急性腎功能衰竭

(一)發(fā)病原因
傳統(tǒng)的病因分類將急腎衰分為腎前性、腎實質(zhì)性和腎后性三大類：
1.腎前性急性腎功能衰竭 腎前性急性腎功能衰竭也被稱作腎前性氮質(zhì)血癥。發(fā)生率占急性腎功能衰竭的55%～50%。產(chǎn)生腎前性急性腎功能衰竭的根本原因是由于各種因素引起的有效循環(huán)血量減少，造成腎臟灌注壓下降，使腎小球不能保持足夠的濾過率，而腎實質(zhì)的組織完整性卻沒有損害。
引起腎前性急性腎功能衰竭的常見原因見表1。其中最常見的可能就是脫水、出血、各種休克和心力衰竭等。由于脫水或失血引起的腎前性氮質(zhì)血癥可以通過簡單的擴容來治療，而往往在應(yīng)激狀態(tài)下，當細胞外液容量大量膨脹，如在肝衰竭、腎病綜合征和心衰時，可能因為動脈充盈不足而引發(fā)腎前性氮質(zhì)血癥。與心衰有關(guān)的腎前性急性腎功能衰竭則需要注意利尿藥的用量、心臟負荷的降低以及血管收縮藥物的注射，從而改善腎臟灌注壓。當和肝衰竭相關(guān)的腎前性急性腎功能衰竭發(fā)生時則特別難治，如過于積極使用利尿藥，則非常容易產(chǎn)生急性腎小管壞死(ATN)或肝腎綜合征(HRS)。肝腎綜合征是腎前性氮質(zhì)血癥中特別嚴重的情況，此時腎臟血管的收縮及通過擴容引起心臟充盈都無法逆轉(zhuǎn)，但是這種血管收縮可通過將肝腎綜合征患者的腎臟移植到一個肝功能良好的患者身上而得以逆轉(zhuǎn)，肝腎綜合征也可以通過肝移植而得到逆轉(zhuǎn)，所以，其復雜程度可想而知。
2.腎性急性腎功能衰竭 腎性急性腎功能衰竭是由腎實質(zhì)病變所致，包括腎小球、腎小管間質(zhì)及腎血管性病變，發(fā)生率占急性腎功能衰竭的35%～40%。其中最主要的原因見表2。
根據(jù)病因和病理變化不同，引起腎性急性腎功能衰竭的原因可分為腎中毒型和腎缺血型兩類：
(1)腎中毒型：常見原因有重金屬、X線造影劑、抗生素、磺胺類藥、滅蟲藥、生物毒等。
(2)腎缺血型：常見的原因為：①血循環(huán)量因創(chuàng)傷、大出血、大手術(shù)、燒傷、感染性休克、過敏性休克而減少;②腎血管、腎組織病變，如腎小球腎炎、急性間質(zhì)性腎炎、流行性出血熱、妊娠毒血癥、腎動脈栓塞等;③血管收縮物質(zhì)如燒傷、擠壓傷的血紅蛋白、肌紅蛋白等可直接使血管收縮。
(3)在臨床上還可將腎性急性腎功能衰竭的這些原因分為繼發(fā)于全身性疾病、原發(fā)性腎小球腎病和原發(fā)性腎小管間質(zhì)性腎病三類：
①繼發(fā)于全身性疾?。罕M管多種全身性疾病都會有腎臟表現(xiàn)，但是其中相對很少的一部分會引起急性腎功能衰竭。比較多見的是，急性腎功能衰竭能夠繼發(fā)于全身性脈管炎，特別是在結(jié)節(jié)性多動脈炎、原發(fā)性冷球蛋白血癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和多發(fā)性骨髓瘤的病人中。糖尿病本身并不是急性腎功能衰竭的典型病因，但它卻是其他原因引起急性腎功能衰竭的一個強有力的易感因素，包括造影劑所引起的急性腎功能衰竭。急性腎功能衰竭可能同時伴有溶血性尿毒癥或血栓性血小板減少性紫癜。這里特別要提出的是，在妊娠病人中急性腎功能衰竭的腎臟恢復預后比較差，這可能是因為它會引起腎皮質(zhì)壞死的緣故。
②原發(fā)性腎小球腎病：雖然其他形式的原發(fā)性腎小球疾病如膜性腎小球疾病或膜增生性腎小球腎炎都可能會出現(xiàn)加速性病程，但是急性腎功能衰竭最常見的原發(fā)性腎小球疾病是由抗腎小球基底膜(anti-GMB)抗體所引起的，它可不伴或伴有肺出血(Goodpasture綜合征)。
③原發(fā)性腎小管間質(zhì)性腎?。涸谒幸鸺毙阅I功能衰竭的腎小管間質(zhì)性疾病中，最重要的是急性腎小管壞死。急性腎小管壞死可能由多種損害引起。往往有多種潛在的病因。
A.擠壓傷：最初認為急性腎小管壞死是繼發(fā)于擠壓傷，這種損傷一般先有10～14天的少尿期，接下來是10～14天的多尿恢復期?，F(xiàn)在明確非少尿型急性腎小管壞死的概率大約和少尿型急性腎小管壞死是一樣的，而且兩種急性腎小管壞死都可能有多種不同病程。但是少尿型急性腎小管壞死的死亡率為60%～80%，而非少尿型急性腎小管壞死的死亡率為20%。
