尿瘺

(一)發(fā)病原因
1.分娩損傷
(1)壓迫壞死：由于頭盆不稱、胎位或胎兒異常形成滯產(chǎn)，尤其是第二產(chǎn)程延長(zhǎng)使胎先露(特別是頭先露)長(zhǎng)時(shí)間停留在真骨盆的某一部位不能順利下降，致使膀胱、尿道和陰道壁等軟組織長(zhǎng)時(shí)間被擠壓在胎先露和母體恥骨聯(lián)合之間，因缺血、壞死而形成尿瘺。組織壓迫可發(fā)生在骨盆的不同平面使組織發(fā)生缺血壞死，即“干性壞死”，產(chǎn)后7～10天組織脫落形成瘺孔。若在骨盆入口平面，常累及子宮頸、膀胱三角區(qū)以上部位、或輸尿管，導(dǎo)致膀胱宮頸瘺、膀胱陰道瘺或輸尿管陰道瘺;擠壓在中骨盆平面時(shí)，多累及膀胱三角區(qū)及膀胱頸部，導(dǎo)致低位膀胱陰道瘺或膀胱尿道陰道瘺;擠壓發(fā)生在骨盆底部達(dá)骨盆出口平面時(shí)，多累及尿道，導(dǎo)致尿道陰道瘺。
(2)產(chǎn)道撕裂：在頭盆不稱，胎位異常(特別是橫位)時(shí)，不合理使用縮宮素(催產(chǎn)素)及前列腺素引產(chǎn)等可使宮頸、陰道壁撕裂，甚至子宮破裂，累及泌尿系統(tǒng)形成尿瘺。尿瘺修補(bǔ)術(shù)后再次陰道分娩，原瘺口瘢痕可因承壓過(guò)大而裂開(kāi)，以致尿瘺復(fù)發(fā)。
(3)產(chǎn)科手術(shù)損傷：處理難產(chǎn)時(shí)術(shù)者不遵守操作規(guī)程，如術(shù)前不導(dǎo)尿，粗暴的臀牽引和內(nèi)倒轉(zhuǎn)，施行產(chǎn)鉗和胎頭吸引器時(shí)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)誤夾或誤吸陰道宮頸組織，穿顱毀胎器械放入產(chǎn)道時(shí)未用手指保護(hù)，均可造成軟組織損傷，剝離胎盤時(shí)手指摳破子宮及膀胱均可造成尿瘺。近年來(lái)剖宮產(chǎn)率異常高，如不加強(qiáng)預(yù)防措施，此種損傷造成的尿瘺亦會(huì)相應(yīng)地增加。由于膀胱與子宮下段粘連，或者下推膀胱不充分，在娩出胎兒時(shí)子宮切口撕裂累及膀胱而又未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)予以修補(bǔ)，或縫合子宮切口時(shí)誤縫膀胱或輸尿管，均可導(dǎo)致尿瘺。
2.婦科手術(shù)損傷 女性生殖系統(tǒng)與輸尿管下段、膀胱及尿道關(guān)系十分密切，若手術(shù)者對(duì)局部解剖不夠熟悉，操作不仔細(xì)，或者解剖位置變異、粘連、畸形均可誤傷輸尿管、膀胱與尿道。
(1)子宮頸癌根除術(shù)：此術(shù)手術(shù)范圍廣，涉及膀胱、輸尿管部位較多，易造成輸尿管陰道瘺。此種瘺孔一般在術(shù)后14～20天出現(xiàn)。損傷易發(fā)生在以下幾種情況。
①游離輸尿管時(shí)，損傷了輸尿管的鞘膜，引起輸尿管的缺血、壞死而成瘺管。
②手術(shù)剝離時(shí)損傷輸尿管的神經(jīng)，使輸尿管蠕動(dòng)無(wú)力，管腔擴(kuò)張，內(nèi)壓增大，導(dǎo)致缺血而造成尿瘺。
③切斷子宮動(dòng)脈并將其與輸尿管分出時(shí)，常因損傷靜脈叢而導(dǎo)致出血，此時(shí)如忙于止血易誤夾輸尿管。
④子宮頸癌放射治療后施行根治術(shù)，常因組織纖維化造成缺血及增加手術(shù)困難，而引起缺血性或損傷性輸尿管陰道瘺。
⑤輸尿管游離過(guò)長(zhǎng)，因無(wú)支持組織向盆腔塌陷而迂曲，尿液引流不暢誘發(fā)成瘺。
