維生素D缺乏性佝僂病

1.維生素D缺乏? 維生素D缺乏是本病發(fā)開門見山的主要原因。Vit D的來源有兩個途徑，一是同源性，由日光中波長296～310μm的紫外線，照射皮膚基底層內貯存的7-脫氫膽固醇（7-dehydrocholesterol）轉化為膽骨化醇（cholec alciferol）即維生素D3（VitD3）。另一途徑外源性，即攝入地食物中含VitD，如肝類含15～50IU/kg①，牛奶3～40IU/L，蛋黃25IU/個。但這些食物中VitD含量很少，不敷機體所需。麥角固醇經紫外線照射后可形成維生D2（骨化醇，Calciferol）。VD2與VD3皆可人工合成對人的作用相同。
2.紫外線照射不足也是VitD缺乏的主要原因，尤其是北方。紫外線照射皮膚，可獲就可獲得足夠VitD3。我國幅員遼闊，南北自然條件不同，尤以陽光日照時間長短不同，南方歸照時間長，佝僂病發(fā)病率低，北方日照時間短，發(fā)病較高。但日光中紫外線易被塵埃、煙霧、衣服及普通玻璃所遮擋或吸收。目前我國工業(yè)發(fā)展快、城市建筑多，在某些地也帶來了空氣污染，高樓大廈檔光，蟄居生活等，均能影響日光紫外線的照射。
3、其它因素
⑴生長過速，所需VitD亦多。因此生長快的小兒容易發(fā)生佝僂病，早產兒體內鈣、磷儲備不足，生后又生長較快，如缺VitD，極易發(fā)生佝僂病。
⑵食物中鈣、磷含量不足或比例不適宜，亦可導致佝僂病的發(fā)生。如人乳中鈣、磷比例適宜，其比例為2：1，易于吸收；而牛奶含鈣、磷雖多，但磷過高，吸收較差，故牛奶喂養(yǎng)兒的佝僂病發(fā)病率比人乳喂養(yǎng)兒為高。
⑶過多的谷類食物含有大量植酸，可與小腸中的鈣、磷結合形成不溶性植素鈣，不易吸收。
⑷慢性呼吸道感染、胃腸道疾病和肝、胰、腎疾患均可影響VD及鈣、磷的代謝。
⑸酸、堿度不適宜，亦可影響腸對鈣、磷的吸收。一般以腸道pH較低時，鈣磷吸收較多。
鈣磷代謝與骨發(fā)育
VitD缺乏影響鈣、磷吸收，可引起鈣、磷代謝失常。鈣、磷代謝除VitD外，體內尚有其它因素參與，相互影響和聯系而發(fā)揮鈣、磷代謝的正負反饋作用，以維持正常鈣、磷代謝和骨發(fā)育。其中有甲狀旁腺素、降鈣素、軟骨細胞、成骨細胞和基質小胞的參與。另外生長激素、雄性和雌性激素、甲狀腺素、糖皮質激素等對鈣、磷代謝也有影響。茲對有關因素簡述如下。
1、維生素D對鈣、磷代謝的作用
無論經皮膚或經消化道吸收的VitD，均貯存于血漿、肝、脂肪和肌肉內。VitD被吸收后并無活性，它需在體內經過二次羥化作用后，才能發(fā)揮激素樣生物效應。
首先VitD被運至肝內，經肝細胞內質網和微粒體的25-羥化酶系統(tǒng)的作用，使VitD3變?yōu)?5-羥化酶系統(tǒng)的作用，使VitD3變?yōu)?5-羥基膽骨化醇（25-（OH）D3）。后者具有對25-羥化酶活性起負反饋的抑制作用，以調節(jié)25-（OH）D3在血內的濃度。25-（OH）D3被運到腎臟，在近球小管上皮細胞的線粒體中經25-（OH）D3-1-羥化酶系統(tǒng)（1-羥化酶）的作用，生成1，25-羥基膽骨化醇（1，25-（OH）D3）。后者對1-羥化酶的活性料有負反饋抑制作用，1，25-（OH）D3活性很強，對鈣、磷代謝的作用高于25（OH）D3200倍，對骨鹽的形成作用高100倍。
活性VitD受著血鈣、磷濃度的影響，低鈣、磷能刺激1-羥化酶活性增強，從而使1，25-（OH）D3形成加速；反之高血鈣、磷則能抑制1-羥化酶的活性。高血鈣、磷還可以促進25-（OH）D3轉變?yōu)?4-25-（OH）D3，后者失去VitD活性或作用極微。
1，25-（OH）D3的作用：
①它能促進小腸粘膜對鈣、磷的吸收。1，25-（OH）D3可與小腸粘膜內1，25-（OH）D3的靶細胞的特異受體相結合，進而形成VD結合蛋白鈣，由上皮的粘膜側運到漿膜介，經毛細管吸收到血內。
②1，25-（OH）D3可促進腎小球近球小管對鈣、磷的回吸收，以提高血鈣、磷的濃度。
③1，25-（OH）D3能促進未分化的間葉細胞分化成破骨細胞，促進骨吸收，使舊骨質中的骨鹽溶解，提高了血鈣、磷濃度。
④1，25-（OH）D3又能直接刺激成骨細胞，促進鈣鹽沉著。
由此可以看出，肝、腎功能障礙時，將影響VD羥化過程，這也是肝性、腎性佝僂病發(fā)生的病因。
