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代謝性堿中毒

代謝性堿中毒

(一)發(fā)病原因
代謝性堿中毒的原發(fā)因素是由于細(xì)胞外液丟失大量的H 或吸收大量的堿,以致使HCO3-增多,從而使 [BHCO3]/[HHCO3]的分子變大引起pH值升高。
1.胃液損失 嘔吐、長(zhǎng)期胃吸引術(shù)、幽門梗阻、手術(shù)麻醉后,可損失大量胃液。
2.缺鉀。
3.細(xì)胞外液Cl-減少 如攝入減少,或因胃液丟失,或因使用呋塞米、噻嗪類利尿劑,經(jīng)腎臟丟失大量Cl-,或因先天性腸黏膜細(xì)胞吸收Cl-的功能缺陷等,都能使細(xì)胞外液Cl-減少。
4.碳酸氫鹽蓄積
(1)治療胃潰瘍病時(shí),長(zhǎng)期服用大量堿性藥,使胃酸減少或消失,遂使腸液中的碳酸氫鹽未被中和就吸收到血液中,血液中的HCO3-大量增加,因而發(fā)生堿中毒。
(2)攝入有機(jī)酸鹽過多??诜蜃⑸淙樗猁}、枸櫞酸鹽(大量輸血)、醋酸鹽過多時(shí),它們?cè)诟蝺?nèi)轉(zhuǎn)化成CO2及H2O,并且形成碳酸氫鹽,使血液中的HCO3-含量大為增加,促成堿中毒。
(3)心肺復(fù)蘇時(shí)大量地使用碳酸氫鈉,待復(fù)蘇后,乳酸鹽被代謝,又可復(fù)原被消耗的HCO3-,結(jié)果使血液中的HCO3-甚至高達(dá)60~70mmol/L,pH值達(dá)7.90。此外,在腎功能衰竭時(shí),使用碳酸氫鈉過多,也能發(fā)生代謝性堿中毒。
(二)發(fā)病機(jī)制
正常人胃黏膜壁細(xì)胞在碳酸酐酶的作用下制造碳酸,碳酸離解為H+與HCO3-,H+進(jìn)入胃液中與Cl-結(jié)合為鹽酸,而HCO3-則返回血循環(huán)中,故正常人飯后血中出現(xiàn)暫時(shí)的堿潮。腸黏膜上皮也能制造碳酸,離解后HCO3-進(jìn)入腸液,而H則返回血循環(huán)中與來自胃壁細(xì)胞的HCO3-中和以平息堿潮,使血液pH值回得正常。胃液中的鹽酸進(jìn)入腸內(nèi)與腸液內(nèi)的碳酸氫鹽中和,然后由腸黏膜回收到血液中,使體液得以維持酸堿的內(nèi)部穩(wěn)定。如損失大量胃液,則腸液中的HCO3-未被鹽酸中和就被吸收回到血液中,遂使血液中的HCO3-增加。此外,胃液中的Cl-大量丟失后,病人呈低氯血癥,因而在近端腎曲管中Na+的吸收,隨Cl-的減少,也相應(yīng)減少,髓襻的升支亦因Cl-減少,被動(dòng)回收的Na+也減少,遂迫使本來應(yīng)該在近端腎曲小管及髓襻回收的Na+,不得不移到遠(yuǎn)端腎曲小管以H+交換方式來回收,從而丟失大量H+,也增加了碳酸氫鈉的回收量。既然進(jìn)入血液中的HCO3-增加,就必然使[BHCO3]/[HHCO3]的比值增大,引起堿中毒。再加上胃液中的大量K+也隨胃液損失,缺鉀將使遠(yuǎn)端腎小管不得不以更多的H+換回碳酸氫鈉,就使堿中毒更為加重。
服用抑制碳酸酐酶利尿劑、呋塞米或使用大量腎上腺皮質(zhì)激素,或患醛固酮增多癥,往往經(jīng)腎臟丟失大量K+,或經(jīng)胃腸道、創(chuàng)面、第三間隙丟失大量K+時(shí),細(xì)胞外液的K 減少,細(xì)胞內(nèi)的K+遂向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移,而細(xì)胞外液的Na+與H+則進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)代替K ,它們是以2Na+H+←→3K+的方式轉(zhuǎn)移,每進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)1個(gè)H+,則在細(xì)胞外液中留下1個(gè)HCO3-,因而使[BHCO3]/[HHCO3]的分子變大,造成細(xì)胞外液堿中毒。
同時(shí),當(dāng)腎小管細(xì)胞缺鉀時(shí),腎小管不得不以H+交換Na+,致使H+發(fā)生額外損失。每丟失1個(gè)H+,就留在體內(nèi)1個(gè)HCO3-,因而更加重了堿中毒。
細(xì)胞外液Cl-減少后,近端腎曲小管及髓襻的升支吸收的Na+亦減少,致使遠(yuǎn)端腎曲小管及集合管不得不以大量的H+交換需要重吸收的Na+,一方面消耗了大量H+,另一方面又重吸收了大量的碳酸氫鈉,從而促成堿中毒。

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