(2)盆腔子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)：子宮內(nèi)膜異位癥造成盆腔臟器粘連，可引起輸尿管與周圍組織關(guān)系不清，手術(shù)時(shí)如不先分離粘連恢復(fù)正常解剖關(guān)系，極易損傷輸尿管與膀胱。也有時(shí)由于術(shù)者對(duì)解剖關(guān)系不夠熟悉，雖然輸尿管已經(jīng)暴露但未識(shí)別，“明目張膽”切斷輸尿管。
(3)全子宮切除術(shù)：手術(shù)時(shí)由于膀胱宮頸之間炎性粘連較緊，下推膀胱時(shí)損傷，或膀胱分離不充分在切斷或縫扎時(shí)損傷，或出血時(shí)誤夾誤縫膀胱或輸尿管而損傷，或膀胱剝離面電刀損傷;闊韌帶及宮頸部位肌瘤使輸尿管與宮頸的距離更接近，因此，如不預(yù)先剝除肌瘤，就易損傷輸尿管，宮頸肌瘤時(shí)，膀胱也常被牽至高位，組織變薄，應(yīng)仔細(xì)辨清膀胱與宮頸之界限，小心分離，否則也易損傷膀胱。上述損傷如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并修補(bǔ)均可造成尿瘺。
(4)陰道手術(shù)：陰道成形術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除、張力性尿失禁矯治手術(shù)、陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)、陰道縱隔或橫隔切開(kāi)術(shù)以及陰道壁囊腫切除術(shù)等均有造成膀胱、尿道及輸尿管損傷的可能。陰道手術(shù)可能損傷膀胱、輸尿管的部位如下：
①切開(kāi)或剝離陰道前壁時(shí)損傷膀胱，子宮脫垂患者陰道壁的厚度因人而異，在剝離陰道前壁時(shí)，如不能適當(dāng)掌握陰道壁之厚度，有傷及膀胱之可能。
②分離膀胱宮頸間隙時(shí)，層次不對(duì)或鉗夾切斷膀胱宮頸韌帶(膀胱柱)時(shí)損傷膀胱。
③打開(kāi)膀胱子宮反折腹膜時(shí)，誤將膀胱當(dāng)成腹膜剪開(kāi)。
④膀胱膨出較大，輸尿管已彎曲于膀胱膨出的陰道壁兩側(cè)，當(dāng)分離切除陰道壁較寬時(shí)便接近輸尿管下段，此處?kù)o脈叢多易出血，如用較大的血管鉗深?yuàn)A或縫扎組織過(guò)多過(guò)深均可傷及輸尿管。
⑤陰式子宮切除時(shí)，血管鉗鉗夾子宮動(dòng)靜脈及主韌帶時(shí)，夾組織過(guò)多或距子宮較遠(yuǎn)均可傷及輸尿管。
(5)婦科內(nèi)鏡手術(shù)：腹腔鏡、宮腔鏡手術(shù)近年明顯增多，偶有手術(shù)后尿瘺的發(fā)生。腹腔鏡時(shí)主要與分離膀胱子宮反折腹膜、處理子宮血管誤傷有關(guān)，宮腔鏡時(shí)主要與忽略性膀胱穿孔有關(guān)。
3.疾病損傷 由于疾病損傷而引起的尿瘺較常見(jiàn)者有下列幾種：
(1)膀胱結(jié)石，由于結(jié)石壓迫膀胱組織，致組織缺血壞死脫落而形成瘺管。
(2)膀胱結(jié)核所致的尿瘺多見(jiàn)于幼女，病變往往最先發(fā)生在輸尿管口周圍，逐漸蔓延至膀胱三角區(qū)，然后延及整個(gè)膀胱，膀胱黏膜水腫、充血，以后形成結(jié)核結(jié)節(jié)，干酪樣變化及潰瘍，最后病變侵入肌層造成瘺孔。
(3)泌尿生殖器的晚期癌癥，由于癌組織的浸潤(rùn)和破壞陰道壁造成瘺管。
4.局部治療損傷
(1)子宮脫垂注藥損傷：應(yīng)用注射藥物治療子宮脫垂如無(wú)水酒精、明礬等注入子宮旁韌帶，使組織發(fā)生瘢痕攣縮，將脫垂之子宮上提，由于注射部位錯(cuò)誤，誤將藥物注入陰道前壁及膀胱，以致造成組織壞死、脫落而形成尿瘺。
(2)子宮托嵌頓：子宮脫垂患者用的子宮托，留置陰道內(nèi)時(shí)間過(guò)久，形成嵌頓，致使組織受壓、缺血、壞死而形成尿瘺。
(3)放射治療引起的損傷：主要為子宮頸癌及陰道癌放射治療后所引起的損傷，多因放射劑量過(guò)大，容器置入的位置不當(dāng)或固定不佳而引起。