2、甲狀旁腺素（parathyroid hormone,PTH）的作用
①PTH的分泌取決于血鈣濃度，當血鈣低于正常時，PTH增加，高血鈣時則換PTH分泌。高血鈣能換靶器官腺苷酸環(huán)化酶，使環(huán)-磷酸腺苷（c-AMP）的形成下降。低血鈣時恰恰相反，能使c-AMP增高。PTH作用于靶細胞的腺苷酸化酶系統(tǒng)，使細胞內的c-AMP升高，可促使線粒體內鈣離子移向胞漿內。胞漿離子鈣濃度增加，激活了細胞膜的鈣泵，使鈣離子向細胞外轉移，提高血鈣濃度。
②PTH對骨的作用：當PTH增高時，刺激未分化的間葉細胞分化為破骨細胞的能力加強，從而增加骨吸收，使血鈣、磷濃度上升。PTH抑制成骨作用，與1，25-（OH）D3起著拮抗作用。
③PTH對腎的作用：PTH作用于腎小管，促進鈣的回吸收，并通過漿膜面的鈣泵使鈣離子進入血液。PTH抑制腎小管對磷的回吸收，促進尿磷增加，與1，25-（OH）D3起拮抗作用。PTH的另一個作用是使25-（OH）D3變?yōu)?，25-（OH）D3速度回憶。
④PTH對腸鈣促進吸收作用，其原因是125-（OH）D3濃度增加的結果，但也有人認為PTH對腸鈣的吸收也有直接作用。
3、降鈣素（cacitonin,CT）　來源于甲狀旁腺及甲狀腺濾泡普遍細胞（“C”細胞）。降鈣素受血鈣濃度的影響；血中CT的正常值為72±7ng/L以下。血鈣上升時可促進CT上升，反之下降。
①CT對骨的作用：它能控制破骨細胞的形成，抑制骨吸收，阻止骨鹽溶解及骨基質分解。CT能促進破肌細胞轉化為成骨細胞，加強沉鈣作用。幼年動物的降鈣素生物效應活躍。
②CT對蛑的作用：抑制腎近球小管對鈣磷的回吸收，使尿鈣、尿磷排泄增加。
③CT對腸的作用：抑制消化道對鈣的吸收，CT對腸管的鈉、鉀、磷的吸收也有抑制作用。
VitD、PTH、CT對腸、骨、腎的鈣、磷代謝有協(xié)同作用和拮抗作用。而它們之間有明顯的相互反饋作用，從而維持了機體內鈣、磷的正常代謝和骨的正常發(fā)育。
4、骨的正常發(fā)育　骨的正常發(fā)育有兩種形式，一為軟骨成骨，一為膜性成骨。前者主要在長骨端進行，使骨變長；后者在骨皮質和扁平骨進行，使骨變粗或加厚增寬。
發(fā)育年齡的骨骺軟骨，是從骨端的化骨核增殖分化軟骨細胞走向骨體。軟骨細胞發(fā)育起自化骨核到干骺端的骨骺軟骨，其分化可分為：
①生發(fā)細胞層，為小而少的未分的扁平細胞，
②增生軟骨細胞層，是由生發(fā)細胞進行分裂而成，細胞呈扁平形，緊密排列成柱狀，柱間軟骨基質增多。
③成骨軟骨細胞層，其細胞體積漸增大，呈方形排列。
④肥大軟骨細胞層，其細胞體積更為肥大、成熟，排列整齊呈柱狀。干骺端血管所輸入的鈣、磷等，開始沉積于③、④層肥大的軟骨細胞基質中，進而使軟骨細胞退化。
⑤退化層，是細胞退化的最后階段。細胞壞死、溶解，是細胞退化的最后階段。細胞壞死、管排列整齊、致密，此亦即X線片上所見到的臨時鈣經帶。鈣化管內可見毛細血管樣，血管周圍有排列整齊的成骨的細胞。
⑥成骨區(qū)即新生的骨松質區(qū)。成骨細胞緊貼在鈣化管壁，分泌骨基質，繼之沉鈣，成骨細胞亦被包埋其中，形成初期骨小梁，進而改建為成熟的骨小梁和縱行排列構成干骺端骨松質。
有人認為在骨組織中存在一種基質小泡（matrix vesicles），此基質小泡來源于軟骨細胞和成骨細胞。因其存感動基質中故名之曰基質水泡?；|小泡有膜，小泡直徑約30～300nm，泡內含有豐富的堿性磷酸酶、ATP酶和焦性磷酸酶（有人認為這些酶是同一體）。在肥大軟骨細胞層中，基質小泡的生物膜上磷酸酶的作用下，小胞內焦磷酸鹽骨鹽結晶的作用，而焦磷酸酶能分解焦磷酸鹽，進一步被小泡內豐富的堿性磷酸再分解了其它磷酸酯使成為無機磷。這樣就使局部鈣、磷濃度升高，并在基質小泡內形成骨鹽結晶。此結晶突出基質小泡膜，向外延伸，沉淀骨鹽。再進一步形成磷灰石（apatite），即形成干骺端軟骨細胞的肥大細胞層和成骨細胞所合成的骨基質鈣化部分—臨時鈣化帶。
小兒生長時間骨發(fā)育，即是軟骨細胞不斷增長，臨時鈣化帶不斷地前移，骨松質不斷地改建，使長骨不斷增長。
以骨質軟化（正常小兒骨骼內2/3為無機物，1/3為有機物，佝僂病兒骨骼內二者比例恰相反）、鈣化不全的骨樣組織增殖代替正常的臨時鈣化線，使骨的長度發(fā)育受到顯著障礙為主要變化，形成侏儒狀態(tài)。