè)為剪接點(diǎn)突變，影響PIG-A mRNA大小和穩(wěn)定性。至今沒有發(fā)現(xiàn)過PIG-A基因5′啟動(dòng)子區(qū)或3′非翻譯區(qū)的點(diǎn)突變。有1例大段缺失累及啟動(dòng)子區(qū)、第1個(gè)外顯子和部分第1個(gè)內(nèi)含子。Kinoshita等(1995)從匯集的62例得到同樣認(rèn)識(shí)，所有PNH患者均有PIG-A基因突變，突變部位隨機(jī)分布，62例中56個(gè)突變只涉及1、2個(gè)堿基變化，突變的后果以移碼最多見(占63%)。不同患者的PIG-A基因突變類型不同，在62例中只有5種突變同見于2、3個(gè)患者。若同一患者有2種異常細(xì)胞(GPI連接蛋白全無或缺少)，則可能源于2種突變產(chǎn)生的2種異?？寺。聦?shí)上一些患者雖有2種異常細(xì)胞卻只能查到1種突變,也有的患者只有1種GPI連接蛋白完全缺失的異常細(xì)胞，卻能查出2種突變，這些病例都需仔細(xì)檢查。Luzzatto于2000年分析了全球28篇報(bào)道的146例PNH患者的全部174個(gè)PIG-A突變，其中135個(gè)(包括大段將是PIG-A基因產(chǎn)物的完全失去活性，另一組中35個(gè)是錯(cuò)義突變、4個(gè)是小的框內(nèi)缺失，其結(jié)果是PIG-A基因產(chǎn)物部分功能缺失。前一組形成的細(xì)胞完全缺失GPI連接蛋白(相當(dāng)于PNH Ⅲ型細(xì)胞)，后一組形成的細(xì)胞部分缺失GPI連接蛋白(相當(dāng)于PNHⅡ型細(xì)胞)。Norris等初步研究了PIG-A基因突變位點(diǎn)的不同對(duì)PIG-A蛋白結(jié)構(gòu)和功能的影響。作者分析了18例PIG-A基因的錯(cuò)義突變，發(fā)現(xiàn)有6例位于編碼子128～129和15l～156上，這些編碼子位于小鼠和酵母PIG-A同源基因的高度保守的區(qū)域內(nèi)，因此，猜想這些編碼子可能編碼PIG-A蛋白的關(guān)鍵部分。作者用點(diǎn)誘變的方法，獲得具有這些編碼子突變的PIG-A的cDNA，分別轉(zhuǎn)入原核及真核表達(dá)系統(tǒng)，測(cè)其PIG-A蛋白的結(jié)構(gòu)及功能。結(jié)果表明，編碼組氨酸128(H128)、絲氨酸129(S129)和絲氨酸155(S155)的編碼子發(fā)生錯(cuò)義突變可導(dǎo)致PIG-A蛋白功能的部分喪失，而發(fā)生于編碼側(cè)鏈氨基酸殘基的編碼子的錯(cuò)義突變對(duì)PIG-A蛋白功能無影響。提示編碼H128、S129和S155的編碼子是影響PIG-A蛋白功能的關(guān)鍵部分。
總而言之，PNH患者的PIG-A突變部位遍布第2～6外顯子整個(gè)編碼區(qū)的多個(gè)位置，以及一些內(nèi)含子之中，沒有突變熱點(diǎn)。第2外顯子較長(zhǎng)，突變發(fā)生部位也較多。突變類型多種多樣。不同患者的PIG-A突變常常不一樣，目前只發(fā)現(xiàn)極個(gè)別的同樣突變見于不同的患者。但是不知不同國家的患者是否可有差別，據(jù)報(bào)道，在日本20例突變中9個(gè)為堿基取代，只有1個(gè)為多堿基缺失;而在泰國的14例中只2個(gè)為堿基取代，卻有4個(gè)為多堿基缺失;歐美國家中大片段缺失較日本多見些。不知各地的致突變?cè)欠駮?huì)有不同。
將正常的PIG-A cDNA轉(zhuǎn)入PNH異常細(xì)胞可糾正后者不表達(dá)GPI連接蛋白的缺陷，PNH可由于PIG-A基因突變所致已能確定。然而，涉及GPI生成全過程的基因至少有12個(gè)，涉及上述第一步的基因除PIG-A外尚有PIG-C、PIG-H等。但除PIG-A外，其他基因都位于常染色體上，2個(gè)等位基因同時(shí)發(fā)生滅活突變的幾率極小。而PIG-A基因位于X染色體上，即使在女性只要產(chǎn)生突變的X染色體未被隨機(jī)滅活即可發(fā)病，所以至今除PIG-A基因突變外沒有發(fā)現(xiàn)過其它基因突變引起的PNH。
