淋病

(一)發(fā)病原因
病原體是淋病奈瑟菌(neisseria gonorrhoeae)，也稱淋病雙球菌(gonococcus)，簡稱淋球菌，屬奈瑟球菌科，奈瑟球菌屬。
1.發(fā)現(xiàn) 1879年，奈瑟從35例急性尿道炎、陰道炎及新生兒急性結(jié)膜炎病人的分泌物中，分離出淋病雙球菌。1885年，Bumm在人、?；蜓虻哪萄迮囵B(yǎng)基上培養(yǎng)淋球菌獲得成功，將菌種接種于健康人的尿道內(nèi)也可產(chǎn)生同樣的癥狀。至此，淋球菌是淋病的病原體的結(jié)論始告成立。
2.形態(tài)與染色 淋球菌呈卵圓形或豆形，菌體長0.6～0.8μm，寬約0.5μm。常成對排列，鄰近面扁平或稍凹陷，像兩粒豆子對在一起。無鞭毛，不形成芽孢。在急性感染的機(jī)體內(nèi)，其形態(tài)較典型，多位于細(xì)胞漿內(nèi)。慢性期則在細(xì)胞外。淋球菌革蘭染色陰性。用堿性美藍(lán)染色時，菌體呈藍(lán)色。用Pappehheim Saathof染色時，菌體呈紅色，背景為天藍(lán)色，十分清晰。
淋球菌在人工培養(yǎng)基上有五種不同的菌落形態(tài)，分別稱為T1，T2，T3，T4，T5，其中T1和T2有毒力，T3和T4無菌毛，不能感染人類。
3.菌體結(jié)構(gòu) 淋球菌的致病主要與菌體外面的結(jié)構(gòu)有密切關(guān)系。淋球菌外面結(jié)構(gòu)為外膜，外膜的主要成分為膜蛋白、脂多糖和菌毛。膜蛋白可使淋球菌黏附于人體黏膜上，通過細(xì)胞吞噬作用進(jìn)人細(xì)胞，在細(xì)胞內(nèi)大量繁殖，導(dǎo)致細(xì)胞崩解，淋球菌擴(kuò)散到黏膜下層引起感染。菌毛易黏附于子宮腔和口腔上皮細(xì)胞表面，有致病力及傳染性。
4.培養(yǎng)與生化特性 在含有動物蛋白質(zhì)如血液、血清、蛋黃、腹水等的培養(yǎng)基上生長良好。培養(yǎng)的適宜溫度為35～36℃，適宜pH為7.5，需要在5%二氧化碳的環(huán)境中培養(yǎng)。
在人體尿道中可使葡萄糖發(fā)酵，但不能使果糖發(fā)酵，因此，可利用這一特性作葡萄糖發(fā)酵試驗(yàn)，以與腦膜炎雙球菌鑒別。淋球菌不產(chǎn)生靛基質(zhì)及硫化氫，在生長過程中可產(chǎn)生氧化酶，這在早期鑒定有一定意義。
5.營養(yǎng)分型 根據(jù)淋球菌培養(yǎng)時所需要的氨基酸和核酸營養(yǎng)基礎(chǔ)，可將淋球菌分為35個營養(yǎng)型，其中Arg、Hyx、Ura型淋球菌可引起無癥狀淋病及播散性淋病，對血清具有抗力，但對青霉素及其他一些藥物則敏感。
6.抵抗力 淋球菌較為嬌嫩，最怕干燥，適宜在潮濕、溫度為35～36℃、含2.5%～5.0%二氧化碳的條件下生長，其生長的最適pH為7.0～7.5。淋球菌對外界理化因素的抵抗力相當(dāng)差，在完全干燥的環(huán)境中1～2h即死亡，但若附著于衣褲和被褥中，則能生存18～24h，在厚層膿液或濕潤的物體上可存活數(shù)天。在50℃僅能存活5min。淋球菌對常用的黏膜殺菌劑抵抗力很弱。它對可溶性銀鹽尤其敏感，1∶4000硝酸銀溶液可使其在7min內(nèi)死亡，使膿液中的淋球菌2min內(nèi)死亡。1%苯酚(石炭酸)溶液能在3min內(nèi)將其殺滅。除耐藥菌株外，淋球菌對抗生素敏感，但抗生素的最小抑菌濃度逐漸有所提高。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.發(fā)病機(jī)制
(1)對上皮的親和力：淋球菌對柱狀上皮和移行上皮有特別的親和力。男女性尿道，女性宮頸覆蓋柱狀上皮和移行上皮，故易受淋球菌侵襲，而男性舟狀窩和女性陰道為復(fù)層扁平上皮覆蓋，對其抵抗力較強(qiáng)，一般不受侵犯，或炎癥很輕，故成年婦女淋菌性陰道炎少見。幼女由于陰道黏膜為柱狀上皮，因此易于受染。皮膚不易被淋球菌感染，罕見有原發(fā)性淋球菌皮膚感染。人類對淋球菌無先天免疫性，痊愈后可發(fā)生再感染。
(2)黏附：淋球菌菌毛上的特異性受體可與黏膜細(xì)胞相應(yīng)部位結(jié)合;其外膜蛋白Ⅱ可介導(dǎo)黏附過程;它還可釋放IgAl分解酶，抗拒細(xì)胞的排斥作用。這樣，淋球菌與上皮細(xì)胞迅速黏和。微環(huán)境中的酸堿度、離子橋、疏水結(jié)構(gòu)和性激素等也可促進(jìn)黏附過程。