5.先天畸形 臨床上少見(jiàn)，主要有輸尿管口異位和先天性尿道下裂兩種。前者為一側(cè)輸尿管開(kāi)口于陰道側(cè)穹隆或前庭等部位，患兒出生后既有漏尿，亦能自行解出部分尿液。后者為尿道開(kāi)口于陰道口或陰道內(nèi)，輕者多無(wú)明顯癥狀，重者尿道后壁缺如，膀胱直接開(kāi)口于陰道，以致排尿完全不能控制。有些尿道開(kāi)口在尿道下1/3的尿道下裂患者，產(chǎn)前能控制小便，但產(chǎn)后由于盆底肌肉松弛和陰道前壁膨出而出現(xiàn)漏尿，臨床上可因此而誤診為產(chǎn)傷性尿瘺。
(二)發(fā)病機(jī)制
尿瘺分類是人為的，損傷是自然的、無(wú)規(guī)律的，尤其產(chǎn)傷造成的壓迫壞死性或以往藥物腐蝕陰道致嚴(yán)重陰道前壁壞死脫落者，不僅形成復(fù)雜、巨大瘺孔，還可致尿道完全缺損、陰道瘢痕粘連、狹窄或膀胱攣縮，甚至輸尿管直接與陰道相通。
1.分類 國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)尿瘺的分類法頗多，有按病因分類，也有按瘺孔的解剖部位分，還有按漏尿時(shí)間的長(zhǎng)短分為急性尿瘺(8周以下)和慢性尿瘺(4個(gè)月以上)。多數(shù)人主張按瘺孔的部位和性質(zhì)分類較為合理?？梢砸荒苛巳坏亓私獐浛浊闆r，有利制定治療方案及估計(jì)預(yù)后。
(1)按解剖部位分類：
①尿道陰道瘺：系指尿道有瘺管通向陰道，但下列幾種損傷形式，統(tǒng)計(jì)時(shí)也可包括在尿道陰道瘺內(nèi)：
A.尿道完全缺損。
B.尿道縱裂傷。
C.尿道橫斷。
②膀胱陰道瘺：系指膀胱各部位有瘺管與陰道相通。
③膀胱尿道陰道瘺：系指膀胱頸與尿道連接處的瘺管，瘺孔累及膀胱和尿道，殘存尿道短于3cm。
④膀胱宮頸陰道瘺：系指瘺管累及子宮頸，同時(shí)又損傷了陰道，瘺孔上緣位置較高，宮頸前唇常呈嚴(yán)重撕裂或缺損。累及宮頸的尿瘺，尚有膀胱尿道宮頸陰道瘺(常為巨大瘺孔)及比較少見(jiàn)的膀胱子宮瘺和膀胱宮頸瘺。
⑤輸尿管陰道瘺：瘺管溝通輸尿管及陰道。
⑥尿瘺合并直腸陰道瘺時(shí)，可稱為尿糞聯(lián)合瘺或混合瘺。
A.合并陰道閉鎖或嚴(yán)重狹窄時(shí)，解剖部位難以確定者，可稱為尿瘺未分類。同時(shí)有尿道，膀胱及輸尿管多處瘺管，而各瘺孔之間未連成一片者，在統(tǒng)計(jì)分析時(shí)，可稱為多發(fā)性尿瘺。
B.瘺孔大?。盒’浛?lt;1cm，中瘺孔1cm以上，大瘺孔3cm以上。
(2)按瘺孔性質(zhì)分類：臨床上常根據(jù)瘺管的解剖部位、大小、合并瘢痕程度與手術(shù)治療難易等情況分為簡(jiǎn)單尿瘺、復(fù)雜尿瘺及最復(fù)雜尿瘺三種：
①簡(jiǎn)單尿瘺：
A.膀胱陰道瘺，位置不高，瘺孔大小不到3cm。
B.尿道陰道瘺，瘺孔小于1cm。
C.膀胱宮頸陰道瘺，宮頸活動(dòng)，瘺孔較易暴露者。
D.陰道瘢痕較輕，容易暴露。
E.未曾修補(bǔ)過(guò)，無(wú)合并癥。
②復(fù)雜尿瘺：
A.膀胱陰道瘺，瘺孔大小超過(guò)3cm，或輸尿管口接近瘺孔緣不到0.5cm，或瘺孔雖未超過(guò)3cm，但緊貼恥骨弓后方或深入側(cè)穹隆不易暴露者。
B.尿道陰道瘺，瘺孔超過(guò)1cm，或?yàn)闄M斷，完全縱裂或部分缺損。
C.膀胱宮頸陰道瘺，宮頸深裂，位置固定。
D.尿糞聯(lián)合瘺(直腸瘺孔小或位置低瘢痕不重)，或?yàn)槎喟l(fā)性尿瘺。
E.有中度瘢痕。
F.曾經(jīng)修補(bǔ)失敗，或合并膀胱結(jié)石，會(huì)陰重度撕裂。
G.因癌癥、結(jié)核或放療損傷引起的尿瘺。
③最復(fù)雜尿瘺：
A.尿道完全缺損。
B.尿瘺合并陰道重度瘢痕狹窄或閉鎖。
C.尿糞聯(lián)合瘺，直腸瘺孔巨大，或位置高，瘢痕重不易暴露。