2.異常細(xì)胞克隆的維持和擴(kuò)增 異常細(xì)胞克隆生成之后何以保持并能繼續(xù)擴(kuò)增，特別是在正常造血細(xì)胞同時(shí)存在下。異常細(xì)胞如何競(jìng)爭(zhēng)，在數(shù)量上增長(zhǎng)到足以引起疾病表現(xiàn)的程度，目前尚不清楚，能想到的有以下2個(gè)方面：
(1)異常細(xì)胞不易凋亡，生命力較強(qiáng)：1997年Brodsky RA等和Horikawa K等分別報(bào)道PNH患者的異常血細(xì)胞有抵御凋亡的能力，從而用以解釋異常細(xì)胞所占比例的增長(zhǎng)。但是次年Ware RE等(1998)報(bào)道：有GPI連接蛋白的中性粒細(xì)胞與缺乏GPI連接蛋白的中性粒細(xì)胞凋亡率沒有區(qū)別;將PIG-A的cDNA導(dǎo)入PNH表型的B-淋巴細(xì)胞株，導(dǎo)入前與導(dǎo)入后細(xì)胞對(duì)Fas配基或X線誘導(dǎo)的凋亡沒有差別，說明PIG-A基因缺失與否不影響細(xì)胞凋亡。鑒于這種不同的觀察結(jié)果，PNH異常細(xì)胞是否不易凋亡尚待進(jìn)一步研究，今后應(yīng)著重觀察較早期的造血細(xì)胞，比較PNH患者自己的異常和正常的以及正常人的同類細(xì)胞，在生理?xiàng)l件下或可能發(fā)生于體內(nèi)狀況下的細(xì)胞凋亡。
(2)異常細(xì)胞具有更強(qiáng)的增殖能力：給經(jīng)過亞致死量照射的嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺損癥小鼠輸注PNH患者或正常人的骨髓，7個(gè)月后，正常人骨髓消失，PNH患者骨髓仍存在。我院韓冰等2000年用流式細(xì)胞技術(shù)分選出PNH患者的CD34 CD59 細(xì)胞與患者本人的CD34+ CD59- 細(xì)胞及正常人的CD34+ CD59 細(xì)胞比較，結(jié)果不論是單個(gè)細(xì)胞培養(yǎng)還是群體細(xì)胞培養(yǎng)，在液體培養(yǎng)基中均顯示：PNH患者的CD34 CD59- 細(xì)胞的分裂、集落形成和擴(kuò)增總數(shù)等均比本身的CD34+ CD59 細(xì)胞為多，而兩者又都比正常人的CD34+ 細(xì)胞為差。提示：PNH患者的早期造血細(xì)胞中表型異常者比表型正常者的增殖能力強(qiáng)，而兩者都不如正常人的相應(yīng)細(xì)胞，換言之，PNH的異常細(xì)胞對(duì)自身的正常細(xì)胞而言有一定的增殖優(yōu)勢(shì)，而患者的所謂正常細(xì)胞在增殖能力方面實(shí)際上不正常。但是，我院肖娟等同期用免疫磁株法分選細(xì)胞，在液體培養(yǎng)和半固體培養(yǎng)中都未能顯示PNH異常表型細(xì)胞的增殖優(yōu)勢(shì)，然而，患者的正常表型與異常表型的早期造血細(xì)胞的增殖能力都遠(yuǎn)比正常人的同類細(xì)胞差，再次得到證實(shí)。另據(jù)報(bào)道，給PNH患者進(jìn)行同基因骨髓移植，假如沒經(jīng)過適當(dāng)預(yù)處理，病情一度緩解后，仍將復(fù)發(fā)，似乎又說明PNH克隆具有增殖優(yōu)勢(shì)。然而，認(rèn)為PIG-A基因失活的造血細(xì)胞不具備內(nèi)在的增殖優(yōu)勢(shì)的學(xué)者也可舉出一些例證：譬如，PIG-A基因失活的胚胎干細(xì)胞不能存活生長(zhǎng)，若在早期胚胎發(fā)育期滅活PIG-A基因，成功地造成嵌合體，開始造血時(shí)只有5%的紅細(xì)胞和中性粒細(xì)胞缺乏GPI連接蛋白，其后百分?jǐn)?shù)逐漸減少，最后穩(wěn)定，說明這種細(xì)胞沒有繼續(xù)增殖的趨勢(shì);又如，Araten DJ等(1999)發(fā)現(xiàn)多數(shù)正常人血中有缺少CD55及CD59的紅細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，數(shù)量分別為22/100萬和8/100萬，并且也可查出PIG-A基因突變，但不發(fā)展為病。總之，PNH異?？寺∈欠窬哂袃?nèi)在的生長(zhǎng)優(yōu)勢(shì)尚無定論，但是總體說來PNH患者的造血細(xì)胞增殖能力(不論是正常細(xì)胞還是異常細(xì)胞)都低于正常，可以確定。