B.腎缺血：腎缺血是急性腎小管壞死最常見的一個易感原因。急性腎小管壞死實際上可以是任何一種引起腎前性氮質(zhì)血癥的因素所導致的結(jié)果，而其中如充血性心衰很少直接引起急性腎小管壞死。導致急性腎小管壞死的腎缺血多數(shù)和長時間的低血壓或手術(shù)阻斷腎血流有關(guān)。有些藥物如非甾體類抗炎藥(NSAIA)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACEI)或環(huán)孢素可能會通過血流動力學方面的影響而引起急性腎功能衰竭，特別在腎灌注壓降低的情況下。在大多數(shù)情況下，這些藥物僅僅引起腎前性氮質(zhì)血癥，但在有些情況下，它們可能會引起明顯的急性腎小管壞死。
C.應(yīng)用腎毒性抗生素：在有腎毒性的抗生素中，氨基糖苷類是引起急性腎小管壞死的常見及重要原因。氨基糖苷類所引起的典型急性腎小管壞死是非少尿型的，通常在用藥5～7天后出現(xiàn)，最多見于那些已經(jīng)潛在慢性腎功能不全，且近期加用氨基糖苷類抗生素的患者，或者有其他腎損害特別是腎缺血的患者加用氨基糖苷類抗生素時。
D.造影劑：由造影劑引起的急性腎小管壞死也不少見，較傾向于影響到那些有慢性腎功能不全，特別是由糖尿病或多發(fā)性骨髓瘤所引起的患者，但和氨基糖苷類的腎毒性相反，它的性質(zhì)通常是少尿型的。雖然是少尿型的，但造影劑所引起的腎病病程卻往往是一個短期和良性的過程。這種腎毒性在大多數(shù)病例中是可逆的，而導致必須透析治療的嚴重腎功能衰竭則很罕見。低滲透壓的造影劑(LOM)比高滲透壓的造影劑更為安全。因此，在晚期腎功能不全特別是伴有糖尿病的患者身上使用LOM可能相對比較合適。在這些患者中，腎小球濾過率再有少量的減少就很可能產(chǎn)生問題。目前還沒有確定在何種血清肌酐水平的情況下才應(yīng)該使用LOM。
E.其他藥物：其他可能引起急性腎小管壞死的藥物包括順鉑、兩性霉素和阿昔洛韋。藥物中毒，尤其是乙烯乙二醇或?qū)σ阴０被泳锌赡芤l(fā)急性腎小管壞死。
F.急性間質(zhì)性腎炎(AIN)：是一種相對較少見但又是非常重要的急性腎功能衰竭誘因。急性間質(zhì)性腎炎最早知道是由青霉素引起的，而實際上可以由許多種藥物引起，其中最重要的一些見表3。急性間質(zhì)性腎炎的典型癥狀包括發(fā)熱、嗜酸性粒細胞增多、皮疹以及嗜酸細胞尿。比較特別的是，非甾體類抗炎藥所引起的急性間質(zhì)性腎炎均有嚴重的蛋白尿，但卻沒有發(fā)熱、嗜酸細胞尿、嗜酸性粒細胞增多或皮疹。要在急性間質(zhì)性腎炎的患者尿中尋找到嗜酸性粒細胞可能比較困難。Nolan和他的同事證實在尿中尋找嗜酸性粒細胞，Hansel染色法要優(yōu)于典型的Wright染色法。這些研究者同時指出，其他原因引起的腎衰也可能在尿中出現(xiàn)嗜酸性粒細胞，特別是急性腎小球腎炎。雖然急性間質(zhì)性腎炎和急性腎小球腎炎均可能出現(xiàn)肉眼及鏡下血尿，但紅細胞管型的出現(xiàn)則強烈提示后者。
G.急性腎盂腎炎：急性腎盂腎炎通常不會引起急性腎功能衰竭。這是因為大多數(shù)的患者是單側(cè)發(fā)病，而另一側(cè)腎臟的功能正常。然而對于那些只有1個孤立腎或移植腎的患者來說，急性腎盂腎炎是急性腎功能衰竭的一個潛在誘因。因此，對于腎移植的病人來說，急性腎功能衰竭的主要原因包括環(huán)孢素的腎毒性、移植排斥和缺血性急性腎功能衰竭，但急性腎盂腎炎偶爾也會引起急性腎功能衰竭，而表現(xiàn)則和移植排斥十分相似。
3.腎后性急性腎功能衰竭 尿流的梗阻可能發(fā)生在從腎臟到尿道途中的任何部位，而且應(yīng)該是雙側(cè)性的尿流突然受阻，它包括腎盂、輸尿管、膀胱、尿道的梗阻，如雙側(cè)輸尿管結(jié)石、前列腺增生、膀胱功能失調(diào)等，最終必然導致腎小球濾過率的降低，其發(fā)生率在急性腎功能衰竭中約占5%。由于正常單個腎臟可滿足清除代謝廢物的功能，所以急性腎功能衰竭大都為雙側(cè)性梗阻所致。由前列腺(包括增生、腫瘤)所致的膀胱頸部梗阻是最常見原因。其他原因為神經(jīng)原性膀胱、下尿路梗阻(如血塊堵塞、結(jié)石及外部壓迫等)。常見原因見表4。當單腎或者其中一個腎臟先前已經(jīng)喪失功能的患者發(fā)生腎后性急性腎功能衰竭，則惡性腫瘤轉(zhuǎn)移壓迫或浸潤輸尿管或腎盂者約占60%;由輸尿管結(jié)石所致約占30%;輸尿管末端炎性狹窄約為10%。這里要強調(diào)的是，對所有急性腎功能衰竭的患者都應(yīng)該想到有梗阻的可能，特別是尿液常規(guī)檢查沒有異常發(fā)現(xiàn)的患者，因為，一旦梗阻解除，大部分病人可完全恢復。