胸壁結(jié)核
(一)發(fā)病原因
胸壁結(jié)核是常見(jiàn)的胸壁疾病,是指胸壁軟組織、肋骨、肋軟骨或胸骨的結(jié)核性病變,胸壁結(jié)核絕大多數(shù)為繼發(fā)性感染。最常見(jiàn)的原發(fā)病變是肺結(jié)核、胸膜結(jié)核或縱隔淋巴結(jié)核。然胸壁病變的程度并非與肺、胸膜病變的輕重成正比,臨床上看到往往在出現(xiàn)胸壁膿腫時(shí),其原發(fā)病灶,可能靜止或愈合。直接由原發(fā)肋骨或胸骨結(jié)核性骨髓炎而形成的極為少見(jiàn)。多表現(xiàn)為結(jié)核性寒性膿腫或慢性胸壁竇道。多發(fā)于青年或中年。
早期癥狀,起初胸壁結(jié)核沒(méi)有明顯可為不紅無(wú)熱的膿腫,亦可能有輕微疼痛,但無(wú)急性炎癥征象。在按壓時(shí)可能有波動(dòng)感,穿刺可抽出乳白色膿液或少量干酪樣物質(zhì),涂片或普通培養(yǎng)無(wú)化膿細(xì)菌可見(jiàn)。病變繼續(xù)發(fā)展,腫塊逐漸長(zhǎng)大、變軟、穿破皮膚,形成久不愈合的慢性竇道,長(zhǎng)期流膿。
(二)發(fā)病機(jī)制
肺或胸膜結(jié)核時(shí),可通過(guò)以下途徑侵入胸壁:
1.淋巴途徑 是胸壁結(jié)核最常見(jiàn)的感染方式。結(jié)核桿菌從肺或胸膜的原發(fā)灶經(jīng)胸膜粘連部的淋巴管浸至胸壁的胸骨旁、胸椎旁和肋間等淋巴結(jié),然后再穿破淋巴結(jié)侵入胸壁其他組織,形成結(jié)核性膿腫。
2.直接蔓延 表淺的肺或胸膜結(jié)核病灶可直接破壞壁層胸膜,蔓延至胸壁各層組織,經(jīng)穿透肋間肌蔓延至胸壁軟組織中形成膿腫,往往在肋間肌層里外各有1個(gè)膿腔,中間有孔道相通,形成葫蘆狀。膿腫穿通肋間肌后,因重力墜積作用,逐漸向外向下伸展,沉降至胸壁側(cè)面或上腹壁。膿腫如有繼發(fā)感染,則可自行潰破;也可因穿刺或切開(kāi)引流形成慢性竇道,經(jīng)久不愈。
3.血行播散 臨床較少見(jiàn),僅在患者免疫力極低時(shí),結(jié)核桿菌進(jìn)入體循環(huán),侵入肋骨和胸骨,引起結(jié)核性骨髓炎,隨著骨皮質(zhì)的破壞、穿破,結(jié)核桿菌侵入胸壁各軟組織而發(fā)病。不論由哪一種途徑侵入胸壁,晚期由于病變擴(kuò)大,胸壁組織都會(huì)受到破壞。