(3)PNH異?？寺∈窃诠撬枵Ｔ煅δ芩p的基礎(chǔ)上才取得相對(duì)的生長(zhǎng)優(yōu)勢(shì)：我院李強(qiáng)等(1997)、肖娟等(2000)、韓冰等(2000)分別在自己的工作中發(fā)現(xiàn)同一現(xiàn)象，即PNH患者骨髓中的CD34+ 造血干/祖細(xì)胞比正常人少，而且其中CD59- 細(xì)胞又比CD59+ 明顯為多，提示PNH患者的正常造血干/祖細(xì)胞數(shù)量少，異常造血干/祖細(xì)胞在數(shù)量上占有相對(duì)優(yōu)勢(shì)，可以推測(cè)PNH異常克隆是在正常造血功能衰竭的基礎(chǔ)上才得以擴(kuò)張的。2001年泰國Pakdeesuwan K等也有類似觀察發(fā)現(xiàn)。早在1961年Dacie和Lewis等即提出在臨床上PNH與再生障礙性貧血有密切關(guān)系，以后，許多學(xué)者證實(shí)并認(rèn)為兩者在發(fā)病機(jī)制上也有關(guān)聯(lián)。近年的一種觀點(diǎn)是PIG-A基因突變?cè)谡Ｈ撕筒簧偾闆r下都可發(fā)生，但只有當(dāng)正常造血功能衰竭時(shí)，才有可能發(fā)展為疾病。甚至認(rèn)為必然有再障才會(huì)發(fā)生PNH，并且將注意力集中在自身免疫性再障上，提出正常造血細(xì)胞表面具有一些GPI連接蛋白，可以成為能刺激細(xì)胞殺傷性細(xì)胞(如T淋巴細(xì)胞)的抗原或協(xié)同刺激因子，從而被殺傷，而有PIG-A基因突變的細(xì)胞由于缺失GPI連接蛋白，因而可以逃避捕殺。Karadimitris A等(2000，2001)提出：分析T細(xì)胞的所有組成成分可能發(fā)現(xiàn)異常，自身反應(yīng)性T細(xì)胞的靶向中有GPI連接蛋白。我院王毓洲等2000～2001年的工作也發(fā)現(xiàn)：PNH患者外周血中T8細(xì)胞/T4細(xì)胞比例增高，帶有HLA-DR標(biāo)志的活化的CD8。淋巴細(xì)胞增多;γ干擾素和IL-2對(duì)CD34+ CD59+ 的正常造血干/祖細(xì)胞有抑制作用。支持PNH有免疫失常，并對(duì)正常造血細(xì)胞不利的說法。認(rèn)為有免疫因素參與可以解釋PNH發(fā)生于一些后天性再障之后，但很少發(fā)生在先天性再障或化療藥物引起的骨髓造血衰竭之后。然而，PNH與再障的關(guān)系可能沒有這樣簡(jiǎn)單，因?yàn)镻NH的病癥不發(fā)生在再障的骨髓抑制最嚴(yán)重的時(shí)期，而往往在再障恢復(fù)之后;另外，PNH常發(fā)生在再障患者應(yīng)用免疫抑制劑。ATG等取得緩解以后，而不是在自身反應(yīng)性T淋巴細(xì)胞未被抑制之時(shí)。再者，PNH患者病情的起伏和穩(wěn)定乃至自然緩解，都需要另求解釋。
(4)其他：PNH患者的血清對(duì)正常造血干/祖細(xì)胞的影響，觀察結(jié)果不一。據(jù)王毓洲2001年觀察，患者的CD59+ 或淋巴細(xì)胞及其培養(yǎng)上清液對(duì)CD34+ 細(xì)胞的增殖均無影響;據(jù)韓冰2000年觀察：PNH患者的骨髓成纖維細(xì)胞的集落形成能力正常，成纖維細(xì)胞的TNFα、IL-6的mRNA表達(dá)也正常;另有人觀察，患者血清中EPO及G-CSF增高，IFNγ正常。另外Nishimura等提出：FGFβ受體也是GPI連接蛋白，PNH的造血細(xì)胞由于缺乏TGF受體，所以不受TGF的增殖抑制作用。
總之，關(guān)于PNH的發(fā)病機(jī)制近年雖有不少研究，PIG-A基因突變和骨髓正常造血細(xì)胞增殖功能衰減是兩個(gè)重要因素，但是如何形成異常造血細(xì)胞與正常造血細(xì)胞生成和增殖的不均衡狀態(tài)，異常細(xì)胞如何在數(shù)量上取得優(yōu)勢(shì)，影響異常細(xì)胞數(shù)量和PNH病情發(fā)展和變化的因素是什么，PNH如何得到自然緩解，造血微環(huán)境有無變化等，都還需要進(jìn)一步研究。