(3)侵入與感染：淋球菌吸附于上皮細(xì)胞的微絨毛，其外膜蛋白I轉(zhuǎn)移至細(xì)胞膜內(nèi)，然后淋球菌被細(xì)胞吞噬而進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。淋球菌菌毛可吸附于精子上，可迅速上行到宮頸管。宮頸管的黏液可暫時阻止淋球菌至宮腔，而在宮頸的柱狀上皮細(xì)胞內(nèi)繁殖致病。淋球菌一旦侵入細(xì)胞，就開始增殖，并損傷上皮細(xì)胞。細(xì)胞溶解后釋放淋球菌至黏膜下間隙，引起黏膜下層的感染。
(4)病變形成：淋球菌侵人黏膜下層后繼續(xù)增殖，約在36h內(nèi)繁殖一代。通過其內(nèi)毒素脂多糖、補(bǔ)體和IgM等協(xié)同作用，形成炎癥反應(yīng)，使黏膜紅腫。同時，由于白細(xì)胞的聚集和死亡，上皮細(xì)胞的壞死與脫落，出現(xiàn)了膿液。腺體和隱窩開口處病變最為嚴(yán)重。
(5)蔓延播散：淋球菌感染后造成的炎癥可沿泌尿、生殖道蔓延播散，在男性可擴(kuò)展至前列腺、精囊腺、輸精管和附睪，在女性可蔓延到子宮、輸卵管和盆腔。嚴(yán)重時淋球菌可進(jìn)入血液向全身各個組織器官播散，導(dǎo)致播散性感染。
2.耐藥機(jī)制
(1)耐藥菌株的類型：到目前為止，發(fā)現(xiàn)了4種耐藥性淋球菌菌株。
①PPNG菌株：為由細(xì)菌的質(zhì)粒介導(dǎo)的耐青霉素菌株。近年來，已分離出不同質(zhì)粒型的PPNG菌株。
②CMRNG菌株：是由細(xì)菌染色體介導(dǎo)的耐藥菌株。其耐藥譜廣泛，包括青霉素、四環(huán)素、頭孢菌素、鏈霉素和大觀霉素等。
③TRNG菌株：為由細(xì)菌質(zhì)粒介導(dǎo)的耐四環(huán)素菌株。
④耐氟喹諾酮菌株：是由細(xì)菌染色體介導(dǎo)的耐藥菌株，耐藥譜包括環(huán)丙沙星、氟哌酸和氧氟沙星(氟嗪酸)等。
(2)耐藥菌株產(chǎn)生的原因：
①PPNG菌株：該菌株具有一種染色體外遺傳物質(zhì)，稱質(zhì)粒，系由嗜血菌屬獲得的控制酶所產(chǎn)生，并可遺傳給后代。質(zhì)粒使胞質(zhì)中攜帶耐藥性的基因R因子突變，從而帶有產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶的密碼。此酶可裂解青霉素的β-內(nèi)酰胺環(huán)，使其失去抗菌作用。
②CMRNG菌株：淋球菌染色體中的許多遺傳位點(diǎn)都可發(fā)生基因突變，從而改變了藥物作用位點(diǎn)，導(dǎo)致耐藥性的產(chǎn)生。
③TRNG菌株：其耐藥原因的具體細(xì)節(jié)尚不清楚。
④耐氟喹諾酮菌株：涉及淋球菌染色體中數(shù)個遺傳位點(diǎn)的基因突變，不同位點(diǎn)的聯(lián)合突變決定耐藥的程度和方式。已報道有3種耐藥機(jī)制：gyrA基因編碼的DNA旋轉(zhuǎn)酶A亞單位發(fā)生突變;parC基因編碼的DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ發(fā)生突變;細(xì)胞內(nèi)藥物累積量減少。
(3)促使淋球菌耐藥的因素：
①抗生素劑量不足：使淋球菌長期處于亞治療劑量的作用下，日久便產(chǎn)生對青霉素類的耐藥性。
②濫用抗生素進(jìn)行預(yù)防：已證明，隨意使用青霉素作化學(xué)預(yù)防很容易促進(jìn)青霉素耐藥菌株的產(chǎn)生。
③抗生素多劑量治療：抗生素多劑量治療更易在體內(nèi)選擇出氟喹諾酮類耐藥性增高的淋球菌菌株。
分型：當(dāng)前，可將淋病分為以下若干型別。
①單純型淋?。篈.男性淋病：a.急性淋菌性尿道炎。b.慢性淋菌性尿道炎。B.女性淋?。篴.急性淋菌性尿道炎和宮頸炎。b.慢性淋菌性尿道炎和宮頸炎。c.妊娠期淋病。d.幼女淋菌性外陰陰道炎。
②有合并癥型淋病：A.男性淋病的合并癥：a.淋菌性前列腺炎和精囊腺炎。b.淋菌性附睪炎與尿道球腺炎。c.淋菌性包皮龜頭炎。d.腺性尿道炎、潴留囊腫、淋巴管炎、淋巴結(jié)炎及包皮腺膿腫。B.女性淋病及其合并癥：a.淋菌性前庭大腺炎。b.淋菌性尿道旁腺炎。c.淋菌性肛周炎。d.淋菌性盆腔炎性疾病。
③泌尿生殖器外型淋?。篈.淋菌性眼炎。B.淋菌性咽炎。C.淋菌性直腸炎。D.淋菌性肝周炎。
④播散型淋病：A.淋菌性皮炎。B.淋菌性關(guān)節(jié)炎、滑膜炎和腱鞘炎。C.淋菌性心內(nèi)膜炎、腦膜炎和敗血癥。
⑤淋病后綜合征。